我國(guó)分級(jí)診療制度推進(jìn)效果調(diào)查研究

仇治　肖永榮　趙澤宇　鄧文彬　紀(jì)核鑫

【摘 要】 根據(jù)國(guó)家有關(guān)推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)的基本安排和工作要求，充分結(jié)合上海市“一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+一家區(qū)級(jí)醫(yī)院+一家市級(jí)醫(yī)院”的分級(jí)診療模式，論述上海市構(gòu)建分級(jí)診療制度的總體考慮和工作進(jìn)展。其中，以上海市兩家三甲醫(yī)院、一家二甲醫(yī)院、三家社區(qū)醫(yī)院為主要調(diào)研地點(diǎn)，調(diào)查就診患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知程度，主要分析社區(qū)方面的分級(jí)診療制度所面臨的難題以及需要處理的實(shí)際性問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】 分級(jí)診療制度 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 轉(zhuǎn)診

一、我國(guó)分級(jí)診療制度背景和概況

（一）背景

近幾年來(lái)，關(guān)于醫(yī)療體制改革的呼聲越來(lái)越高，中央政府關(guān)于醫(yī)療體制改革的意見(jiàn)、政策層出不窮，今年黨的十八屆三中全會(huì)在《決定》中提出，“要完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。”

從一些發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，分級(jí)診療制度在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已越來(lái)越普遍，其對(duì)提高患者的治療效率和就診準(zhǔn)確度，都取得了較為顯著的效果。而在國(guó)內(nèi)，雖然很多地區(qū)已將分級(jí)診療制度列入其發(fā)展規(guī)劃中，但由于現(xiàn)階段人力財(cái)力物力等醫(yī)療資源的失配以及不夠完善的宏觀設(shè)計(jì)，使得我國(guó)的分級(jí)診療體系尚未取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，眾多地區(qū)仍存在一種“觀望心態(tài)”。上海作為一個(gè)特大型城市，推進(jìn)分級(jí)診療工作時(shí)，瞄準(zhǔn)國(guó)際醫(yī)療服務(wù)的普適規(guī)則和模式的同時(shí)，充分結(jié)合本市人口老齡化日益嚴(yán)重的大背景以及居民就醫(yī)結(jié)構(gòu)、就醫(yī)習(xí)慣的客觀情況，作出科學(xué)合理的制度安排，在推進(jìn)分級(jí)診療制度的地區(qū)中位于前列。

（二）上海市概況

2015年度，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共進(jìn)行了約8450萬(wàn)次就診的門(mén)診任務(wù)，超過(guò)1 / 3的全市急診科總數(shù)，接近市內(nèi)全部三級(jí)醫(yī)院的就診數(shù)量。目前，上海市已有19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)質(zhì)啟動(dòng)了“1+1+1”簽約，簽約的社區(qū)住戶已達(dá)到約4.78萬(wàn)人次。已簽約居民門(mén)診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診占77.57%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診占64.45%，以減輕大型醫(yī)院的壓力，達(dá)到一定的效果。

二、我國(guó)目前分級(jí)診療模式

（一）基層首診

基層首診制度是目前大多數(shù)先進(jìn)國(guó)家實(shí)行的“看門(mén)人”制度。國(guó)外的“看門(mén)人”制度規(guī)定，“看門(mén)人”必須先向享有政府提供的醫(yī)療保障的患者提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，并由“看門(mén)人”決定是否將患者轉(zhuǎn)診到更高一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一般由全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生來(lái)?yè)?dān)任這個(gè)關(guān)鍵的角色。

基層首診在分級(jí)診療體系的建立中起到基礎(chǔ)性的作用，可以規(guī)范醫(yī)療秩序，提高在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工，并指導(dǎo)合理配置和利用醫(yī)療資源。國(guó)外的實(shí)踐表明，所有設(shè)置“看門(mén)人”制度的國(guó)家，基本形成了明確的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)劃分、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級(jí)診療秩序良好，充分提高了診所、社區(qū)服務(wù)中心等初級(jí)衛(wèi)生保健場(chǎng)所的診療服務(wù)的使用率。

（二）雙向轉(zhuǎn)診

雙向轉(zhuǎn)診是指按照病人不同程度的病況及所需，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相轉(zhuǎn)診。下級(jí)診療機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)法做出正確診斷及治療上有一定難度的病人轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情已相對(duì)穩(wěn)定和進(jìn)行康復(fù)治療的患者轉(zhuǎn)至較低水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備和技術(shù)條件方面的局限性，對(duì)部分不能確診的患者和危重病患者轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。經(jīng)醫(yī)院明確診斷治療，病情已穩(wěn)定的患者進(jìn)入恢復(fù)期，他們將重新回到所在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。其目標(biāo)是為建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

（三）急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)

急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)是指制定和實(shí)施各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性慢性疾病的診斷和治療服務(wù)功能，提高治療-康復(fù)-長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)鏈的處理，提供科學(xué)、合理的治療，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。急性危重病患者可直接到二級(jí)以上醫(yī)院接受治療。上海市決定將以往以“病”為核心的診療管理向以“人”為核心的健康管理轉(zhuǎn)變，建立綜合、連續(xù)、全程的健康管理體系。

2015年.上海市將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建基層診所分級(jí)制度的基本路徑，居民可以自行選擇1個(gè)社區(qū)、1個(gè)區(qū)級(jí)和1個(gè)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，形成 “1+1+1” 簽約組合，建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生和居民的合同服務(wù)關(guān)系。根據(jù)健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復(fù)期人群的不同需求，有機(jī)整合基礎(chǔ)的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓家庭醫(yī)生成為社區(qū)住民健康的“看門(mén)人”、衛(wèi)生資源的 “看門(mén)人” 和醫(yī)療費(fèi)用的“看門(mén)人”，并在此基礎(chǔ)上，與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立資源共享協(xié)同機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

三、成果分析

（一）調(diào)研對(duì)象

本文數(shù)據(jù)及材料主要來(lái)自于本組成員預(yù)調(diào)研成果及暑期對(duì)上海市“1+1+1”分級(jí)診療系統(tǒng)中的社區(qū)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者和上海市閔行區(qū)區(qū)政府衛(wèi)計(jì)委的針對(duì)性訪談?wù){(diào)查，以及對(duì)各級(jí)醫(yī)院就診患者的分層抽樣調(diào)查。本文為了解上海市“1+1+1”醫(yī)療模式的構(gòu)成框架及具體推進(jìn)落實(shí)狀況，對(duì)各級(jí)醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、宣傳科等不同科室的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行采訪調(diào)查，其中三甲醫(yī)院二家（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院），二甲醫(yī)院一家（上海市第八人民醫(yī)院），社區(qū)醫(yī)院醫(yī)院一家（古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。其中古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院相距不超過(guò)3KM是閔行區(qū)分級(jí)診療制度試點(diǎn)簽約醫(yī)院。

（二）研究工具

本調(diào)研主要采用定性與定量研究相結(jié)合的方法，包括閱讀文獻(xiàn)、咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家、發(fā)放整理調(diào)查問(wèn)卷、有關(guān)人群進(jìn)行訪談等方法。醫(yī)院醫(yī)生選擇按照科室不同保持一定的均衡型，選擇調(diào)查當(dāng)日門(mén)診坐診醫(yī)師隨機(jī)發(fā)放。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生問(wèn)卷樣本選擇為整群抽樣，要求調(diào)查當(dāng)日部分當(dāng)班醫(yī)生填寫(xiě)問(wèn)卷?；颊叱闃臃椒楸憷闃印９舶l(fā)放問(wèn)卷900份，有效問(wèn)卷832份，有效率達(dá)92.4%。在醫(yī)院和社區(qū)的關(guān)鍵信息提供者之間進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，作為定量數(shù)據(jù)的補(bǔ)充。

（三）分析工具

本文將文獻(xiàn)研究法與實(shí)地典型調(diào)查法相結(jié)合，利用統(tǒng)計(jì)工具EXCEL對(duì)搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，并使用EVIEWS進(jìn)行顯著性分析，進(jìn)而總結(jié)、得出結(jié)論。

（四）調(diào)研結(jié)果

1.調(diào)查對(duì)象基本情況

832名有效調(diào)查對(duì)象中，男性占43.0%，女性占57.0% ；各年齡段分布均衡，以25～54歲為主，占70.7% ；以本市戶籍為主，占94.0% ；學(xué)歷層次較高，大專(zhuān)以上文化水平占59.6% ；醫(yī)療保障類(lèi)型以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，占96.6%（表1）。

表1 調(diào)查社區(qū)居民基本情況

項(xiàng)目 分類(lèi) 人數(shù) 構(gòu)成比例%

性別 男 358 43.0

女 474 57.0

年齡 <24 131 15.7

25～ 108 13.0

35～ 181 21.8

45～ 239 28.7

55～ 60 7.2

65～ 113 13.6

戶籍 本市 782 94.0

外地 50 6.0

學(xué)歷 初中及以下 196 23.6

中專(zhuān)或高中 140 16.8

大專(zhuān) 268 32.2

本科 203 24.4

研究生 25 3.0

醫(yī)保情況 自費(fèi) 28 3.4

醫(yī)保 804 96.6

2.社區(qū)居民轉(zhuǎn)診相關(guān)影響因素分析

從社區(qū)首診或者轉(zhuǎn)診意愿度調(diào)查結(jié)果看，受調(diào)查居民中有38.8%在生病之后會(huì)選擇首先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診療，65.4%調(diào)查居民認(rèn)為如果病情需要愿意通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，47.1%調(diào)查居民認(rèn)為如果病情需要愿意從上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)到社區(qū)（表2）。

表2 居民社區(qū)首診或轉(zhuǎn)診意愿調(diào)查結(jié)果

項(xiàng)目 愿意 不愿意

人數(shù) 比例% 人數(shù) 比例%

社區(qū)首診 323 38.8 509 61.1

由社區(qū)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院 544 65.4 288 34.6

病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)診回社區(qū) 392 47.1 440 52.9

進(jìn)一步分析不同性別、年齡、教育程度和健康保健類(lèi)型的社區(qū)居民在首次社區(qū)就診中的意愿程度，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為年齡、學(xué)歷和醫(yī)保類(lèi)型（P<0.05）。年齡因素方面，35～44歲年齡組的社區(qū)首診率最高，45～54歲、55歲及以上年齡組的社區(qū)首診意愿明顯偏低；從學(xué)歷因素分析，中專(zhuān)或高中組的首次社區(qū)就診意愿率最高，達(dá)到55.7% ；從醫(yī)保因素分析，具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民相對(duì)于自費(fèi)病人更加愿意進(jìn)行社區(qū)首診（表3）

表3 不同特征社區(qū)居民社區(qū)首診意愿比較

項(xiàng)目 分類(lèi) 愿意 占比% 不愿意 占比% χ2 Ρ

性別 男 152 42.5 206 57.5 0.449 0.537

女 182 38.3 292 61.6

年齡 <35 106 44.4 133 55.6

49.824

0.000

35～ 123 68.0 58 32.0

45～ 88 36.8 151 63.2

55～ 13 11.5 100 88.5

學(xué)歷 初中及以下 40 20.4 156 79.6

17.685

0.000

中專(zhuān)或高中 78 55.7 62 44.3

大專(zhuān) 100 37.3 168 62.7

本科及以上 117 51.3 111 48.7

醫(yī)保 自費(fèi) 0 0 28 100 7.011 0.007

醫(yī)保 336 41.8 468 58.2

3.社區(qū)首診影響因素分析

針對(duì)選擇愿意進(jìn)行社區(qū)首診的這部分人群進(jìn)一步分析，影響他們選擇社區(qū)首診的因素有哪些，提及的比例為多少。通過(guò)調(diào)查，影響社區(qū)首診前三位的原因是社區(qū)離家近（88.3%）、患小病不需要去大醫(yī)院（62.4%）、社區(qū)收費(fèi)便宜（43.8%）。

4.由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的影響因素分析

選擇“愿意通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院”這一部分的人群進(jìn)一步分析其原因，結(jié)果表明一般影響因素如下：

（1）有綠色通道（提及比例78.9%）；

（2）可享受部分費(fèi)用減免（提及比例54.5%）；

（3）可以掛到專(zhuān)家號(hào)（提及比例56.2%）；

（4）可避免重復(fù)檢查（提及比例39.7%）。

因此，居民選擇社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的主要影響因素可能是“有綠色通道”。

選擇“不想通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院”這一部分的人群分析其原因，結(jié)果表明，一般影響因素如下：

（1）轉(zhuǎn)診手續(xù)過(guò)于繁瑣（提及比例70.6%）；

（2）沒(méi)有特別優(yōu)惠政策（提及比例51.2%）；

（3）不能隨意選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院（提及比例45.6%）；

（4）減免費(fèi)用比例較低（提及比例11.4%）；

（5）要收取額外的轉(zhuǎn)診手續(xù)費(fèi)用（提及比例10.7%）。

因此，影響社區(qū)居民不愿意選擇由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的主要影響因素為“增加流程，轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣”。

5.由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的影響因素分析

選取“愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社”這一部分得人群分析其原因，結(jié)果表明一般影響因素如下 ：

（1）病情穩(wěn)定，后續(xù)康復(fù)不需要在大醫(yī)院（區(qū)提及比例80.0%）；

（2）離家近（提及比例84.3%）；

（3）收費(fèi)便宜（提及比例16.6%）；

（4）家庭醫(yī)生對(duì)自己的病情熟悉（提及比例18.3%）；

（5）能提供預(yù)防保健和健康咨詢(xún)服務(wù)（提及比例7.6%）。

因此，影響社區(qū)居民愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的主要原因?yàn)椤安∏榉€(wěn)定，后續(xù)康復(fù)不需要在大醫(yī)院”。

選取“不愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)”這部分人群分析其不愿因愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)的原因，結(jié)果顯示大致影響因素如下 ：

（1）對(duì)社區(qū)硬件環(huán)境設(shè)備不滿意（提及比例62.1%）；

（2）對(duì)社區(qū)水平不放心（提及比例28.5%）；

（3）對(duì)社區(qū)服務(wù)態(tài)度不滿意（提及比例10.9%）；

（4）收費(fèi)與大醫(yī)院差別不大（提及比例15.4%）。

因此，影響社區(qū)居民“不愿意由醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)”的主要因素可能為“對(duì)社區(qū)硬件環(huán)境設(shè)備不滿意”。

6.社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析

社區(qū)居民轉(zhuǎn)診基本情況

調(diào)查社區(qū)居民，真正曾經(jīng)接受過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)的居民僅僅占15.1%，表明本轄區(qū)內(nèi)社區(qū)家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診率較低。轉(zhuǎn)診過(guò)程中，75.3%的社區(qū)居民反映家庭醫(yī)生會(huì)征詢(xún)本人的意見(jiàn)。轉(zhuǎn)診過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題為 ：

（1）不能自由選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)院（提及比例35.8%）；

（2）手續(xù)繁瑣（提及比例59.8%）；

（3）不清楚轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)（提及比例79.7%）。

7. 社區(qū)居民轉(zhuǎn)診過(guò)程滿意度評(píng)價(jià)

根據(jù)“轉(zhuǎn)診治療費(fèi)用”、“轉(zhuǎn)診治療結(jié)果”兩項(xiàng)滿意度調(diào)查，45.9%的受訪者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用滿意度在“比較滿意”的水平之上，58.1%的調(diào)查對(duì)象對(duì)于轉(zhuǎn)診治療效果的滿意度評(píng)分在“比較滿意”水平以上，因此，總體來(lái)看本轄區(qū)內(nèi)居民對(duì)于轉(zhuǎn)診過(guò)程的醫(yī)療費(fèi)用和轉(zhuǎn)診治療效果整體較滿意（表4）。

表4 社區(qū)居民轉(zhuǎn)診過(guò)程滿意度評(píng)價(jià)

項(xiàng)目 非常滿意% 比較滿意% 一般% 較不滿意% 很不滿意%

轉(zhuǎn)診造

成費(fèi)用 5.6 40.3 36.9 14.8 2.4

轉(zhuǎn)診治

療結(jié)果 18.7 39.4 30.4 6.8 4.7

四、問(wèn)題及建議

（一）上海市分級(jí)診療制度的問(wèn)題

1.社區(qū)首診意愿度不高

在本次調(diào)查中只有38.8%的被調(diào)查者在生病之后會(huì)首先考慮去基層社區(qū)醫(yī)院治療，而45～54歲、以及55歲及以上年齡組的數(shù)據(jù)顯示他們?cè)谏鐓^(qū)首診意愿明顯偏低，這反映出了大部分民眾特別是中老年市民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率偏低。偏低的知曉率將影響居民對(duì)分級(jí)診療政策的認(rèn)同，間接導(dǎo)致了社區(qū)首診的意愿度不高。社區(qū)居民獲得分級(jí)診療相關(guān)政策信息的途徑首先來(lái)自社區(qū)宣傳，以社區(qū)為重點(diǎn)大力開(kāi)展分級(jí)診療政策的宣傳與推廣，仍將是推進(jìn)分級(jí)診療制度的重要工作任務(wù)之一。而醫(yī)生作為患者就醫(yī)的直接接觸者，也是分級(jí)診療政策的重要傳播者以及相關(guān)制度的重要解釋者。因此，有必要讓醫(yī)生尤其是社區(qū)醫(yī)生掌握分級(jí)診療的政策和制度，以使居民能夠獲得更充分的信息，加深對(duì)基層社區(qū)醫(yī)院以及分級(jí)診療制度的了解。

2.社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信任度低

據(jù)調(diào)查，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的意愿率僅為38.8%，只有15.1%的居民表示接受過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)，距離上海市分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距，表明居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平的不信任，在社區(qū)居民的普遍意識(shí)中，目前的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平不高，缺乏專(zhuān)科醫(yī)生，檢查設(shè)備不全，藥物種類(lèi)不多，以及缺乏應(yīng)急條件，這充分反映了社區(qū)醫(yī)院面臨的難題，即很難滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。因此，當(dāng)在社區(qū)醫(yī)院無(wú)法獲得有效的診斷及治療，或者無(wú)法進(jìn)行必要的檢查，甚至無(wú)法得到需要的藥品時(shí)，社區(qū)居民必然會(huì)自主選擇轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。因此，政府需要采取組合策略培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)師隊(duì)伍、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體等形式提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的供給能力，以此才能提高民眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

3.社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源匱乏

雖然社區(qū)醫(yī)院是以綜合滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健的多種要求而設(shè)立的，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中卻難以實(shí)現(xiàn)居民“首診在社區(qū)”的就醫(yī)設(shè)定。在調(diào)查中，有62.1%的被調(diào)查者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的硬件環(huán)境設(shè)備感到不滿意，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源以及醫(yī)生水平存在著理想與現(xiàn)實(shí)的巨大差距。而造成這一差距的重要原因是醫(yī)院功能定位存在偏差即對(duì)居民健康需求定位不準(zhǔn)確。比如，居民需要何種水平的社區(qū)醫(yī)生，哪些藥物是社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的基本需求，哪些檢查已成為診療的常規(guī)檢查等。只有正確獲得了這些居民健康需求的基本信息，才能結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生資源進(jìn)一步找準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)院的功能定位，從而為分級(jí)診療制度提供最為關(guān)鍵的社區(qū)醫(yī)療保障。如果居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病能在社區(qū)醫(yī)院得到治療，那么基于居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)，將有更多的人會(huì)通過(guò)對(duì)就醫(yī)流程的復(fù)雜性、費(fèi)用合理性以及交通便捷性等多種因素進(jìn)行綜合考量后，自愿前往社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療。

4.社區(qū)與醫(yī)院之間的信息共享程度較低

居民由社區(qū)轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院的重復(fù)檢查率為76.9%，從側(cè)面反映可能社區(qū)與醫(yī)院之間的信息共享程度較低。建議由政府主導(dǎo)構(gòu)建第三方的信息共享平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者健康大數(shù)據(jù)上傳云平臺(tái)，當(dāng)患者在任意醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，該機(jī)構(gòu)可以憑借一定的權(quán)限調(diào)閱需要的信息，提高信息的利用效率，減少浪費(fèi)。

5.各部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合制定轉(zhuǎn)診規(guī)范

通過(guò)數(shù)據(jù)分析表明，社區(qū)居民的有關(guān)雙向轉(zhuǎn)診的主要影響因素可能為“綠色通道”、“增加流程、轉(zhuǎn)診程序繁瑣”等，其中，認(rèn)為轉(zhuǎn)診會(huì)增加流程且手續(xù)繁瑣的占到70.6%，不清楚轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)的占79.7%。因此，應(yīng)該聯(lián)合衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定統(tǒng)一的疾病分類(lèi)分期診療與轉(zhuǎn)診制度，確定轉(zhuǎn)診的疾病類(lèi)型、時(shí)間、內(nèi)容等準(zhǔn)則，且在社區(qū)醫(yī)院加大宣傳力度，將向社區(qū)居民介紹轉(zhuǎn)診流程的工作做到實(shí)處，保證上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的流暢合理。

（二）全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施的建議

1.完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，因地制宜

應(yīng)充分考慮地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件等宏觀因素，緊密?chē)@不同地區(qū)、不同發(fā)展階段面臨的主要問(wèn)題和居民健康需求，因地制宜、循序漸進(jìn)地確定分級(jí)診療政策的階段性目標(biāo)，從而避免忽略客觀條件盲目追求完成政策要求的問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于衛(wèi)生資源較為豐富、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較為健全的地區(qū)，可考慮以老年人、慢性病人群為突破口，科學(xué)合理制定并且落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，明確分級(jí)診療各級(jí)機(jī)構(gòu)的構(gòu)成、配置標(biāo)準(zhǔn)、功能定位及其與體系內(nèi)其他機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系等，逐步構(gòu)建有序的、分工協(xié)作的“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生務(wù)體系。對(duì)于醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)，以地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病為突破口，針對(duì)具體疾病建立完整的轉(zhuǎn)診模式，完善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，隨著條件不斷成熟，進(jìn)一步制定網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。

2.建立與分級(jí)診療政策相配合的政策機(jī)制

綜合調(diào)整包括醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制、財(cái)政投入機(jī)制、醫(yī)保支付方式、薪酬分配制度、績(jī)效考核機(jī)制等在內(nèi)的政策機(jī)制，形成相輔相成的局面。一是依據(jù)不同級(jí)別、不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)分工，確定收費(fèi)項(xiàng)目，科學(xué)測(cè)算，充分考慮勞動(dòng)復(fù)雜程度、資源消耗等影響因素，建立醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制時(shí)充分考慮患者收入水平，降低藥品、醫(yī)用消耗品在價(jià)格中所占的比重。二是落實(shí)政府財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，在服務(wù)價(jià)格暫時(shí)沒(méi)有調(diào)整到位情況下，對(duì)分級(jí)診療政策為公立醫(yī)院所帶來(lái)的虧損可給予相應(yīng)補(bǔ)償；將財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工及分級(jí)診療政策效果相掛鉤，如基層首診人數(shù)、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率等。三是在科學(xué)界定各種服務(wù)提供機(jī)構(gòu)診療范圍的前提下，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，對(duì)于家庭困難以及患大病者提供特別的醫(yī)療保障服務(wù)。四是根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同類(lèi)型服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的功能定位和特點(diǎn)，以及不同的工作崗位如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥劑、管理等，確定各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)和人員的薪酬水平及分配方案。例如，針對(duì)公立醫(yī)院，探索與分級(jí)診療政策效果相掛鉤的工資分配機(jī)制；針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員，建立基于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的薪酬分配制度。同時(shí)，應(yīng)構(gòu)建立科學(xué)、合理的轉(zhuǎn)診問(wèn)責(zé)機(jī)制，依據(jù)患者轉(zhuǎn)診治療最終結(jié)果，給予相應(yīng)激勵(lì)和引導(dǎo)。

3.加強(qiáng)分級(jí)診療政策措施的綜合性、聯(lián)動(dòng)性

將分級(jí)診療視為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)措施，避免單兵突進(jìn)。圍繞居民健康服務(wù)需求，確定合理的服務(wù)內(nèi)容和方式；調(diào)動(dòng)各級(jí)機(jī)構(gòu)的積極性，實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作；強(qiáng)化人才培養(yǎng)、藥品供應(yīng)和信息共享等保障機(jī)制；同時(shí)，通過(guò)改進(jìn)簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等措施，引導(dǎo)患者參與到分級(jí)診療的體系中，形成政策制定者與患者之間的良性互動(dòng)。

4.健全基層衛(wèi)生人才保障和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施供應(yīng)機(jī)制

短期內(nèi)以二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期培訓(xùn)為主要手段，保證基層衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量，長(zhǎng)期應(yīng)逐步建立長(zhǎng)效的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，著重強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)人才的培訓(xùn)和使用，擴(kuò)大培訓(xùn)規(guī)模，提高培訓(xùn)質(zhì)量。建立適合基層衛(wèi)生人員的資格考察、職稱(chēng)認(rèn)定機(jī)制；建立以崗位職責(zé)和績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)機(jī)制；完善基層衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制，引導(dǎo)和推動(dòng)衛(wèi)生人才到農(nóng)村、西部和邊遠(yuǎn)地區(qū)就業(yè)，探索建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制。適當(dāng)調(diào)整和擴(kuò)充慢性病、常見(jiàn)病相關(guān)藥品種類(lèi)，并做好與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的對(duì)接，為患者在基層就診用藥提供保障。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品目錄應(yīng)包含常見(jiàn)病、多發(fā)病防治的必須藥品，特別是慢性非傳染性疾病治療藥物要能夠滿足醫(yī)院慢性病長(zhǎng)期用藥方案的要求；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品目錄除包含常見(jiàn)病、多發(fā)病防治的必須藥品外，還應(yīng)包含急、危、重病人搶救必須用藥。同時(shí)，建立相關(guān)藥品的配送機(jī)制，切實(shí)保障轉(zhuǎn)診患者用藥的連續(xù)性。

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