藝術(shù)治療小組輔助安寧療護對晚期食管癌患者癌因性疲乏及應(yīng)激反應(yīng)的影響

張瑤

食道癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，90%～95%為鱗癌，在我國惡性腫瘤排第4 位，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)病概率遠超16.8/10 萬[1]。外科手術(shù)是首選治療手段， 5 年生存率低于19%[2]。該病起病隱匿，早期癥狀不典型，80%以上確診時便為中晚期，已喪失根治性切除機會[3]。晚期食管癌患者進行性下咽困難、食管壁水腫和痙攣、癌因性疲乏癥狀，生命質(zhì)量低下，給予溫馨、全面安寧療護服務(wù)以舒緩癌因性疲乏癥狀及創(chuàng)傷所致的心理損害；患者被確診晚期食管癌時，帶給家庭巨大沖擊和壓力，高昂治療費用，多數(shù)家庭對晚期照護知識欠缺、家屬社交缺乏及傾訴壓力，也會給家屬身心帶來嚴重傷害[4]。但常規(guī)護理干預(yù)對患者及其家屬主觀感受、情緒狀態(tài)、生存質(zhì)量改善度不足[5]。藝術(shù)治療(art therapy)是基于地理、藝術(shù)、社會及哲學(xué)等多學(xué)科理論，在專業(yè)藝術(shù)指導(dǎo)人員與病患構(gòu)建信任關(guān)系前提下，進行繪畫、舞蹈、電影、書法、音樂或雕塑等藝術(shù)創(chuàng)造活動形式，圍繞作品開展多維度互動活動，實現(xiàn)治愈目標[6]。本研究將藝術(shù)治療小組輔助安寧療護運用于舒緩?fù)砥谑彻馨┗颊叩陌┮蛐云７σ约盎颊吲c其家屬的應(yīng)激反應(yīng)，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1—12 月某院收治的晚期食管癌，且無法接受手術(shù)或拒絕手術(shù)，需接受安寧療護的局部晚期食管癌患者90 例為對象。納入條件：均符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[7]對晚期食管癌擬定的診斷標準，且首次在我院接受病理學(xué)檢查證實；預(yù)計生存時間均≥3 個月；治療前不存在消化道出血、腸炎、腸梗阻及相關(guān)并發(fā)癥；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：存在嚴重心、肝、腎、肺器質(zhì)性疾病，免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病、精神障礙者；所用藥物過敏；妊娠期或孕期患者；轉(zhuǎn)移性食管惡性腫瘤者；存在溝通障礙，或不積極配合本次調(diào)查研究。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組45 例。其中對照組男24 例，女21 例；年齡:35～72 歲, 平均 58.37±8.62 歲；臨床分期：Ⅲ期19 例，Ⅳ期26 例。觀察組男25 例，女20 例；年齡:37～74 歲, 平均 57.93±6.75 歲；臨床分期：Ⅲ期21 例，Ⅳ期24 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 實施安寧療護，包括以下6個方面：①舒適護理：自入院起將家系圖、經(jīng)濟社會狀況等資料詳細收集納入病史，預(yù)先了解患者與家屬對疾病期望、心理社會與靈性問題掌握情況。盡可能提供舒適環(huán)境，光線、聲音均按照患者意愿調(diào)節(jié)為溫馨感，按照不同體位需求準備5～7 類型枕頭供患者翻身。提醒家屬陪伴、每晚準備熱牛奶、薰衣草或丁香花等氣味清單鮮花置于床頭。②個體化心理與靈性疏導(dǎo)：聯(lián)合親友通過傾聽、同理等溝通交流形式循序漸進向患者傳遞生、老、病、死自然規(guī)律，輔助患者去世前向家屬完成“道謝、道歉、道愛和道別”等愿望，開展畫冊或視頻制作等活動，必要時可為其提供專業(yè)心理醫(yī)生個性化疏導(dǎo)。③癌因性疲乏癥狀調(diào)控。定期評估癌因性疲乏癥狀嚴重度，按照評估結(jié)果等級，對輕者予以膳食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持，重度癥狀者可陪同觀看輕松娛樂小視頻，培養(yǎng)唱歌、下棋等興趣愛好轉(zhuǎn)移注意力，實現(xiàn)心靈關(guān)懷疏導(dǎo)，重度者則需基于上述干預(yù)基礎(chǔ)上采取同伴式護理，聆聽生活不滿，并不斷引導(dǎo)積極面對生活與病情，構(gòu)建專業(yè)不良事件預(yù)警性護理模式。④家屬日常生活照護技能培訓(xùn)。以宣教手冊、授課或技能演示等方式進行家屬日常生活照護技能培訓(xùn)，包括壓瘡預(yù)防、口腔及皮膚清潔、翻身搬運技巧、喂食技巧、有效排痰等內(nèi)容，積極鼓勵參與患者生活照護，以感受親情溫暖。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施通過藝術(shù)治療小組的輔助干預(yù)，具體方案設(shè)計如下：

1.2.2.1 藝術(shù)治療小組方案制定 本研究中依據(jù)藝術(shù)治療相關(guān)理論，納入手工制作、音樂隨想、繪畫創(chuàng)作、陶藝DIY 等形式，由藝術(shù)治療小組進行本活動小組名稱、小組目的、小組內(nèi)容等信息設(shè)計。①小組名稱：藝術(shù)治療小組。②小組對象：本文納入符合要求的觀察組全部研究對象。③節(jié)數(shù)：6 節(jié)。初步設(shè)定第1 節(jié)以“放松訓(xùn)練+手工插花”引導(dǎo)組員彼此認識，舒緩負面情緒；第2 節(jié)以“放松訓(xùn)練+音樂隨想”增進組員熟悉度，為患者與家屬減壓。第3 節(jié)以“手指操+繪畫創(chuàng)作”形式協(xié)助緩解疲勞、緊張情緒與精神負擔(dān)。第4 節(jié)以“音樂+繪畫創(chuàng)作”助服務(wù)對象釋放壓力。第5 節(jié)以“手工制作”形式協(xié)助注意力轉(zhuǎn)移與全身放松。第6 節(jié)以“陶藝涂鴉”形式豐富患者生活，減輕壓力。④40～50 min/節(jié)。⑤地點：我院腫瘤科示教室。⑥人數(shù)：8～12 人/節(jié)。

1.2.2.2 早期階段(第1 節(jié)) 活動安排與時間設(shè)置：放松訓(xùn)練(15 min)+ 工作人員自我介紹(1 min)+ 組員自我介紹(2 min)+認識壓力(5 min)+情緒發(fā)泄(5 min)+大家一起來插花(10 min)+自由發(fā)言與總結(jié)(5 min)。具體內(nèi)容：①工作人員引導(dǎo)入組患者肌肉放松訓(xùn)練，自我調(diào)節(jié)、放松，舒緩心情；②工作人員自我介紹姓名、組內(nèi)角色、此次活動目標與規(guī)范；③自我介紹“我是誰”，相鄰組員相互交流(如：相互取藥模擬)；④發(fā)給每人一張圓圈圖，圓圈大小填寫與壓力成反比，填寫結(jié)束后工作人員引導(dǎo)組員講述晚期食管癌親友照護中困難、壓力，及自身應(yīng)對細節(jié)；⑤準備塑料花60 支，編織小花籃5 個，泡沫花泥5 塊，照片展示1 張。在圓圈圖紙背面以圖文形式書寫近期最煩惱事件，接著隨意涂抹煩惱或?qū)⒓垙堄昧﹄S意揉搓，然后使勁拋棄至指定區(qū)域發(fā)泄，組員間互相分享彼此指導(dǎo)應(yīng)對；⑥插花比賽：2 人/組，分5～6 隊，幾名志愿者帶領(lǐng)隊伍計時5 min 插花比賽，由工作人員共同評議“最好看插花組”，活動結(jié)束后，鼓勵組員集體形式將插花送給辛苦醫(yī)護人員；⑦鼓勵組員回顧本次小組活動學(xué)習(xí)減壓方法和技巧，應(yīng)用于實際生活，布置家庭作業(yè)，并及時與組員相互溝通交流；⑧拍照留影，贈送組員小禮品。

1.2.2.3 形成期(第2 節(jié)) 活動安排與時間設(shè)置：開場(2 min)+ 放松訓(xùn)練(15 min)+ 組員進一步熟悉(2 min)+音樂隨想(8 min)+誰能幫助我(社會支持網(wǎng)絡(luò))(10 min)+自由發(fā)言與總結(jié)(5 min)。具體內(nèi)容：①工作人員歡迎大家到來，簡要說明小組活動目的；②工作人員引導(dǎo)肌肉放松訓(xùn)練，自我調(diào)節(jié)、放松，舒緩心情；③組員再次自我介紹，相互熟悉；④請組員起立，閉眼，播放舒緩音樂，引導(dǎo)大家隨優(yōu)美音樂自由搖擺身體，動作自由隨意，自我調(diào)節(jié)、自我放松、釋放壓力，待音樂緩慢結(jié)束平復(fù)心情后交流感情；⑤準備彩紙、碳素筆，每位組員發(fā)一張同心圓卡紙，讓參與者卡紙以自身為核心，繪制當(dāng)前社會支持網(wǎng)絡(luò)，感受自身面臨困難，填寫自身想尋求幫助的人員姓名或用符號代替姓名；⑥工作人員簡單總結(jié)本次活動，鼓勵組員交流分享，并布置家庭作用將減壓方法和技巧用于實際生活。

1.2.2.4 工作期(第3，4，5 節(jié))

（1）第3 節(jié)?；顒优c時間安排：工作人員自我介紹(3 min)+社工帶領(lǐng)組員做手指操(8 min)+畫焦慮（要求組員將一張白紙從中間對折，一邊畫感受焦慮時刻，另一邊畫出如何處理焦慮感）(10 min)+分享（工作人員引導(dǎo)組員分享自身所做畫，并鼓勵大家交流減壓技巧）(10 min)+科普醫(yī)保知識科普(10 min)。

（2）第4 節(jié)?；顒优c時間安排：工作人員自我介紹(2 min)+社工帶領(lǐng)組員做手指操(8 min)+聽音樂畫指頭畫(播放活潑音樂，鼓勵組員站立邊畫指頭畫邊隨節(jié)奏擺動，第1 首音樂結(jié)束建議寫下自身對音樂反應(yīng)與想法；按照上述程序完成活潑、陰郁、寧靜三首樂曲后，團體討論對自身作品、音樂想法討論)(10 min)+分享與交流(引導(dǎo)組員分享自己對音樂反應(yīng)與畫想法)(5 min)+醫(yī)保知識科普(10 min)。

（3）第5 節(jié)?；顒优c時間安排：工作人員自我介紹(2 min)+社工帶領(lǐng)組員做手指操(8 min)+制作情感卡(指導(dǎo)來訪者對折白色素描紙，然后選取1張單色美工紙，讓團員紙裁為方形或矩形，彼此覆蓋，四邊留下2～3 cm 邊緣，美工紙貼于白色素描紙上，用白色顏料在美工紙上畫1 方形或矩形，使僅2～3 cm 美工紙展現(xiàn)出來，待顏料干后，白色顏料方形內(nèi)畫花、人或圖案，再用黑色馬克筆勾勒出圖案輪廓以增強視覺效果，待完成后鼓勵組員書寫喜愛簡單小詩或內(nèi)心留言，贈送給組友)(20 min)+引導(dǎo)彼此分享心得體會(5 min)。

1.2.2.5 結(jié)束期(第6 節(jié)) 活動與時間安排：工作人員自我介紹(2 min)+ 社工帶領(lǐng)組員做按摩操(5 min)+ 陶藝DTY（給純色的陶瓷圖上顏色）(2 0 min)+引導(dǎo)組員分享參與小組活動感受(5 min)+問卷后測(5 min)。

1.3 觀察指標

（1）癌因性疲乏(CFS)評估[8]:采用Okuyama等首創(chuàng)，中文版用于晚期食管癌患者癌因性疲乏評估，該量表主要包括身體、活動、情感、注意、記憶等5 個維度，共15 個條目進行評估，各項條目采用1～4 級評分法，累計總評分范圍0～60 分，評分越高，CFS 程度越重。

（2） 患者癥狀控制程度[9]：選取埃德蒙頓癥狀評定量表(ESAS)對晚期食管癌患者常見軀體及心理癥狀進行評估，內(nèi)容涵蓋抑郁、焦慮、幸福感3個心理方面評估，其余疼痛、疲乏、惡心、嗜睡、食欲及氣短等項身體癥狀評估。該量表均采取0～10分數(shù)字評分法，“0 分”至“10 分”分別代表“無癥狀”至“最嚴重程度”，數(shù)字評分越高，癥狀越嚴重，累計各項評分均分，最終劃分為輕度(1～3 分)、中度(4～6 分)、重度(7～10 分)，評分高低與癥狀嚴重度成正比。ESAS 的內(nèi)部一致性信度均良好。

（3）心理應(yīng)激反應(yīng)評判標準[10]：選取心理應(yīng)激壓力量表對患者療護期間心理應(yīng)激反應(yīng)情況評價，該量表以情緒反應(yīng)、軀體反應(yīng)、行為反應(yīng)3 個維度為主，共包括38 個條目。各項條目使用1～5級評分法，總評分范圍28～190 分，評分高低與患者心理應(yīng)激壓力大小成正相關(guān)。

（4）患者自尊情況[11]：采用患者尊嚴量表(PDI)對兩組患者干預(yù)前后自尊情況比較，該量表涵蓋5個維度、25 個條目，條目計分范圍1～5 分，總分25～125 分，評分高低與患者尊嚴感好壞成正比。

（5） 家屬應(yīng)激量表（RSS）[12]：采用RSS 進行兩組主要照顧者心理應(yīng)激狀態(tài)評判，干預(yù)前后均納入心理痛苦、生活被擾亂、負性情感等諸多方面，累計總分值分值0～30 分，評分高低與應(yīng)激反應(yīng)輕重成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后CFS 評分、癥狀控制程度評分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組CFS 評分及癥狀控制程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后CFS 評分、癥狀控制程度評分比較

2.2 干預(yù)后兩組心理應(yīng)激反應(yīng)評分、自尊評分以及家屬RSS 評分比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心理應(yīng)激反應(yīng)總評分、PDI 評分、家屬RSS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 后兩組心理應(yīng)激反應(yīng)總評分、PDI 評分以及家屬RSS 評分比較

3 討論

多數(shù)食管癌患者確診已為晚期，尤其老年患者，喪失了手術(shù)機會，放療成為主要替代方式，數(shù)據(jù)顯示單純放療5 年生存率不到15%，局部病灶不可控與復(fù)發(fā)占失敗病例80%以上[13]。此外，飲食等生活習(xí)慣、遺傳與晚期食管癌預(yù)后直接相關(guān)，通常晚期食管癌病患存在咽下或進行性咽下困難，抵觸或拒絕胃管進食，加重營養(yǎng)不良，減輕抵抗力，同時情緒波動大、家庭經(jīng)濟與心理負擔(dān)嚴重，致嚴重醫(yī)療風(fēng)險事件，甚至產(chǎn)生輕生狀況。

我國晚期食管癌患者心理障礙或應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率超過35%，Delgado-Guay 等文獻指出其對于尊嚴需求、生存意義思考、渴望關(guān)懷照護需求偏大；眾所周知60%～100%的癌癥患者會產(chǎn)生持續(xù)、主觀性疲乏感，即癌因性乏力(CRF)，影響日常生活、社會功能與認知水平，甚至致殘，因此安寧療護十分必要[14]。針對上述身心危害，對患者予以身體、心理及社會支持和靈性困擾解決等全方位護理，營造溫情氛圍，使患者離世前家庭可獲取最大限度心靈撫慰與支持，符合人道主義精神核心。本研究實施安寧療護融合精神心理、靈性關(guān)懷，幫助家屬正確面對疾病給親人帶來的痛苦，滿足家庭需求，但部分患者把控不足，仍會有抵觸現(xiàn)象。多項文獻指出當(dāng)病患專注創(chuàng)作時，生理上會出現(xiàn)肌肉放松、血壓降低、呼吸變得深長、腦波轉(zhuǎn)變、不適減緩等問題，其對于患者與家屬均可起到轉(zhuǎn)移注意力，減少困擾的目的，患者沉浸于藝術(shù)創(chuàng)造世界、享受內(nèi)在自由與放松中。本研究為患者及家屬提供藝術(shù)治療活動平臺，提供自我煩惱、痛苦傾訴與釋放機會，采取藝術(shù)治療小組輔助安寧療護后，觀察組CFS 評分低于對照組(P＜0.05)，觀察組癥狀控制程度顯著低于對照組(P＜0.05)；觀察組心理應(yīng)激反應(yīng)總評分、PDI評分顯著低于對照組(P＜0.05)，證實藝術(shù)治療小組輔助安寧療護可有效減輕癌癥晚期患者乏力癥狀，進行癥狀調(diào)控，可舒緩負性情緒，提升晚期食管癌患者生活質(zhì)量水平。

藝術(shù)治療小組介入工作對比傳統(tǒng)利用主流媒介工具實施的安寧療護工作，存在以下鮮明特征與優(yōu)勢：①藝術(shù)治療小組借用非語言、象征性方式（如繪畫、涂鴉）充分表達潛意識被壓制內(nèi)容，患者存在更深安全感、易于接受、阻抗較小，利于專業(yè)醫(yī)護人員了解真實內(nèi)心想法。同時作品中通常融合不同時間、地點、事件所展現(xiàn)情緒，還突破了年齡、語言、認知范圍與藝術(shù)技能限制，更為靈活、成本低。②該藝術(shù)表達期間除為創(chuàng)作者提供內(nèi)心負能量釋放安全途徑，幫助其從臨終沉重壓力環(huán)境抽離，參與組員團體共同創(chuàng)作中外，還可以處理情緒困擾、情感創(chuàng)傷，幫助自我完善，提升社交技巧。③藝術(shù)治療不同階段各有特點，依據(jù)每位患者自我意愿，從事包括讀報、聽音樂、繪畫、聽?wèi)蚯攘钌硇挠鋹偤褪孢m等活動，且家屬均陪伴身邊。本研究結(jié)果顯示觀察組家屬RSS評分明顯低于對照組(P＜0.05)，表明對患者家屬而言，搭建起藝術(shù)互動平臺為其之間交流照護晚期患者經(jīng)驗與護理技巧提供分享平臺，為患者提供相互支持系統(tǒng)，有助于患者與家屬彼此提升自我角色認知，排解無助和恐慌。

綜上所述，本研究將藝術(shù)治療小組輔助安寧療護應(yīng)用于晚期食管癌患者，可有效緩解癌因性疲乏及應(yīng)激反應(yīng)，提升患者癥狀控制及自尊水平，同時改善家屬應(yīng)激反應(yīng)。