基于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的群組管理對(duì)冠狀動(dòng)脈CT 血管成像檢查依從性及圖像質(zhì)量的影響

岳冬蘭 邰月琴 繆慧

冠狀動(dòng)脈CT 血管成像(CTA)與數(shù)字化血管造影(DSA)比較，具有無(wú)創(chuàng)、易被患者接受、少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[1]。在區(qū)分冠狀動(dòng)脈軟、硬斑塊，觀察冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后是否再狹窄等方面有很高診斷價(jià)值[2]。檢查過(guò)程中，受病情、心理狀態(tài)等因素影響，患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、焦慮或恐懼、心率過(guò)快、屏氣不良等不良反應(yīng)，降低了冠狀動(dòng)脈CTA 診斷準(zhǔn)確度、檢查成功率與圖像質(zhì)量[3]。群組管理(GV)[4]是將同類患者集中起來(lái)，集體進(jìn)行診療管理、群體健康教育、個(gè)性化治療，借助群體普遍使用通訊設(shè)備，實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互，促使患者的自我管理行為達(dá)到最佳狀態(tài)。鑒于此，本研究將基于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的群組管理應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈CTA 檢查，探討其對(duì)檢查依從性及圖像質(zhì)量的影響效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者納入條件：主訴胸悶、胸痛或心絞痛等癥狀，擬診為冠心??；至少接受1 次64 層CT 冠狀動(dòng)脈血管檢查；有基本的溝通交流、表達(dá)與感知能力；患者與家屬自愿參與本調(diào)查。排除條件：對(duì)比劑過(guò)敏史；妊娠或哺乳期婦女；合并心律失常、全身器質(zhì)性衰竭或嚴(yán)重原發(fā)性疾?。挥谰眯孕呐K起搏器安置或人工心臟瓣膜置換手術(shù)患者；合并嚴(yán)重低血壓、急性心肌梗死等。選2019 年1—12 月冠心病患者114 例，按照兩組患者一般資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組57 例。對(duì)照組：男37 例，女20 例；年齡27～72 歲，平均53.48±8.06 歲；體質(zhì)量49.38～76.37 kg ，平均64.90±6.35 kg；臨床癥狀：心絞痛37 例，心悸胸悶14 例，無(wú)癥狀心電圖S-T段改變6 例。觀察組：男35 例，女22 例；年齡25～74 歲，平均 54.91±7.74 歲；體質(zhì)量50.02～78.46 kg ，平均65.27±7.81 kg；臨床癥狀：心絞痛33 例，心悸胸悶15 例，無(wú)癥狀心電圖S-T 段改變9 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員給患者；講解CTA 目的、方法、流程及注意事項(xiàng)；協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備，密切觀察生命體征；心率≥70次/min 患者，提前30 min 予以25～50 mg 美托洛爾藥物調(diào)控[5]；指導(dǎo)患者行常規(guī)屏氣訓(xùn)練：先吸氣，屏氣10～15 s，再吐氣。檢查時(shí)遵醫(yī)囑含服硝酸甘油。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的群組管理干預(yù)，具體為：

（1）組建GV 管理團(tuán)隊(duì)：成員包括1 名醫(yī)師、1 名技師、2 名護(hù)士。護(hù)士是GV 管理主要實(shí)施者，制定GV 健康教育形式及內(nèi)容，創(chuàng)建管理冠心病與冠狀動(dòng)脈CTA 檢查微信群和公眾號(hào)；技師負(fù)責(zé)提供風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別管理對(duì)策專業(yè)指導(dǎo)；醫(yī)師對(duì)干預(yù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，包括講解GV 概念、方法、GV 相關(guān)管理技能等。

（2）基于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的GV 管理：回顧急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室等以往冠心病CTA 檢查風(fēng)險(xiǎn)事件，評(píng)判高危事件、高危時(shí)段、易發(fā)人群和環(huán)節(jié)，找出輻射危害、對(duì)比劑外滲、對(duì)比劑不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)事件。檢查結(jié)束后填寫問(wèn)卷調(diào)查，并聯(lián)合微信隨訪。管理方案分為5 個(gè)環(huán)節(jié)：①簽到和檢查： 組織患者簽到，靜息10 min，測(cè)定心率， 其中，60～80 次/min 為A 組；＞80～90 次/min 為B 組；90 次/min 以上或心律波動(dòng)＞3 次、配合能力低、高齡、屏氣后心率明顯加快為C 組。②熱身 (10 min)：分組后圍坐成“C”形，患者家屬或主要照護(hù)者一并邀請(qǐng)入組。播放輕音樂(lè)背景，參與人員相互介紹、交流，消除陌生感；護(hù)士指導(dǎo)患者放松，告知如何配合檢查、注意事項(xiàng)，耐心解答患者疑惑。③GV 視頻宣教：選取1 名專業(yè)知識(shí)、溝通能力較強(qiáng)護(hù)士負(fù)責(zé)全程拍攝CTA 檢查流程，包含：冠心病的定義、CT 檢查室的環(huán)境設(shè)施、檢查體位指導(dǎo)、檢查流程及檢查后的注意事項(xiàng)，然后編輯、審核、剪輯與配音制作為視頻文件，組織群組共同觀看，通俗易懂講解視頻內(nèi)容。④互動(dòng)活動(dòng)：病友分享視頻觀看感悟，分享檢查經(jīng)驗(yàn)，增進(jìn)彼此信任，舒緩焦慮、抑郁情緒，優(yōu)先安排熟練掌握閉氣訓(xùn)練患者檢查。⑤責(zé)任護(hù)士行個(gè)體化心理干預(yù)、屏氣訓(xùn)練、體位設(shè)計(jì)、用藥觀察及并發(fā)癥護(hù)理等。⑥問(wèn)卷填寫與微信隨訪：檢查結(jié)束后填寫CTA 檢查認(rèn)知、滿意度調(diào)查，于檢查結(jié)束后1，2，3 h 微信群提醒飲水500 ml，24h 飲水量≥2 000 ml，以促進(jìn)對(duì)比劑排泄，減少對(duì)比劑腎損傷的發(fā)生概率[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①圖像質(zhì)量比較：根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)制定的冠狀動(dòng)脈15 個(gè)節(jié)段相關(guān)內(nèi)容，將檢查圖像質(zhì)量影像學(xué)資料分為3 個(gè)級(jí)別，I 級(jí)：冠脈不出現(xiàn)偽影，血管輪廓清晰；Ⅱ級(jí)：冠脈局部出現(xiàn)偽影或局部存在血管輪廓模糊；Ⅲ級(jí)：冠脈大部分或全部產(chǎn)生偽影，輪廓出現(xiàn)甚至血管顯示中斷[7]。全部影像學(xué)檢查圖像由相同2 名豐富經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師盲法協(xié)商評(píng)定。②檢查依從性：分4 個(gè)方面，每方面1～25 分，累計(jì)4～100 分，評(píng)分越高代表患者依從性越好。檢查耗時(shí)：以自患者平躺于CT 掃描床，連接心電門控設(shè)備與高壓注射器管路始至檢查結(jié)束，設(shè)為檢查耗時(shí)時(shí)間段。收集碘對(duì)比劑外滲不良反應(yīng)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查圖像質(zhì)量比較

觀察組檢查圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者檢查圖像質(zhì)量比較(例)

2.2 兩組患者檢查依從性評(píng)分、檢查耗時(shí)、碘對(duì)比劑外滲率比較

觀察組檢查依從性評(píng)分高于對(duì)照組，平均檢查耗時(shí)以及碘對(duì)比劑外滲率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者檢查依從性、檢查耗時(shí)、碘對(duì)比劑外滲例數(shù)比較

3 討論

早診斷、早治療是降低冠心病病死率關(guān)鍵。 超過(guò)1/3 冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生前患者無(wú)胸痛、胸悶等征兆，且均處于重度狹窄病變部位；1/6 冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生于狹窄程度70%以上部位，準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄度是冠心病初步診斷及治療關(guān)鍵[8-10]。DSA有創(chuàng)檢查持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，僅顯示血管內(nèi)部管腔輪廓而無(wú)法有效評(píng)估管壁及斑塊特征，CTA 克服上述缺點(diǎn)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

冠脈CTA 檢查圖形質(zhì)量受患者心率穩(wěn)定性、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、心率、屏氣訓(xùn)練等影響[11]，調(diào)控心率、放松身心是CTA 檢查成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。常規(guī)護(hù)理及健康教育主要由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬檢查前面對(duì)面講述，效果受不同患者接受能力影響。部分護(hù)士自身缺乏系統(tǒng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，多憑經(jīng)驗(yàn)完成，導(dǎo)致部分患者CTA 檢查失敗或圖像質(zhì)量無(wú)法滿足診斷。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理通過(guò)系統(tǒng)、連續(xù)評(píng)估潛在危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性對(duì)策降低風(fēng)險(xiǎn)事件、對(duì)比劑外滲、受檢者輻射劑量[12-14]。GV 伴隨互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，集診療與管理、群體宣教、個(gè)體化護(hù)理于一體，疾病管理效率高、質(zhì)量高[15]。 群組管理可以互相彌補(bǔ)缺陷，降低血壓升高、心率增快、過(guò)度換氣以及對(duì)比劑不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)病友交流、檢查前后全過(guò)程干預(yù)，實(shí)現(xiàn)遵醫(yī)行為與心理情緒調(diào)控。通過(guò)設(shè)計(jì)簽到和檢查、熱身、GV 視頻宣教、互動(dòng)活動(dòng)、問(wèn)卷填寫與微信隨訪，舒緩放松患者緊張情緒，維持平穩(wěn)心率及呼吸，提升了檢查成功率[16]。結(jié)果顯示，觀察組檢查依從性比較，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率，平均檢查耗時(shí)以及碘對(duì)比劑外滲率不良事件均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的群組管理運(yùn)用于冠狀動(dòng)脈CTA 患者的檢查過(guò)程中，可提高患者的檢查依從性，提升圖像質(zhì)量。