自制負壓裝置在重度卵巢過度刺激綜合征患者腹腔引流中的應(yīng)用

楊青蘭 林奕 郝麗娟 余友霞 馮小平 王渝

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）是控制性促排卵治療引起的嚴重并發(fā)癥[1-3]。研究顯示，重度OHSS 發(fā)生率約為1%～3%[3]，由于毛細血管通透性明顯增加、急性體液及蛋白外滲入第三體腔，引起腹水、胸水甚至彌漫性水腫，腹腔內(nèi)液體快速聚集，導(dǎo)致急性腎功能衰竭、心律失常、成人呼吸窘迫綜合征等危及生命[1,4-5]。腹腔穿刺引流腹水作為治療重度OHSS 的有效方法，可以明顯緩解嚴重腹水、顯著腹痛、呼吸困難等患者癥狀，同時因腹壓降低，腎臟血液灌注增加，從而改善患者尿量[6-7]。我院臨床實踐表明，重度OHSS 患者住院期間約18.6%有1～3 次腹腔穿刺引流史，常規(guī)負壓引流采用空針或一次性引流瓶抽取腹水，近年來部分研究者應(yīng)用腹腔導(dǎo)管定期引流、中心靜脈導(dǎo)管腹腔留置等[8-9]進行腹腔穿刺引流，取得一定的臨床效果，但仍存在材料費用較高、長期置管維護不當、影響患者自理能力及容易誘發(fā)感染等問題。因此，在保證治療效果且無感染、穿刺失敗及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，為節(jié)約醫(yī)療資源，減少治療費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，我科自制負壓裝置進行一次性腹腔穿刺引流腹水，經(jīng)臨床驗證，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2017 年1 月—2019 年12 月臨床確診為重度卵巢過度刺激綜合征的108 例住院患者為研究對象，其中取卵（oocyte retrieval，OPU）術(shù)后30 例，胚胎移植（embryo transfer，ET）術(shù)后78 例，按照穿刺先后順序分組，將單號納入觀察組，雙號納入對照組，每組54 例。納入條件：體檢示腹部張力大；B 超監(jiān)測腹水深度＞6.0cm；患者自覺明顯腹脹、腹痛、呼吸困難；持續(xù)少尿；患者及其家屬知情同意。排除條件：疑有腹腔內(nèi)嚴重粘連；巨大卵巢囊腫；嚴重電解質(zhì)紊亂；凝血功能嚴重異常；嚴重血小板減少及精神異常不能配合者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用一次性負壓引流器引流腹水，觀察組采用自制負壓裝置引流腹水，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 自制負壓裝置的制作 自制負壓裝置包括電動負壓吸引器（魚躍yuwell 公司，型號7EA），自制負壓裝置，一次性輸液器（山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司，型號0.7×19 TWLB），一次性使用輸液連接件（江蘇蘇云醫(yī)療器材公司，型號LJ1-1.6 側(cè)孔），一次性針頭（江蘇蘇云醫(yī)療器材公司，型號1.2×30 TW CZ），一次性使用連接管（蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司，型號10.0 mm F30）。引流瓶由6 個500 ml 密封的消毒玻璃瓶組成，瓶與瓶之間由5 根一次性使用輸液連接件相互串聯(lián)，腹水可經(jīng)連接管自動流入各引流瓶內(nèi)，這樣既保證腹水引流的連續(xù)性，又避免反復(fù)更換引流瓶；第1 個引流瓶與電動負壓吸引器連接，應(yīng)用電動負壓吸引器抽吸各引流瓶內(nèi)壓力，抽吸負壓時，關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)，打開負壓吸引器，使各引流瓶形成閉環(huán)式負壓狀態(tài)；最后1 個引流瓶與一次性輸液器連接，用無菌針頭將輸液器過濾器刺通后連接腹腔穿刺針，腹腔引流時，關(guān)閉負壓吸引器，打開輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)，輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)作為控制負壓大小的裝置，既能控制引流負壓大小，又能調(diào)節(jié)引流速度，避免負壓過大、速度過快造成不良影響。

1.2.2 引流方法

1.2.2.1 穿刺前準備 ①知情同意書：向患者及家屬講解穿刺目的、方法及可能的并發(fā)癥，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。②自制負壓裝置：電動負壓吸引器、6 個容量為500 ml 的消毒干燥玻璃瓶（由0.5%含氯制劑浸泡消毒或高溫消毒后待干備用）、一次性使用連接管、一次性輸液器、5根一次性使用輸液連接件、一次性針頭。③用物：無菌洞巾、一次性穿刺針、碘伏、無菌紗布、一次性大棉球、一次性無菌手套、5 ml 空針、10 ml 空針、0.5%利多卡因（備用）、醫(yī)用膠布。④患者：協(xié)助患者排空膀胱，進入手術(shù)室后取半臥位、右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，抬高床頭約30°～45°，拉起手術(shù)床護欄，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度。

1.2.2.2 抽吸負壓 預(yù)先用一次性使用輸液連接件串聯(lián)6 個密封消毒瓶，電動負壓吸引器吸引管連接一次性針頭，然后刺入第1 個消毒瓶，用一次性針頭將1 次性輸液器過濾器刺通，與最后1 個消毒瓶相連，關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)開關(guān)，打開電動負壓吸引器，壓力控制在0.4 kpa 以下，抽吸消毒瓶內(nèi)壓力，抽吸時間為5～10 min，同時可見連接管管腔呈扁狀。

1.2.2.3 穿刺引流腹水 ①穿刺者：由我院有穿刺資質(zhì)的臨床醫(yī)生和護士操作，醫(yī)護雙方洗手，戴口罩、帽子、穿隔離衣。②穿刺方法：醫(yī)師選取臍與髂前上棘中外1/3 連線處作為穿刺點，用碘伏以穿刺點為中心消毒2 遍，消毒范圍為20 cm 以上，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，視情況（精神過于緊張者）應(yīng)用0.5%利多卡因行局部麻醉，穿刺針連接注射器經(jīng)穿刺點皮膚垂直進針，當有突破感時，回抽出腹水，證實穿刺成功，留取20 ml 腹水送實驗室生化檢測。③固定方法：護士將輸液器乳頭部與針頭分離，輸液器乳頭部直接與穿刺針連接，協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布包裹穿刺針外露處，膠布固定穿刺針于無菌洞巾上，另用膠布將輸液器延長管固定于護欄。④腹腔引流：打開輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)，觀察患者面色、生命體征、自覺癥狀、引流液顏色、性狀，腹水引流過程中，隨時觀察引流情況，如（因負壓過小）引流不暢，可關(guān)閉輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)，打開電動負壓吸引器，重復(fù)抽吸引流瓶內(nèi)負壓，然后關(guān)閉負壓吸引器，打開輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)繼續(xù)引流，每次腹水引流量不超過3000 ml。

1.2.2.4 引流完畢后處理 ①患者：護送患者回病房，協(xié)助臥床休息，觀察生命體征及尿量。②穿刺點：拔出穿刺針后，用無菌紗布覆蓋穿刺點并包扎固定。③腹水：按醫(yī)療廢物進行處置。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的引流時間、引流量及引流后自覺癥狀、腹圍、體重、尿量、腹水深度、并發(fā)癥、平均住院費用、腹腔引流平均費用。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料呈正態(tài)分布，以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自覺癥狀情況

兩組患者的生命體征平穩(wěn)，自覺腹脹、腹痛、呼吸困難明顯緩解，舒適度增加。

2.2 兩組患者腹腔引流觀察指標的比較

兩組患者的腹腔引流時間、引流量、腹圍、體重、24 h 尿量、腹水深度的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腹腔引流觀察指標的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均一次性穿刺成功，無腹腔臟器損傷，引流過程中未發(fā)生出血、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，體溫無明顯變化、無體溫升高，局部穿刺點無紅、腫、熱、痛癥狀，亦無滲漏、感染等情況發(fā)生。

2.4 兩組患者住院總費用與腹腔引流費用情況

觀察組的住院總費用平均為6189±36.15 元，單次引流費用僅為55 元，無任何材料費用產(chǎn)生，對照組的住院總費用平均為6527±57.34 元，單次引流費用為85 元，含材料費30 元，且108 例患者中16 例患者行3 次腹腔引流，20 例患者行2 次腹腔引流，其余72 例患者僅行1 次腹腔引流。

3 討論

3.1 自制負壓裝置的制作與設(shè)計理念來源

臨床上部分重度OHSS 腹水生長迅速，患者腹脹明顯、腹部發(fā)緊、腹部張力大，尿量減少，嚴重者膈肌上抬引起呼吸困難，腹腔穿刺放腹水量一般在1500～3000 ml，方可明顯緩解患者自覺癥狀，促進患者康復(fù)[6-7]。然而，傳統(tǒng)的空針穿刺腹腔抽吸腹水的方法耗時長，操作復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員工作量大，且不利于臨床開展。國內(nèi)學者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流及腹腔置管定期引流腹水，避免了反復(fù)腹腔穿刺，但也存在置管時間較長，具有感染風險等缺點[8-9]。

我院每年收治600～700 例中重度OHSS 患者，約18.6%的重度OHSS 患者在住院期間需行1～3 次腹腔穿刺引流，研究者借鑒國內(nèi)外學者腹腔穿刺引流的優(yōu)點，結(jié)合臨床實際需要，以“患者利益最大化，注重衛(wèi)生經(jīng)濟學效益”理念設(shè)計自制負壓裝置，既達到了腹腔穿刺引流的目的，收到了良好的治療效果，又節(jié)約了患者治療費用和醫(yī)療成本。

3.2 自制負壓裝置的臨床應(yīng)用與推廣優(yōu)勢

自制負壓裝置經(jīng)臨床實踐驗證，具有以下優(yōu)點：①多個引流瓶相互串聯(lián)的設(shè)計，既保證了腹水引流的連續(xù)性，又避免了反復(fù)更換引流瓶帶來的不便；②抽吸引流瓶內(nèi)負壓時，各引流瓶形成閉環(huán)式負壓狀態(tài)，利于腹水引流；③輸液器調(diào)節(jié)器的設(shè)計既能控制引流瓶內(nèi)壓力，又能調(diào)節(jié)引流速度，避免負壓直接抽吸腹腔而損傷腹膜；④減少患者應(yīng)用一次性穿刺包及引流導(dǎo)管的費用，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源；⑤術(shù)者操作簡單，便于掌握及臨床推廣應(yīng)用。

本研究顯示，兩組患者的生命體征平穩(wěn)，自覺腹脹、腹痛及呼吸困難癥狀得到明顯緩解，然而與對照組相比，觀察組應(yīng)用自制負壓裝置引流腹水后，患者的腹腔引流時間明顯縮短81.04±9.80 min，引流量顯著增加2770±40 ml，腹圍縮小71.77±7.19 cm，體重減輕53.72±2.91 kg，24 h 尿量增加2694±33.26 ml，腹水深度明顯變淺1.99±0.03 cm，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與國內(nèi)研究結(jié)果一致，證明自制負壓裝置在重度OHSS患者腹腔引流中的效果顯著。

我們設(shè)計的初衷在于為患者節(jié)約住院總費用與腹腔引流費用，本研究中腹腔穿刺引流的患者住院總費用較未行腹腔穿刺引流的患者增加55～165元，而觀察組的住院總費用平均為6189±36.15元，單次引流費用僅為55 元，未給患者增加額外的材料費及經(jīng)濟負擔，對照組的住院總費用平均為6527±57.34 元，單次引流費用為85 元，含材料費30 元，且對照組在穿刺過程中需要更換負壓引流器2～4 次，由此增加患者費用、引流時間等。本負壓裝置由輸液器、連接管、玻璃瓶、電動吸引器組成，耗材成本3～5 元，且材料易取，成本低廉，如采用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流，材料費和導(dǎo)管維護成本更高，而應(yīng)用自制負壓裝置在一次腹腔穿刺中僅材料費一項即可為患者節(jié)約60～120 元。

因此，綜合考慮，自制負壓裝置用于重度OHSS 患者腹腔引流，操作簡單易行。

3.3 研究局限與建議

本研究僅與一種腹腔引流方法進行比較研究，需要進一步臨床實踐加以證實。