從慢性腎臟病綜合診療的角度看草酸

郭志勇

草酸鹽結(jié)石是泌尿系結(jié)石的最主要成分，泌尿系結(jié)石是造成慢性腎臟病(CKD)的重要病因，我們課題組一直聚焦結(jié)晶/結(jié)石造成的腎臟損害，也同樣關注結(jié)晶的源頭，即草酸和鈣兩大物質(zhì)在體內(nèi)的代謝過程。隨著研究的深入，需要從CKD防治的維度上來探討，所以針對草酸的研究具有很大的拓展空間。

對草酸角色的定位

草酸是機體代謝的重要產(chǎn)物，各種病因?qū)е碌难貉h(huán)草酸水平增加，最終造成尿液草酸濃度升高，即高草酸尿癥。尿液中高濃度的草酸一方面加速形成草酸鹽結(jié)晶，另一方面對腎小管上皮構(gòu)成直接損傷，從這個意義上講，草酸可以被認為是一種腎毒性物質(zhì)。近來在原發(fā)性腎小球疾病的腎組織活檢中，發(fā)現(xiàn)約4%的病例伴草酸鹽結(jié)晶沉積，提示非遺傳因素的高草酸尿癥可能是一個潛在的巨大群體，故而可以認為草酸在CKD的發(fā)展過程中扮演病因的角色。

血草酸、尿草酸和腎功能

腎功能正常時，非遺傳性因素導致高草酸尿癥必須有一個關鍵環(huán)節(jié)，即草酸在腸道吸收入血過多，究其原因，可能是攝入過量的高草酸食物；也可能因為手術(shù)、糖尿病、肥胖等疾病狀態(tài)引起腸道草酸轉(zhuǎn)運體的功能變化；或是食物中與草酸結(jié)合的鈣、鎂等陽離子含量較低，造成游離草酸的相對水平增加，從而吸收草酸增加。此時表現(xiàn)為血草酸和尿草酸水平同時升高。

在腎功能異常時，一方面可能腸道吸收草酸的能力變化，另外一方面腎臟濾過和重吸收草酸的能力也隨之異常，尿草酸水平可能隨腎功能惡化而增加，也可能隨腎功能惡化而減低，并沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。比較達成共識的是，終末期腎病(ESRD)時，腎功能極度惡化，血草酸水平也自然隨之升高，尿草酸濃度反而下降，此時，血液中的草酸可被認為是一種尿毒癥毒素，對于尿毒癥毒素草酸的清除便成為需要思考的課題。

降草酸治療的困境

無論西方還是東方飲食，在CKD乃至ESRD患者的飲食中控制草酸攝入，無疑具有較大的難度，從食材到烹飪方法，都提出了很高的要求。如果草酸的源頭控制較難，那么考慮增加腸道內(nèi)草酸的螯合，即增加鈣、鎂的攝入，結(jié)合成為不易吸收入血的草酸鹽，然而這一方法可能增加游離鈣和鎂的攝入，具有血管鈣化的風險。另外一種方案采用微生物的策略去降解草酸，生成低毒的物質(zhì)，然而實際工作中，特定菌種對腸道環(huán)境的要求限制了這一策略的推廣。我們單位采用了一些促進腸道運動能力、改善腸道草酸轉(zhuǎn)運體的手段，無論在腎功能正常的結(jié)石患者還是腎功能惡化的CKD患者中都取得了一定的療效，希望能在未來得到廣泛的應用。

小結(jié)：草酸在腎臟疾病中的角色還存在很多爭議和疑問，無論是作為疾病標志物還是致病因素，都有待深入探討，并期望尋找到安全且高效的清除手段。