2020國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)關(guān)于腹膜透析治療成人急性腎損傷指南的解讀

成水芹 綜述 俞雨生 審校

1946年1月腹膜透析(PD)開(kāi)始應(yīng)用于治療急性腎損傷(AKI)[1]。隨著PD通路、容量負(fù)荷與電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題得到解決，研究發(fā)現(xiàn)PD能夠改善患者的預(yù)后，已成為治療AKI備受推崇的透析方式[2]。近年來(lái),重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者應(yīng)用體外連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)比例逐漸增多，PD的使用相對(duì)減少，但許多臨床醫(yī)生認(rèn)為，無(wú)論是在ICU還是在普通病房，PD仍然是治療AKI患者的合適方式。Al-Hwiesh等[2]研究表明，接受PD治療的AKI危重患者感染并發(fā)癥發(fā)生率較低、預(yù)后較好，在腎功能恢復(fù)、AKI緩解時(shí)間、ICU住院時(shí)間、生存率等方面優(yōu)于CRRT組。因此，人們?cè)俅伍_(kāi)始關(guān)注應(yīng)用PD治療AKI。

在2014年版指南的基礎(chǔ)上[3]，2020年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南(簡(jiǎn)稱(chēng)新指南)進(jìn)行了更新(表1)[4]，更多關(guān)注修訂建議的文獻(xiàn)新內(nèi)容。

證據(jù)等級(jí)評(píng)估

新指南的建立基于GRADE分級(jí)系統(tǒng)[5]，1級(jí)為強(qiáng)，2級(jí)為弱，字母(A～D)表示用于提出建議的證據(jù)水平。如果沒(méi)有證據(jù)，但有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)可供委員會(huì)提出建議，則將其歸類(lèi)為實(shí)踐觀點(diǎn)。在某些情況下，由于醫(yī)療條件有限，需要確定最低標(biāo)準(zhǔn)以確保PD治療AKI的益處大于風(fēng)險(xiǎn)。但是，此最低標(biāo)準(zhǔn)可能不是最優(yōu)的治療方法，因此，提供建議為“最低標(biāo)準(zhǔn)”或“最優(yōu)”。新指南可應(yīng)用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但是可能不適用于所有臨床環(huán)境，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療條件使用該指南為患者提供最佳治療方案。

表1 2020 ISPD關(guān)于PD治療成人AKI指南概要[4]

PD治療成人AKI的優(yōu)勢(shì)

與血液透析(HD)相比，PD治療AKI具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。以往認(rèn)為PD治療AKI無(wú)法獲得足夠的透析清除率，擔(dān)心預(yù)后不佳。先前的指南對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了深入探討，認(rèn)為急性PD是治療AKI的合適方式(1B)[3]。一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在重癥患者中比較了PD與CRRT治療AKI的療效。與CRRT組相比，PD組患者28d的生存率更高(69.8%vs46.8%，P<0.01)，感染并發(fā)癥明顯減少(9.5%vs17.7%，P<0.01)，腎功能恢復(fù)率更高(60.3%vs35.5%，P<0.01)、中位ICU住院時(shí)間更短(9dvs19d)，提示PD治療AKI危重患者的療效優(yōu)于CRRT，有改善生存的趨勢(shì)[2]。Liu等[6]總結(jié)PD與HD在治療AKI時(shí)，其死亡率、腎功能恢復(fù)、感染并發(fā)癥、糾正酸中毒等方面，兩者之間幾乎沒(méi)有差異。陳伊文等[7]研究表明PD可作為局灶節(jié)段性腎小球硬化伴有AKI患者的有效輔助治療手段，尤其適用于臨床表現(xiàn)為高度水腫、大量腹水的AKI患者，療效顯著(總體有效率達(dá)73.7%)，不良反應(yīng)少。相對(duì)于CRRT和HD，急性PD在中低收入國(guó)家(LLMICs)實(shí)行具有許多明顯的好處：對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)較少，低血壓患者的心血管穩(wěn)定性好，醫(yī)療成本低等[8-9]。全球新型冠狀病毒肺炎疫情大流行形勢(shì)下，急性PD具有顯著的優(yōu)勢(shì)，尤其是在透析機(jī)器、醫(yī)療物資和醫(yī)護(hù)人員緊缺的情況下限制HD治療時(shí)，急性PD可作為優(yōu)選[10]。因腎衰竭并發(fā)癥而威脅生命且沒(méi)有HD條件時(shí)，PD是唯一的選擇。

導(dǎo)管的選擇

目前已經(jīng)研發(fā)出許多類(lèi)型的導(dǎo)管以減少PD相關(guān)的并發(fā)癥，如導(dǎo)管尖端移位、透析液滲漏、腹膜炎、出口感染和網(wǎng)膜包裹等。盡管有許多創(chuàng)新的設(shè)計(jì)，雙滌綸套Tenckhoff導(dǎo)管仍是臨床最常用的PD導(dǎo)管，具有較大的內(nèi)腔直徑和側(cè)孔，可保證透析液流速，減少阻塞的發(fā)生率，可幫助急性PD患者獲得足夠的液體及毒素清除率，且不容易發(fā)生滲漏，腹膜炎的發(fā)生率也較低[11]。如果患者腎功能未恢復(fù)，可以使用Tenkhoff導(dǎo)管進(jìn)行維持性PD，而無(wú)需重新置管。

硬性導(dǎo)管是使用鋒利的可移除套管針裝置置入，并發(fā)癥包括出血，腸道或膀胱穿孔，導(dǎo)管阻塞以及透析液滲漏等，腹膜炎的發(fā)生率隨導(dǎo)管留腹時(shí)間增加而增加。

許多PD中心沒(méi)有硬性導(dǎo)管或Tenckhoff導(dǎo)管，可以使用臨時(shí)導(dǎo)管如鼻胃管、肋間引流管、HD導(dǎo)管和經(jīng)皮腔引流導(dǎo)管等，這些導(dǎo)管非常有效且可以挽救生命[12]。

導(dǎo)管是有效PD的關(guān)鍵，表2歸納了不同材質(zhì)導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)。

表2 柔韌性導(dǎo)管、硬性導(dǎo)管和其他腹膜透析(PD)通路的優(yōu)缺點(diǎn)

置管方式

2019年ISPD指南推薦了三種PD置管方式并進(jìn)行了深入探討，建議使用最熟悉的一種技術(shù)，如需緊急P(pán)D推薦經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管置入術(shù)[13]，但該置管方法有腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致腹腔黏連，尤其是在有腹部手術(shù)史或先前有嚴(yán)重腹膜炎的患者中，肥胖患者易出現(xiàn)置管困難和感染并發(fā)癥，術(shù)前可通過(guò)超聲來(lái)確定是否存在內(nèi)臟滑動(dòng)以及皮膚與腹膜之間的距離是否小于5.5 cm，證實(shí)腹腔無(wú)黏連后再考慮經(jīng)皮穿刺置管[14]，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行置管[15]。如條件不允許建議外科開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡置管。新指南歸納了不同PD置管方式的優(yōu)缺點(diǎn)(表3)。在置入導(dǎo)管之前應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、排空膀胱、預(yù)防性使用抗生素等，有助于實(shí)現(xiàn)最佳治療效果及減少并發(fā)癥。

PD模式的選擇

新指南推薦使用遠(yuǎn)程監(jiān)控下的自動(dòng)化腹膜透析(APD)進(jìn)行急性PD治療，可以每日設(shè)置透析液的灌入量、治療時(shí)間和循環(huán)周期。推薦使用潮氏APD(T-APD)治療，腹腔始終保留少量透析液，可減少機(jī)械并發(fā)癥和腹腔疼痛，滿(mǎn)足更高要求的透析液流速，更好地清除重癥AKI患者的炎癥因子及大分子毒素[16]，使得APD在AKI患者中廣泛應(yīng)用。但是在醫(yī)療資源匱乏的環(huán)境中，APD應(yīng)用相對(duì)較少。液體流量較小的PD導(dǎo)管在使用APD機(jī)器時(shí)，固定的液壓吸力易導(dǎo)致機(jī)械性阻塞并發(fā)癥，在這種情況下，建議更換為手動(dòng)操作，采用持續(xù)性不臥床PD。

表3 不同腹膜透析(PD)置管方式的優(yōu)缺點(diǎn)

透析液的選擇

生物相容性好的透析液可以更好地長(zhǎng)期保護(hù)腹膜形態(tài)和功能。透析液緩沖堿分為碳酸氫鹽和乳酸鹽溶液。乳酸通常在肝臟中轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，在重癥患者和肝功能不全的患者中，乳酸水平升高易蓄積，此時(shí)建議使用碳酸氫鹽透析液[17]。指南推薦按優(yōu)先順序推薦以下類(lèi)型的透析液：(1)商業(yè)制備的透析液；(2)在經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)和認(rèn)證的無(wú)菌單位/藥房中制成的透析液；(3)在干凈的環(huán)境中以最少的刺孔次數(shù)和最少的步驟制備的透析液，生產(chǎn)后應(yīng)立即使用。急性PD治療中如血清鉀低于4 mmol/L時(shí)，向透析液中添加鉀3.5～5 mmol/L以避免低鉀血癥[18]，注意必須保證無(wú)菌操作。選擇使用雙袋Y裝置和斷開(kāi)系統(tǒng)的腹透液可減少感染發(fā)生率[19]。

PD處方制定

對(duì)于AKI患者最合適的PD處方仍有爭(zhēng)議，一般以每天或每周的Kt/v來(lái)評(píng)估是否透析充分。很多注意力都集中在溶質(zhì)清除上，但是越來(lái)越多的證據(jù)表明，容量超負(fù)荷也是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該避免或積極糾正。所有PD患者都必須定期評(píng)估容量狀態(tài)，并制定液體平衡目標(biāo)的處方[20]。在急性PD的最初24～48h內(nèi)，需要根據(jù)臨床情況確定PD循環(huán)周期和持續(xù)時(shí)間，一般在重癥患者和PD開(kāi)始較晚的患者中，需要較短的周期時(shí)間(每1～2h)以糾正氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、容量超負(fù)荷、代謝性酸中毒等。此后，根據(jù)臨床情況，周期時(shí)間可能會(huì)增加到4～6h。為了治療或避免液體過(guò)多，可通過(guò)提高葡萄糖濃度和(或)縮短循環(huán)周期時(shí)間來(lái)提高超濾水平，并建議使用APD增加超濾[21]。

并發(fā)癥處理

PD治療成人AKI時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是PD相關(guān)性腹膜炎、機(jī)械并發(fā)癥、蛋白質(zhì)丟失、高血糖等。盡管沒(méi)有任何抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療PD相關(guān)性腹膜炎最優(yōu)選方案[22]，Barretti等[23]發(fā)現(xiàn)糖肽類(lèi)(萬(wàn)古霉素或替考拉寧)聯(lián)合頭孢他啶的組合優(yōu)于其他方案。便秘引起的機(jī)械并發(fā)癥需積極清除腸道內(nèi)容物，腹部X線檢查排除了導(dǎo)管扭結(jié)或移位，若便秘糾正后導(dǎo)管功能未恢復(fù)，則應(yīng)嘗試用20～50 ml的生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管，或嘗試使用組織纖溶酶原激活劑(tPA)溶解管腔內(nèi)可能的纖維蛋白塊或血凝塊[24]。導(dǎo)管移位可選擇導(dǎo)絲復(fù)位、腹腔鏡或外科開(kāi)放式手術(shù)復(fù)位等。導(dǎo)管滲液時(shí)應(yīng)讓腹部休息24h，再以較少的透析液開(kāi)始PD。纖維蛋白膠可用于腹透液滲漏[25]。在不同研究中，PD患者透析液中丟失蛋白質(zhì)從4.6～12.8 g/d不等，在腹膜炎發(fā)作期間可增加至48 g/d[26-28]。應(yīng)注意確保攝入足夠的蛋白質(zhì)，以1.2 g/(kg·d)蛋白質(zhì)為目標(biāo)。由于透析液中的葡萄糖濃度高，急性期有高血糖的趨勢(shì)，可降低透析液和血清之間的滲透梯度，如血糖升高應(yīng)進(jìn)行降糖處理以實(shí)現(xiàn)最佳的超濾效果。維持正常血糖可顯著改善危重PD患者的生存率[29]。

小結(jié)：PD是治療AKI的合適方式，可根據(jù)患者條件和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)有水平?jīng)Q定急性PD通路、PD模式、透析液、透析處方和透析并發(fā)癥處理。本文對(duì)ISPD關(guān)于PD治療成人AKI最新指南進(jìn)行了解讀，對(duì)今后臨床工作有一定的參考價(jià)值。