橋臂病變的臨床病因?qū)W研究進展

王 娟綜述， 張美嬌， 王劍鋒審校

橋臂又稱小腦中腳(middle cerebellar peduncle,MCP)，是3對小腦腳中最大者，是連接大腦皮質(zhì)和腦橋、小腦的中繼站。近年來，關于橋臂病變的病例報道及研究明顯增加，本文主要對橋臂病變的臨床病因?qū)W研究進展進行探討及總結。

1 橋臂的解剖及血供特點

1.1 橋臂的解剖特點 橋臂位于橋腦被蓋部外側，由連接橋腦和小腦的纖維束組成。纖維的排列分為橫向和縱向，縱向由皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦橋束、皮質(zhì)延髓束組成，穿過橋腦中央腹部，橋腦核與縱向纖維形成橋腦小腦束，向后延伸并從橋腦后方橫向穿過橋腦中線進入小腦，呈扇形至小腦半球和橋旁，同時橋腦核通過內(nèi)囊和大腦腳接受大腦皮質(zhì)的非交叉投射，調(diào)整軀體動作的協(xié)調(diào)、精準[1,2]。

1.2 血供 橋臂的血供主要由小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)供應，AICA和SCA的末端在此連接成網(wǎng)，形成供血分水嶺區(qū)域。由于該部位變異多，小腦后下動脈(PICA)也可參與分水嶺供血，75%的AICA起源于基底動脈(BA)，少數(shù)源于椎動脈(VA)，也可見AICA和SCA共同起源于VA，極少數(shù)由BA發(fā)出的小血管代替，幾乎沒有側支循環(huán)。

2 臨床病因?qū)W

2.1 腦血管病 橋臂梗死約占腦梗死的0.12%[3]，可能與其特殊的組織結構及血供相關。梗死機制并不完全明確，單側橋臂梗死多見，約占所有橋臂梗死的94.4%，且66.7%合并后循環(huán)其它部位梗死，孤立單側橋臂梗死和雙側橋臂梗死相對少見[4]。孤立單側橋臂梗死大多見于AICA梗死[5]，占所有AICA梗死的的0.9%[6]。眩暈和小腦性共濟失調(diào)是AICA梗死的突出特征，且常伴有聽力受損，還可有外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹、Hornor征等。Katsuhiko等[5]認為AICA的主要梗死機制是AICA或其分支動脈粥樣硬化導致近端血栓形成或心源性栓塞，當狹窄位于BA近端或VA遠端時，大動脈粥樣硬化是主要原因，當狹窄位于VA的近端時，動脈到動脈栓塞為主要機制。此外，孤立的AICA支配區(qū)梗死的發(fā)病機制可能是基底動脈粥樣硬化斑塊延伸至AICA阻塞管腔，AICA合并其它部位梗死的發(fā)病機制可能是顱內(nèi)外大動脈狹窄或閉塞導致的低灌注[7]。雙側橋臂梗死大多以個案報道為主[8,9]，臨床表現(xiàn)與單側橋臂梗死的癥狀無明顯差別。學者們對雙側橋臂梗死的機制進行了幾種思考：其一是VA狹窄或閉塞導致BA血流減少，AICA和SCA灌注不足，導致栓子清除障礙；其二是BA血栓延伸至AICA開口處阻塞其分支；其三是當BA嚴重狹窄后，后交通動脈開放，側支循環(huán)形成，而橋臂位于分水嶺區(qū)域可能出現(xiàn)代償不足，選擇性累及單側或雙側橋臂。此外，亦有其它少見病因如椎動脈夾層、大動脈炎、CADASIL等相關的雙側橋臂梗死病例報道。

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是神經(jīng)軸突橫斷或受損后，出現(xiàn)髓鞘脫失、崩解的過程，可見于華勒氏變性、急性播散性腦脊髓炎、多發(fā)性硬化等。華勒氏變性(wallerian degeneration,WD)是橋臂最常見的脫髓鞘疾病，常繼發(fā)于腦橋梗死后[10,11]。其病理生理過程包括物理和化學分解[12]：第一階段發(fā)生在前4 w，軸突發(fā)生物理降解；第二階段發(fā)生在第4周～第14周，髓鞘蛋白發(fā)生分解，髓鞘脂質(zhì)保持完整，組織處于疏水狀態(tài)；第三階段，髓鞘脂質(zhì)分解、膠質(zhì)增生，組織處于親水狀態(tài)；第四階段，數(shù)年后組織體積逐漸萎縮，在影像上表現(xiàn)為腦干萎縮。急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一組免疫介導的、多灶性、彌漫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要特點的急性炎癥性脫髓鞘疾病，臨床主要表現(xiàn)為意識障礙和精神行為異常，也可出現(xiàn)局灶神經(jīng)功能缺損，影像學可見顱內(nèi)彌漫性多灶性病灶，增強可見環(huán)形和結節(jié)樣強化，病灶多分布于皮質(zhì)下、腦干、小腦和脊髓等，橋臂常受累。多發(fā)性硬化(MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為反復發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，病情多次緩解、復發(fā)，每次復發(fā)后加重，最常見的病變部位為腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，亦可累及橋臂，表現(xiàn)為聽力下降、急性前庭綜合征[13]。

X-連鎖腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(X-ALD)是一種X連鎖隱性遺傳病，臨床表現(xiàn)為精神癥狀、運動障礙、視力及聽力下降、腎上腺皮質(zhì)功能低下等，頭部MRI表現(xiàn)為雙側頂枕葉對稱分布的蝶翼樣T2及FLAIR高信號，可累及雙側橋臂[14]。滲透性脫髓鞘綜合征(ODS)又稱腦橋中央髓鞘溶解癥(PM)，通常認為是嚴重低鈉血癥糾正過快導致的腦橋髓鞘損傷，不少學者認為糖尿病性高滲也可繼發(fā)。2019年，Machado等[15]報道一位由糖尿病性高滲導致的PM患者，以步態(tài)及上肢共濟失調(diào)和左側偏癱為首發(fā)癥狀，頭部MRI顯示橋腦中央病灶和雙側橋臂對稱病灶，T2及FLAIR高信號，經(jīng)過嚴格控制血糖及物理治療后病情改善。原發(fā)性胼胝體變性(MBD)是一種罕見的脫髓鞘性疾病，常見于慢性酒精中毒患者，臨床主要表現(xiàn)為精神異常、認知障礙、步態(tài)異常、癲癇或情緒障礙等，影像學主要表現(xiàn)為胼胝體的對稱性改變，累及橋臂的病例罕見。2018年Yaoyao Shen等[16]報道了一位累及雙側橋臂的MBD患者，2017年吳杰等[17]入組的57例MBD患者中，只有1例累及雙側橋臂。獲得性肝腦變性(AHD)是由各種進行性肝病引起的以帕金森綜合征、共濟失調(diào)和其它運動障礙為特征的進行性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，病變可累及橋臂，頭部MRI表現(xiàn)為T2、FLRIR、DWI橋臂高信號，Kazuhiro Ishii等[18]認為這可能是血管源性水腫導致的脫髓鞘改變。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 累及橋臂的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病以多系統(tǒng)萎縮(MSA)最常見，臨床上分為以帕金森病癥狀為主的MSA-P和以小腦和自主神經(jīng)癥狀為主的MSA-C。MSA-P患者頭部MRI腦橋基底部高信號明顯低于MSA-C，殼核外側緣高信號和殼核后外側低信號明顯高于MSA-C，橋臂對稱高信號和大腦皮質(zhì)廣泛低信號在兩種分型上沒有明顯差異[19]。脆性X相關震顫/共濟失調(diào)綜合征(FSTAX)是X智力發(fā)育遲緩1(FMR1)基因的5’非編碼區(qū)的預突變范圍(55Y200)中的CGG重復擴展所致，主要表現(xiàn)為小腦共濟失調(diào)、意向性震顫、執(zhí)行功能障礙、腦萎縮，橋臂可受累[20]，頭部MRI顯示橋臂T2高信號，其它典型影像學表現(xiàn)為大腦、小腦、胼胝體和腦橋萎縮。伴有視神經(jīng)萎縮的Charcot-Marie-Tooth病即遺傳性運動感覺神經(jīng)病變VI型(HMS，VI)，是由MFN2基因突變引起的，表現(xiàn)為雙眼視力下降、四肢近端肌肉萎縮，該病可能累及雙側橋臂[21]，是因為MFN2基因參與線粒體運輸，突變后導致線粒體運輸不足，腦白質(zhì)由相對較短的細胞體軸突組成，因此與腦白質(zhì)相比，病變可能只發(fā)生在橋臂?？搜攀喜?CJD)是一種遺傳易感性疾病，特征性表現(xiàn)是癡呆、肌陣攣，腦電圖中可見周期性同步放電，頭部MRI可表現(xiàn)為T2基底節(jié)區(qū)、雙側橋臂高信號，小腦及皮質(zhì)萎縮[22]。另外，有報道MT-CYB基因缺失的線粒體腦肌病患者可合并橋臂病變[23]。

2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變 橋臂的原發(fā)腫瘤臨床并不多見，主要有多形性黃星細胞瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、脈絡叢乳頭瘤(CPPs)等。多形性黃星細胞瘤是一種罕見的膠質(zhì)源性腫瘤，治療一般以手術為主。2018年，Shruti Gupta等[24]報道了一位16歲多形性星黃細胞瘤患者，癥狀表現(xiàn)為漸進性視力下降、頭痛，頭部MRI顯示左側橋臂囊實混合性腫塊，術后患者預后良好。中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的典型表現(xiàn)為頭痛及認知功能下降。2018年，姜委委等[25]報道了1例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者，前兩次入院頭部MRI可見雙側橋臂對稱性高信號，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，第3次復查頭部MRI顯示右側橋臂呈團片狀，T1、T2高信號、FLAIR高低混合信號，周圍可見水腫帶，腦橋受壓，增強掃描可見“握拳樣”強化，病理活檢確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。脈絡叢乳頭瘤(CPPs)大多數(shù)起源于腦室系統(tǒng)，橋臂罕見累及。Christian Saleh等[26]報告了1位CPPs患者，表現(xiàn)為惡心、嘔吐6個月，間歇性眩暈、食欲減退，第一次頭部MRI提示第四腦室占位，行手術治療及病理學檢查，診斷為Ⅱ型非典型CPPs，7 y后再次出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈伴眼震，復查頭部MRI提示左側橋臂占位性病變，再次手術并行病理活檢結果同第一次。

2.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病是病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的實質(zhì)、被膜及血管引起的急性或慢性炎性疾病。結核感染累及橋臂的病例罕見，發(fā)病機制不明確，有學者認為[27]是感染繼發(fā)脫髓鞘改變。膠質(zhì)病和腦萎縮是神經(jīng)梅毒病理學的常見現(xiàn)象[28]，也可能導致橋臂病變[29]，被認為是膠質(zhì)改變，可能是一種神經(jīng)脫髓鞘改變。另外，EB病毒、呼吸道合胞病毒累及橋臂的病例也有報道。

2.6 其它 隨著MRI影像技術的廣泛應用，有關橋臂的不明性質(zhì)病變的報道逐漸增多。2020年，Joon等[30]報道了因食用樟腦丸導致雙側橋臂對稱性病變的病例，可能是毒素超載導致的非特異性的退行性改變。此外，海洛因腦病也可累及橋臂，被認為是海洛因中毒繼發(fā)的腦脫髓鞘改變[3]。

綜上所述，橋臂病變的病因復雜多樣，可涉及腦血管病、脫髓鞘疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腫瘤、感染、中毒、代謝等，臨床表現(xiàn)相似，需要在臨床上仔細詢問病史、結合查體、影像學檢查等，謹慎做出診斷。