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    神經(jīng)結(jié)節(jié)病的臨床分析

    2021-12-17 06:29:36沈東輝王海峰王鴻雁
    關(guān)鍵詞:結(jié)節(jié)病肉芽腫腦膜

    沈東輝, 柳 康, 王海峰, 王鴻雁

    結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病,以非干酪性肉芽腫形成為病理特征[1]。結(jié)節(jié)病最常累及肺部和淋巴系統(tǒng),也可累及眼、皮膚、肝臟、脾臟和神經(jīng)系統(tǒng)[2]。累及神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病稱為神經(jīng)結(jié)節(jié)病,無特征性癥狀及體征,臨床表現(xiàn)多樣,臨床診斷困難,故我們回顧性分析青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科10例經(jīng)臨床、影像學(xué)及病理證實(shí)的神經(jīng)結(jié)節(jié)病患者,收集患者的臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)該病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)及治療方法,以期有助于提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

    1 資料和方法

    1.1 研究對象 青島市市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年-2020年以來符合Zajicek及世界結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病協(xié)會(WASOG)神經(jīng)結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]的10例患者。

    1.2 臨床評估 將患者的年齡、性別、病史、誘發(fā)因素、全身及神經(jīng)系統(tǒng)??企w格檢查、診斷及治療等臨床資料進(jìn)行收集整理。

    1.3 輔助檢查 所有患者均行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、高敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物、腦脊液常規(guī)、生物化學(xué)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)、寡克隆區(qū)帶(OB)及堿性鞘蛋白檢查。所有患者均行胸部CT、頭部MRI平掃和增強(qiáng)、肌電圖檢查、組織病理活檢。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般情況 男性4例,女性6例,年齡28~69歲,平均年齡54歲。

    2.2 臨床表現(xiàn) 患者多為慢性病程,平均病程3.3個月(4 d~8個月)。其中7例(7/10)病程中出現(xiàn)雙下肢或四肢無力;5例(5/10)出現(xiàn)面癱,其中4例為雙側(cè),1例為單側(cè);4例(4/10)體重下降;3例感覺過敏或皮膚瘙癢;3例(3/10)出現(xiàn)尿便障礙。

    2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例(8/10)腦脊液蛋白水平升高,1例(1/10)腦脊液白細(xì)胞水平升高;3例(3/10)ACE濃度升高,4例(4/10)OB陽性,5例(5/10)堿性鞘蛋白水平升高。所有患者血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率、高敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物、腰穿壓力均在正常范圍內(nèi)。

    2.4 影像學(xué)及電生理檢查 7例(7/10)患者胸部CT顯示縱膈內(nèi)及肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大,3例伴有胸膜結(jié)節(jié)樣增厚;7例(7/10)患者頭部MRI存在多發(fā)性或占位性病灶,3例伴有結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,3例有腦膜強(qiáng)化。1例(1/10)有脊髓異常信號伴有強(qiáng)化。6例(6/10)患者行肌電圖檢查,其中4例存在肌電圖異常,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或F波潛伏期延長。

    2.5 組織活檢 10例患者均進(jìn)行組織病理活檢。活檢部位:神經(jīng)根、淋巴結(jié)、支氣管、下丘腦,均發(fā)現(xiàn)類上皮細(xì)胞形成干酪樣壞死,伴有肉芽腫病變。

    2.6 治療 所有患者均使用類固醇激素治療,其中5例(5/10例)應(yīng)用甲潑尼龍(500~1000 mg)靜脈點(diǎn)滴治療后1 mg/(kg·d)強(qiáng)的松維持治療。4例(4/10例)應(yīng)用潑尼松1 mg/(kg·d)口服治療。1例應(yīng)用地塞米松(10 mg/d)靜脈點(diǎn)滴治療,8例(8/10例)患者在10 d~18個月內(nèi)癥狀明顯緩解,1例患者癥狀得到輕度緩解,1例患者激素治療后癥狀未見改善(見表1)。

    表1 10例神經(jīng)結(jié)節(jié)病患者臨床、輔助檢查、治療及預(yù)后

    3 討 論

    結(jié)節(jié)病是一種病因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病[1],所有種族、年齡、性別均可發(fā)病[5]。普遍發(fā)病年齡為25~45歲,女性發(fā)病率稍高。結(jié)節(jié)病最常累及肺和淋巴系統(tǒng),也可累及眼、皮膚、肝臟、脾臟和神經(jīng)系統(tǒng)[2]。95%的肺外結(jié)節(jié)病存在無癥狀的肺內(nèi)受累,30%的結(jié)節(jié)病患者存在肺外結(jié)節(jié)病表現(xiàn),但孤立存在的肺外結(jié)節(jié)病僅占2%[6]。累及神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)病稱為神經(jīng)結(jié)節(jié)病。30%~50%結(jié)節(jié)病可伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但臨床可檢出的神經(jīng)結(jié)節(jié)病不到5%[2]。尸檢研究中,15%~27%的患者可見神經(jīng)系統(tǒng)肉芽腫[7]。神經(jīng)結(jié)節(jié)病多是全身結(jié)節(jié)病的一部分,僅有神經(jīng)系統(tǒng)損害稱為孤立性結(jié)節(jié)病占1%[2]。本研究中10例患者的平均年齡為54歲,推測神經(jīng)結(jié)節(jié)病患者發(fā)病年齡可能較其他類型延遲。7例(7/10)患者縱膈內(nèi)及肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大。縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大是結(jié)節(jié)病最常見的肺部影像表現(xiàn),見于50%~89%的病例[8]。

    神經(jīng)結(jié)節(jié)病可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位。顱神經(jīng)病變是神經(jīng)結(jié)節(jié)病最常見的臨床表現(xiàn),可能與結(jié)節(jié)性肉芽腫侵犯軟腦膜及外周神經(jīng)炎和肉芽腫性的血管炎導(dǎo)致神經(jīng)局部受壓或缺血改變有關(guān)[9]。任何顱神經(jīng)均可能受到影響,以面神經(jīng)麻痹最常見。本組有5例(5/10)患者存在面神經(jīng)麻痹,其中4例為雙側(cè),1例為單側(cè)。約38%的神經(jīng)結(jié)節(jié)病可累及單側(cè)或雙側(cè)視交叉或眶內(nèi)段視神經(jīng),表現(xiàn)為受累視神經(jīng)增粗,神經(jīng)周圍強(qiáng)化[10]。臨床癥狀主要為視力下降和視物模糊,本組有2例患者存在視力下降和視物模糊,分別為青光眼和葡萄膜炎引起,視覺誘發(fā)電位無異常。葡萄膜炎是眼部結(jié)節(jié)病最常見的表現(xiàn),占眼部結(jié)節(jié)病的30%~70%[11],但大約1/3無癥狀[12]。對于無癥狀的患者也應(yīng)行眼部及視神經(jīng)檢查,約40%的患者視覺誘發(fā)異常,有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀視神經(jīng)損傷[2]。

    當(dāng)結(jié)節(jié)性肉芽腫累及腦膜時,最常見的腦脊液異常表現(xiàn)為總蛋白的升高,40%~70%患者白細(xì)胞增多,以淋巴細(xì)胞升高為主;葡萄糖含量降低發(fā)生率為10%~20%[13]。本組8例(8/10)患者腦脊液蛋白水平升高(540 mg/L~1018 mg/L),1例(1/10)腦脊液白細(xì)胞水平升高;3例(3/10)ACE濃度升高(76~121 U/L)。腦脊液中ACE對神經(jīng)結(jié)節(jié)病不敏感(24%~55%),但特異性高(94%~95%),腦脊液 ACE水平正常不能排除結(jié)節(jié)病的診斷。但ACE水平可用于監(jiān)測疾病活動和對治療的反應(yīng)[14]。本組4例(4/10)患者腦脊液OB陽性,5例(5/10)堿性鞘蛋白水平升高,可能與肉芽腫侵犯的小動脈支配區(qū)白質(zhì)發(fā)生脫髓鞘有關(guān)。

    20%~45%的神經(jīng)結(jié)節(jié)病患者可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受累病變[15]。頭部MRI有助于診斷,敏感性高,但特異性低。腦實(shí)質(zhì)病變的MRI表現(xiàn)主要有兩種:第一種為腦室周圍白質(zhì)呈多灶性或斑片樣長T2WI信號,T1WI無強(qiáng)化病變,也不伴有柔腦膜強(qiáng)化(見圖1)。

    圖1 腦室周圍白質(zhì)呈多灶性長T2WI信號,無增強(qiáng)效應(yīng)

    我們收集整理的10例患者有7例(7/10)患者頭部MRI存在多發(fā)性或占位性病灶,其中2例為這種病變。這類病變是由肉芽腫浸潤柔腦膜小血管,引起肉芽腫性血管炎,導(dǎo)致微動脈閉塞和周圍斑片狀改變,往往不引起神經(jīng)系統(tǒng)損害,多為行MRI檢查時偶然發(fā)現(xiàn),對治療無反應(yīng)[2]。第二種病變因浸潤腦底部腦膜和相關(guān)血管,導(dǎo)致血腦屏障破壞,病變在T1WI上出現(xiàn)強(qiáng)化。這種病變引起的臨床表現(xiàn)是多變的,頭痛、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)麻痹、認(rèn)知功能障礙、性格改變、肢體無力、步態(tài)障礙和腦積水等均可出現(xiàn)[16]。臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān),癥狀的改善也伴隨影像學(xué)病變消退。本組5例患者頭部MRI為此類病變,3例伴有結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,2例有腦膜強(qiáng)化。本組患者中1例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作,頭部MRI顯示雙側(cè)基底節(jié)、海馬、腦橋、小腦多發(fā)病灶,腦膜有輕度強(qiáng)化??贵@厥藥物治療無效,激素治療后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道約有20%的神經(jīng)結(jié)節(jié)病可以引起癲癇,表明腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重,預(yù)后較差[2]。

    神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病較少累及周圍神經(jīng)。臨床表現(xiàn)為感覺異常、無力或腱反射消失、神經(jīng)痛通常比中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病預(yù)后好[5]。但本組6例(6/10)患者雙下肢無力或四肢無力,其中5例患者腱反射減弱或消失,4例伴有面神經(jīng)麻痹,3例感覺過敏或皮膚瘙癢;1例患者四肢套樣感覺減退。6例(6/10)患者行肌電圖檢查,其中4例肌電圖異常,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或F波潛伏期延長,提示周圍神經(jīng)運(yùn)動及感覺纖維均可受累,尺神經(jīng)和腓神經(jīng)是最常受影響且以脫髓鞘多見。周圍神經(jīng)受累常合并顱神經(jīng)病變。6例患者經(jīng)激素治療后癥狀均有不同程度的緩解,多數(shù)患者能完全緩解。

    目前尚無治愈神經(jīng)結(jié)節(jié)病的方法。糖皮質(zhì)激素是目前治療結(jié)節(jié)病的首選藥物,但適應(yīng)證及具體治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)結(jié)節(jié)病最常推薦的治療方案是口服潑尼松龍1 mg/(kg·d),口服激素效果差或嚴(yán)重病例可靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍1 g/d,3~5 d,然后減量至1 mg/(kg·d)強(qiáng)的松維持 6~8 w。強(qiáng)的松的劑量小于10~25 mg/d停止治療后,部分患者可出現(xiàn)癥狀的復(fù)發(fā)。因此,具體減量方案需考慮患者病情嚴(yán)重程度、對治療的反應(yīng)和治療的不良反應(yīng)。通常急性病程患者療程3~6個月,慢性病程患者需低劑量治療維持?jǐn)?shù)年[2]。激素治療過程中需動態(tài)評估患者病情,必要時可加用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物及腫瘤壞死因子拮抗劑[17]。

    總之,神經(jīng)結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低,神經(jīng)組織活檢困難,主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腦脊液檢查綜合診斷。同時應(yīng)明確是否存在多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。對于神經(jīng)結(jié)節(jié)病患者,目前主要使用類固醇激素治療,對于反復(fù)發(fā)作的患者還可加用免疫抑制劑等。

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