醫(yī)療風險早期識別在醫(yī)療安全管理中的應用探索

李青華 朱長聰 陳晨

[摘要]醫(yī)療風險受到人員行為、醫(yī)院制度、流程、藥品、器械以及環(huán)境設施等因素影響，存在于患者就診整個流程中。本文研究醫(yī)療風險識別管理的現(xiàn)狀及存在的問題，以及針對問題所采取的信息化手段監(jiān)測識別醫(yī)療風險、內(nèi)控檢查和外部觀察識別醫(yī)療風險的實踐應用措施。通過醫(yī)療風險早期識別實踐探索思考完善專科化醫(yī)療風險識別內(nèi)容，提高識別或鑒別風險能力的方法，努力做到醫(yī)療風險早發(fā)現(xiàn)、早干預，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

[關鍵詞]醫(yī)療風險;早期識別;應用實踐;識別體系建設;風險管控

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0176-04

[Abstract] Medical risks are affected by factors such as personnel behavior， hospital systems， procedures， drugs， equipment， and environmental facilities， and are present in the entire process of patient visits. This paper focused on the current status and explored the problems of medical risk identification， and applied information technology to monitor and identify medical risks， and internal control inspections and external observations to identify medical risks. Through the practice of early identification of medical risks， explore ways to perfect the content of specialized medical risk identification， improve the ability to recognize or identify risks， and strive to achieve early detection and intervention of medical risks， ensure medical safety， and promote the sustainable and healthy development of hospitals.

[Key words] Medical risk; Early identification; Application practice; Identification system construction; Risk management and control

醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的基礎，更是人們就醫(yī)的首要需求[1]。醫(yī)院作為一個人群密集場所，集醫(yī)療、教學、科研、后勤保障等于一體的綜合機構，風險管理是一個不可回避的課題。因醫(yī)療風險導致的醫(yī)療損害雖然是極小概率事件，但對于患者個體則是100%的損害，身體健康的永久傷害增加了患者及家庭的痛苦，社會資源的額外投入，也加劇了醫(yī)患矛盾以及社會不穩(wěn)定因素[2]。醫(yī)療風險早期識別可以使得管理者提前介入、提前干預，有效消除或降低因醫(yī)療風險帶來的醫(yī)療損害結果。本文結合筆者所在醫(yī)療機構在醫(yī)療風險的早期識別監(jiān)測管理應用實踐，探討醫(yī)療風險管理機制的構建。

1醫(yī)療風險識別

醫(yī)療風險存在于醫(yī)療服務和管理過程中，可能導致與預期目標存在差異的結果，既影響患者安全，也給醫(yī)院帶來聲譽、人力、物力等消耗[3]。對患者而言，醫(yī)療風險是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定風險，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。從患者就醫(yī)流程節(jié)點分析，醫(yī)療風險包括制度、流程、藥品、器械以及環(huán)境和設施等存在的缺陷、制度落實不到位，或是患者的個體差異以及診療行為的不規(guī)范，導致醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生[4]。

診療行為不確定性和患者個體差異，決定醫(yī)療風險是動態(tài)存在的。風險管理主要通過識別監(jiān)測、風險控制、風險規(guī)避和風險降低等途徑實現(xiàn)，其中風險識別是風險管理中的關鍵組成部分[5]。早期識別需要具備鑒別風險的能力和方法，對醫(yī)療風險早期識別，有利于提前預警，使管理者在醫(yī)療安全管理工作中化被動為主動，提前介入、及早干預，采取有效對策防止不良后果的發(fā)生。

2醫(yī)療風險識別管理現(xiàn)狀、存在的問題

2.1現(xiàn)有信息系統(tǒng)檢測醫(yī)療風險應用不足

醫(yī)院依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011年版）和《醫(yī)療質量管理辦法》建立了較完善的醫(yī)療安全（不良）事件報告信息系統(tǒng)和危急值預警系統(tǒng)，這也是目前醫(yī)療機構比較普遍的醫(yī)療風險識別和管理信息系統(tǒng)，但是，由于目前上報途徑主要以員工主動上報為主，這一報告模式受到醫(yī)院安全文化和人際關系等諸多因素限制，尚存在主動上報障礙、缺乏測量標準、瞞報漏報等問題，決定醫(yī)療安全（不良）事件信息系統(tǒng)接收到的風險信息受到不同程度的局限[6]。

應用于電腦終端的醫(yī)療安全（不良）事件報告信息系統(tǒng)是醫(yī)療機構識別和收集醫(yī)療風險信息比較通用的做法，但是由于電腦終端報告系統(tǒng)單一性、不便利、填報內(nèi)容繁瑣等原因，一定程度上制約了醫(yī)務人員報告醫(yī)療風險的積極性、主動性[7]?，F(xiàn)在能獲取到的數(shù)據(jù)僅限于簡單匯總、數(shù)據(jù)對比、趨勢分析等，對于數(shù)據(jù)深層次的挖掘與利用還不夠。

2.2識別醫(yī)療風險的系統(tǒng)性、主動性不足

醫(yī)院內(nèi)部檢查通常以分散的、各自孤立的檢查為主，根據(jù)醫(yī)院職能分工進行內(nèi)控，且通常以發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、整改問題為主，醫(yī)療風險內(nèi)容的發(fā)現(xiàn)存在片面性、個案性，改進工作缺乏重點性、針對性[8]。傳統(tǒng)的管理模式側重于對醫(yī)療的最終結果進行檢查評價，較少涉及醫(yī)療服務過程中的預警和干預，醫(yī)院內(nèi)部風險規(guī)避多立足于事后管理模式[9]。品管圈、PDCA、失效模式和效應分析（failure mode effects analysis，F(xiàn)EMA）以及根因分析法（root cause analysis，RCA）等管理工具、管理方法的廣泛使用很大程度上降低了醫(yī)療風險發(fā)生率，但是，大部分的風險識別仍停留在單個環(huán)節(jié)、單項指標或定性評價，?？苹藴驶娘L險評估與識別仍比較薄弱[10]。

2.3醫(yī)療風險識別能力不足

參與醫(yī)療過程的主體不僅有醫(yī)務人員，也有患者和照護人員。通常情況下，患者及照護人員主要通過醫(yī)務人員的告知、出現(xiàn)糾紛爭議時的投訴等被動、消極的方式或途徑參與醫(yī)療過程、負面評價的醫(yī)療風險，不利于風險的早期干預、消除[11]?；颊呒罢兆o人員對流程、環(huán)境、設備設施的滿意度感受和風險評價具有直接性、直觀性和敏感性，同時醫(yī)療風險動態(tài)存在于醫(yī)療流程的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)療風險的這一特征決定所有主體人員對醫(yī)療風險積極主動的參與管理方能最大程度地降低了醫(yī)療風險發(fā)生率。但是患者及照護人員與醫(yī)務人員知識體系的差異，對醫(yī)療風險內(nèi)容以及相應的后果認知不足，導致醫(yī)療風險雖然動態(tài)存在，但患者及照護人員卻無能力識別。

3醫(yī)療風險早期識別實踐與探索

3.1利用信息系統(tǒng)工具加強醫(yī)療風險監(jiān)測

作為大型綜合性公立醫(yī)療機構，面對不斷增加的醫(yī)療工作量，利用信息化手段早期識別醫(yī)療風險已成為管理者共識。鑒于現(xiàn)有的主動報告風險隱患消極性和主觀過錯（疏忽大意和過于自信），同時電子病歷以及醫(yī)院管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、手術麻醉系統(tǒng)、用血系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的廣泛應用，大量結構化數(shù)據(jù)使得實驗室數(shù)據(jù)、診斷、生命體征、非計劃再手術等信息化實時監(jiān)測成為可能[12]。對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘可以減少人工搜索時間，同時過濾無關緊要的數(shù)據(jù)。醫(yī)院質控管理部門與信息部門聯(lián)合，由質控管理部門包括醫(yī)務、護理等針對醫(yī)療過程風險點進行分析，由信息部門通過整合各種信息系統(tǒng)，建立單獨的監(jiān)測瀏覽程序，實時監(jiān)測二次手術、術中二次申請輸血、術后患者3 d內(nèi)從普通病房轉入ICU、24 h內(nèi)出院再入院、四級手術患者年齡≥65歲合并心肺功能疾病等重點病例，質控部門隨時了解并有針對性地跟蹤檢查分析，做到早識別、早干預，最大限度降低因疏忽大意或過于自信等主觀過錯導致醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

針對應用于電腦終端報告不良事件和醫(yī)療風險帶來的不便利性問題，本院根據(jù)實際工作需要，開發(fā)了具有隨手拍、隨時報的移動終端報告信息系統(tǒng)，手機安裝具有風險信息報告功能的APP小程序，通過拍照以及簡單填寫風險信息報告給管理部門，由管理部門人員及時跟進介入處理，或是協(xié)調(diào)有關部門及時介入處理。以移動終端報告風險信息的模式，提高了風險識別的報告及處置的積極性和工作效率。通過統(tǒng)計收集本院近3年不良事件數(shù)據(jù)進行對比，移動終端報告程序的應用，使得不良事件監(jiān)測收集的數(shù)量提高了近15%，利用信息監(jiān)測系統(tǒng)大大避免了主觀瞞報、漏報的可能。

3.2多部門聯(lián)合內(nèi)控加強風險早期識別監(jiān)測

患者就醫(yī)流程涵蓋制度、診療規(guī)范、藥品、設備、環(huán)境等流程節(jié)點，制度、流程、藥品、設備、環(huán)境等流程節(jié)點的缺陷、制度落實的不到位以及診療行為不規(guī)范是導致醫(yī)療不良事件發(fā)生的潛在風險[13]?？紤]到分散檢查的片面性、個案性，醫(yī)院質控部門結合既往醫(yī)療安全（不良）事件總結分析，利用優(yōu)先矩陣、FEMA等管理工具和管理方法，確立醫(yī)療風險重點內(nèi)容，組織涵蓋醫(yī)療、臨床藥師、輸血管理、護理評估等多專業(yè)人員成立聯(lián)合質控小組，制定質控標準、質控計劃，定期質控，并按月匯總質控發(fā)現(xiàn)的缺陷，將缺陷轉化為質控數(shù)據(jù)，從質控數(shù)據(jù)中早期識別醫(yī)療風險點，及時督促相關管理部門和相關科室跟蹤管控[14]。

通過自查、內(nèi)控并將發(fā)現(xiàn)的問題分類轉化為管理數(shù)據(jù)，利用帕累托圖、趨勢圖等管理工具發(fā)現(xiàn)主要問題，分析問題并制定針對性改進措施，使管理方向更明確、更具體，以問題為導向也使得管理效果和效率得到較大的提高。

3.3外部觀察識別醫(yī)療風險

醫(yī)療風險發(fā)生涉及醫(yī)務人員行為、制度、流程、藥品、器械以及環(huán)境和設施等要素，即通常所說的“人、機、物、法、環(huán)”等。患者及照護人員作為醫(yī)療流程參與者、親身感受者，以自身感受評價醫(yī)療流程各要素的風險性具有直接的主體作用[15]。本院在主動征集患者及照護人員不良感受方面，除通過電話報告、電子郵件反饋途徑之外，采取定期無記名調(diào)查問卷、設置信箱、放置意見登記簿等途徑收集不滿意的意見或建議，有相應職能部門定期去匯總、分析。由于采用無記名形式，利于反映意見者消除顧忌。通過外部觀察與反饋，有利于醫(yī)院早干預，將糾紛矛盾化解于萌芽階段。

4思考

醫(yī)療風險具有廣泛性、隨機性、動態(tài)性等特點，此外，患者和醫(yī)務人員個體差異也不同程度影響醫(yī)療風險識別與管控的及時性和有效性。面對大量復雜多變的醫(yī)療風險信息，需要醫(yī)務人員和患者及照護人員共同努力，做到早期識別、及早介入處理，切實做到防患于未然，避免醫(yī)療安全損害事件的發(fā)生。

4.1完善?？苹L險識別體系

目前通行的風險識別與監(jiān)測大多集中在高?？剖摇⒏呶Ｈ巳?、高危因素等方面，醫(yī)療風險識別指標通?；卺t(yī)務人員經(jīng)驗和直覺[16]。專業(yè)特點和患者個體化的差異，同時由于工作量繁重，很難對所有風險進行逐一分析[17]。因此專科性、常見病常見風險指標體系有待進一步探索和完善。如利用風險量表，將?？瞥Ｒ姴》N潛在的風險評級劃分;將優(yōu)先識別的風險具體化、結構化、標準化，如癥狀、體征、檢查、檢驗等，包括呼吸頻率、血壓變化、肢端變化、瞳孔變化、尿量、體溫等指標早期預警標準[18]。通過信息系統(tǒng)識別結構化信號之間的關聯(lián)，自動提取與處理變量之間多層次、交互的非線性關系，建立關聯(lián)因此模型[19]，嵌入電子病歷系統(tǒng)，實時提醒醫(yī)務人員關注分析。同時與醫(yī)院風險質控系統(tǒng)對接，使得質控管理部門實時監(jiān)測、識別、分析風險并及時跟蹤檢查，有效促進提高科室的重視程度，保障醫(yī)療安全。

基于癥狀、體征等醫(yī)療風險指標的標準化、規(guī)范化建立，可以在入院宣教時告知患者及看護人員，或是在入院手冊中明確說明，讓患者及看護人員了解身體癥狀、體征變化的危象，有利于患者及看護人員主動參與自身健康管理，協(xié)助醫(yī)務人員對病情變化的早期預警。

4.2提高醫(yī)務人員風險識別能力

風險早期識別在于具備識別或鑒別風險的能力。有學者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療風險管理需具備的知識與能力排在前三位的分別是：醫(yī)學知識、法學知識、溝通能力[20]。然而現(xiàn)行教育體系使得醫(yī)學生專注于基礎醫(yī)學知識和醫(yī)學研究，對于醫(yī)療實踐活動存在的法律風險認知較少甚至缺乏認知[21]。除常規(guī)開展的培訓講座之外，由質量管理部門定期發(fā)布院內(nèi)及院外的醫(yī)療安全事件案例簡報，對案例存在的風險點、注意事項急性分析并提出風險識別和防范的法律知識、溝通要點，既能提高培訓效率，同時也有利于案例簡報以案說法，以生動的現(xiàn)實案例完善了醫(yī)務人員法律知識，提高醫(yī)務人員溝通能力。

4.3提高醫(yī)療風險應急管控能力

沒有反饋、干預的醫(yī)療風險早期識別是沒有意義的。識別醫(yī)療風險、收集醫(yī)療風險信息，目的是為了更好地管控醫(yī)療風險。建立?？苹幕诓∏樽兓尼t(yī)療風險早期識別體系，同時也需要建立配套的醫(yī)療急救團隊，通過分區(qū)域的醫(yī)療急救團隊緊急應答和緊急協(xié)助專科處置，提高救治成功率。醫(yī)療急救團隊可以考慮ICU、麻醉科以及耳鼻喉醫(yī)務人員組成，以應對病情突然惡化的應急處置。針對可能引發(fā)醫(yī)患矛盾的醫(yī)療風險隱患，宜疏不宜堵，需要管理人員和醫(yī)務人員實事求是，不回避、不隱瞞，同時也要注意正確引導，尤其要注意引發(fā)輿情醫(yī)療風險的干預與處置的時效性。風險的識別與管控是為了更好地防范風險再發(fā)生，以已發(fā)生的風險為研究對象找經(jīng)驗、尋方法，需要每一位質量與安全管理人員不斷探索。

綜上所述，醫(yī)學的復雜性和醫(yī)療風險的不確定性需要醫(yī)務工作者不斷探索實踐、及時總結分析，在累計的大數(shù)據(jù)中不斷完善醫(yī)療風險早期識別管理機制，并實現(xiàn)理論創(chuàng)新與制度創(chuàng)新。在風險早期識別標準化、規(guī)范化體系構建的基礎上，不斷加強醫(yī)務人員及患者的培訓教育，提高風險管理能力，實現(xiàn)風險管控關口前移，早預防、早干預，不斷降低醫(yī)療風險、保障患者安全。

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（收稿日期：2019-12-19）