冷圈套切除結(jié)直腸小息肉的臨床效果

崔月 李勝昔

[摘要]目的 探討冷圈套切除結(jié)直腸小息肉的臨床效果。方法 回顧性分析2018年6月～2019年6月于我院行結(jié)直腸小息肉（直徑4～9 mm）切除的240例患者作為研究對(duì)象，按照不同的治療方法將其分為冷圈套組（120例）及熱圈套組（120例）。比較兩組患者的操作時(shí)間、標(biāo)本回收率、并發(fā)癥總發(fā)生率、息肉部位和病理類型。結(jié)果 冷圈套組患者的操作時(shí)間為（117.70±9.20）s，熱圈套組操作時(shí)間為（132.50±15.92）s，冷圈套組的操作時(shí)間短于熱圈套組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冷圈套組患者的標(biāo)本回收率為93.5%，熱圈套組標(biāo)本回收率為96.7%，兩組患者的標(biāo)本回收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。冷圈套組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為1.67%，熱圈套組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的息肉部位和病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用冷圈套切除結(jié)直腸小息肉（直徑4～9 mm）的操作時(shí)間短于熱圈套切除結(jié)直腸小息肉的操作時(shí)間，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]結(jié)直腸息肉;息肉切除術(shù);冷圈套;高頻電;回顧性研究

[中圖分類號(hào)] R574.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（b）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of cold snare resection of small colorectal polyps. Methods The clinical data of 240 patients with colorectal polypectomy （diameter 4-9 mm） in our hospital from June 2018 to June 2019 were analyzed retrospectively， divided into cold snare group （n=120） and hot snare group （n=120） according to different treatment methods. The operation time， specimen recovery rate， total complication rate， polyp location and pathological type of the two groups were compared. Results The operation time of cold snare group was （117.70±9.20） s， and that of hot snare group was （132.50 ±15.92） s， the operation time of cold snare group was shorter than that of hot snare group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The specimen recovery rate of cold snare group was 93.5%， and that of hot snare group was 96.7%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The complication rate of cold snare group was 1.67%， and that of hot snare group was 3.33%， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in polyp location and pathological type between two groups （P>0.05）. Conclusion The operation time of cold snares to remove small colorectal polyps （diameter 4-9 mm） is shorter than that of hot snares to remove small colorectal polyps， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colorectal polyps; Polypectomy; Cold snare; High frequency electric; Retrospective study

在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸息肉，90%為直徑<10 mm的息肉[1]。目前對(duì)于結(jié)直腸微小息肉（≤5 mm）和小息肉（6～10 mm）的內(nèi)鏡下治療方法缺乏統(tǒng)一的指南。常規(guī)的息肉切除方法（如熱活檢、高頻電圈套器切除等）是采用高頻電凝電切技術(shù)，存在出血、穿孔等熱相關(guān)并發(fā)癥[2]，同時(shí)高頻電凝電切方法會(huì)造成標(biāo)本邊緣的熱凝固損傷，影響評(píng)估組織標(biāo)本及邊緣是否有殘留[3]。2017年歐洲胃腸鏡學(xué)會(huì)指南提出直徑<10 mm的結(jié)直腸息肉都應(yīng)采用冷圈套切除[8]，國內(nèi)相關(guān)臨床研究較少，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。冷圈套器息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）是不使用高頻電流，而是直接采用冷圈套器切除息肉的方法，近年來在臨床上越來越多地應(yīng)用于小息肉的治療。本研究選取于我院行結(jié)直腸小息肉（直徑4～9 mm）切除的240例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)冷圈套切除結(jié)直腸小息肉的有效性和安全性，為臨床結(jié)直腸息肉的治療提供更好的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年6月～2019年6月于我院行結(jié)直腸小息肉（直徑4～9 mm）切除的240例患者作為研究對(duì)象，按照不同的治療方法，將其分為冷圈套組（120例）及熱圈套組（120例）。冷圈套組中，男66例，女54例;平均（51.43±9.51）歲;腸道評(píng)分（7.07±0.98）分;每例患者息肉數(shù)（1.40±0.56）枚;息肉直徑（6.17±0.99）mm。熱圈套組中，男64例，女56例;平均（52.67±9.98）歲;腸道評(píng)分（7.20±0.96）分;每例患者息肉數(shù)（1.53±0.63）枚;息肉直徑（6.10±1.12）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>20歲患者;②每例患者的結(jié)直腸息肉直徑為4～9 mm，息肉數(shù)量1～10枚;③患者的波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表評(píng)分6～9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙或近期服用抗凝藥物者;②內(nèi)鏡下息肉切除禁忌證者;③無痛內(nèi)鏡禁忌證者;④合并炎癥性腸病、P-J綜合征或家族性息肉病患者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥合并其他直徑結(jié)直腸息肉治療者。

1.2方法

1.2.1器械? CF-HQ290電子腸鏡（奧林巴斯公司），SD-16U-1圈套器（奧林巴斯公司），F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗（奧林巴斯公司），HX-610-90、HX-600-135金屬鈦夾（奧林巴斯公司），ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器（愛爾博公司）。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備? 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d低渣流食，晚餐后禁食，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅱ（商品名：和爽，深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20030828，批號(hào)：180501）2袋溶解于水配制成3～4 L的溶液，于晚餐后1 h和術(shù)前4 h分2次口服。

1.2.3操作過程? 兩組患者均行丙泊酚（商品名：靜安，瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字：J20130013，批號(hào)：1805122、10LL7213）靜脈麻醉。內(nèi)鏡操作由經(jīng)驗(yàn)豐富、水平相當(dāng)?shù)母吣曩Y醫(yī)生完成。兩組患者均取左側(cè)臥位，操作醫(yī)生先進(jìn)鏡至回腸末端，退鏡過程中發(fā)現(xiàn)息肉行內(nèi)鏡下切除。冷圈套組患者的治療方法是：在電子腸鏡指引下，推送圈套器輕壓腸壁，完整套取息肉及基底周邊1～3 mm正常黏膜組織，逐漸收緊圈套器勒除息肉。熱圈套組患者的治療方法是：用熱活檢鉗完整套取息肉后提起離開腸壁，高頻電切裝置連接圈套器切除息肉。標(biāo)本通過圈套器取出或內(nèi)鏡孔道吸出，送病理學(xué)檢查。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的操作時(shí)間、標(biāo)本回收率、并發(fā)癥發(fā)生率、息肉部位和病理類型。操作時(shí)間的定義是：內(nèi)鏡顯示器上露出圈套器至單個(gè)息肉完整切除并收集完成的時(shí)間。標(biāo)本回收率=成功回收的息肉標(biāo)本數(shù)/切除息肉總數(shù)。并發(fā)癥包括術(shù)中出血、術(shù)后出血、穿孔。術(shù)中出血的定義是：操作中創(chuàng)面出血無法自凝而需要內(nèi)鏡干預(yù)。術(shù)后出血的定義是：息肉切除后2周內(nèi)的遲發(fā)性出血需要內(nèi)鏡干預(yù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者結(jié)直腸小息肉治療情況的比較

冷圈套組的操作時(shí)間短于熱圈套組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冷圈套組的標(biāo)本回收率為93.5%，熱圈套組的標(biāo)本回收率為96.7%，兩組患者的標(biāo)本回收率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。冷圈套組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為1.67%，熱圈套組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

冷圈套組發(fā)生2例出血（均為術(shù)中出血），熱圈套組發(fā)生4例出血（其中術(shù)中出血2例、術(shù)后出血2例），兩組患者均無穿孔發(fā)生，且出血的患者均經(jīng)內(nèi)鏡下成功止血。冷圈套組患者的出血發(fā)生率[1.67%（2/120）]與熱圈套組的3.33%（4/120）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者結(jié)直腸小息肉部位及病理類型的比較

兩組患者的息肉均一次性完整切除，其中冷圈套組切除息肉總數(shù)168枚，熱圈套組切除息肉總數(shù)184枚。兩組患者的息肉部位和病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

結(jié)直腸腺瘤被證實(shí)與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，腺瘤-腺癌仍是結(jié)直腸癌的重要發(fā)病途徑，切除腺瘤可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。近年來研究發(fā)現(xiàn)直徑<10 mm的結(jié)直腸小息肉中進(jìn)展性腺瘤的發(fā)生率為6.75%～8.75%[4]，因此完整切除病變和病理的準(zhǔn)確判斷非常重要。

對(duì)于直徑≤5 mm的結(jié)直腸微小息肉，冷圈套與冷活檢鉗鉗除術(shù)相比具有更高的完整切除率[5]。原因可能是冷活檢首次鉗夾后的出血掩蓋了創(chuàng)面，增加隨后鉗夾的困難，導(dǎo)致息肉殘留[6]。有研究通過使用大開口活檢鉗、黏膜下注射液體以及化學(xué)和電子染色輔助等方法[7]，結(jié)果僅提高直徑≤3 mm息肉的完整切除率，但同時(shí)延長了治療時(shí)間。因此，冷圈套具有息肉完整切除率高和切除時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，文獻(xiàn)推薦直徑≤5 mm的結(jié)直腸微小息肉首選冷圈套，僅在部分技術(shù)上切除困難或不可行的直徑≤3 mm息肉可考慮冷活檢[8]。對(duì)于直徑6～9 mm的結(jié)直腸小息肉，研究顯示，冷圈套的息肉完整切除率與熱圈套器息肉切除術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但顯著高于熱活檢鉗鉗除術(shù)[9]。冷圈套相比于高頻電治療，無熱相關(guān)并發(fā)癥，無術(shù)后遲發(fā)性出血和穿孔，術(shù)中出血發(fā)生率低，可能原因是與冷圈套損傷黏膜下層血管少有關(guān)[10]。冷圈套術(shù)中的出血，應(yīng)用含去甲腎上腺素的冰鹽水反復(fù)沖洗多可成功止血，易于處理。因此服用抗凝藥物的結(jié)直腸小息肉患者行冷圈套治療更安全有效[11]。同時(shí)冷圈套切除深度淺，對(duì)腸壁損傷小，雖然術(shù)后即刻創(chuàng)面直徑較大，但創(chuàng)面愈合快。有研究顯示，術(shù)后1 d再測(cè)量冷圈套創(chuàng)面直徑減少25.00%，而熱圈套創(chuàng)面直徑增加29.00%[12]。本研究結(jié)果顯示，冷圈套組患者的出血發(fā)生率[1.67%（2/120）]與熱圈套組的3.33%（4/120）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但冷圈套組患者無術(shù)后出血，避免了二次結(jié)腸鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。

對(duì)于直徑<10 mm的結(jié)直腸息肉，冷圈套切除術(shù)表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，但在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①冷圈套適用于帶蒂、扁平的息肉，而不適用于基底累計(jì)較廣的病變。冷圈套切除深度可達(dá)到黏膜肌層及淺層黏膜下層[13]，可以保證良性息肉的有效完整切除，但不適合切除無蒂鋸齒狀腺瘤及有黏膜下浸潤傾向的病變;②在標(biāo)本回收失敗率方面[14]，冷圈套回收失敗率為4%～14%[1]，尤其是直徑≤5 mm的微小息肉，影響術(shù)后病理組織學(xué)評(píng)估。本研究中冷圈套組的標(biāo)本回收率為93.5%（157/168），目前可以在術(shù)前應(yīng)用窄帶成像及放大內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)結(jié)直腸息肉微血管及微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，預(yù)測(cè)組織類型，彌補(bǔ)術(shù)后標(biāo)本回收失敗無法進(jìn)行病理評(píng)估;③冷圈套患者有3.9%不完整切除率[15-16]，存在息肉殘留問題，因此術(shù)后應(yīng)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)觀察切緣，定期復(fù)查結(jié)腸鏡;④治療失敗問題，冷圈套不使用高頻電，通過收縮圈套器機(jī)械切除病變，隨著息肉直徑的增大，切割阻力也相繼增大，當(dāng)阻力大導(dǎo)致切割失敗時(shí)，可采用分片切除或黏膜下注射液體冷EMR等方法彌補(bǔ)，切勿暴力操作。

綜上所述，采用冷圈套切除結(jié)直腸小息肉（直徑4～9 mm）是安全有效的。與熱圈套切除方法相比較，冷圈套切除結(jié)直腸小息肉的操作時(shí)間短，同時(shí)操作方法簡單，無高頻電相關(guān)并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Murino A，Hassan C，Repici A.The diminutive colon polyp：biopsy，snare，leave alone？[J].Curr Opin Gastroenterol，2016，32（1）：38-43.

[2]Wadas DD，Sanowski RA.Complications of the hot biopsy forceps technique[J].Gastrointest Endosc，1988，34（1）：32-37.

[3]Goldstein NS，Watts JC，Neill JS，et al.The effect of electrothermal cautery-assisted resection of diminutive colonic polyps on histopathologic diagnosis[J].Am J Clin Pathol，2001，115（3）：356-361.

[4]Aslan F，Camci M，Alper E，et al.Cold snare polypectomy versus hot snare polypectomy in endoscopic treatment of small polyps[J].Turk J Gastroenterol，2014，25（3）：279-283.

[5]Lee CK，Shim JJ，Jang JY.Cold snare polypectomy vs. Cold forceps polypectomy using double-biopsy technique for removal of diminutive colorectal polys：a prospective randomized study[J].Am J Gastroenterol，2013，108（10）：1593-1600.

[6]Hewett DG.Cold snare polypectomy：optimizing technique and technology（with videos）[J].Gastrointest Endosc，2015， 82（4）：693-696.

[7]O′Connor SA，Brooklyn TN，Dunckley PD，et al.High complete resection rate for pre-lift and cold biopsy of diminutive colorectal polyps[J].Endosc Int Open，2018，6（2）：E173-E178.

[8]Ferlitsch M，Moss A，Hassan C，et al.Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection （EMR）：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE） Clinical Guideline[J].Endoscopy，2017，49（3）：270-297.

[9]Komeda Y，Kashida H，Sakurai T，et al.Removal of diminutive colorectal polyps：A prospective randomized clinical trial between cold snare polypectomy and hot forceps biopsy[J].World J Gastroenterol，2017，23（2）：328-335.

[10]Kawamura T，Takeuchi Y，Asai S，et al.A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4-9 mm colorectal polyps：a multicenter randomized controlled trial（CRESCENT study）[J].Gut，2018，67（11）：1950-1957.

[11]Horiuchi A，Nakayama Y，Kajiyama M，et al.Removal of small colorectal polys in anticoagulated patients： a prospective randomized comparison of cold snare and conventional polypectomy[J].Gastrointest Endosc，2014，79（3）：417-423.

[12]Suzuki S，Gotoda T，Kusano C，et al.Width and depth of resection for small colorectal polyps：hot versus cold snare polypectomy[J].Gastrointest Endosc，2018，87（4）：1095-1103.

[13]Takayanagi D，Nemoto D，Isohata N，et al.Histological comparison of cold versus hot snare resections of the colorectal mucosa[J].Dis Colon Rectum，2018，61（8）：964-970.

[14]Fernandes C，Pinho R，Ribeiro I，et al.Risk factors for polyp retrieval failure in colonoscopy[J].United Eur Gastroenterol J，2015，3（4）：387-392.

[15]Zhang Q，Gao P，Han B，et al.Polypectomy for the complete endoscopic resection of small colorectal polyps[J].Gastrointest Endosc，2018，87（3）：733-740.

[16]Matsuura N，Takeuchi Y，Yamashina T，et al.Incomplete resection rate of cold snare polypectomy：a prospective single-arm observational study[J].Endoscopy，2017，49（3）：251-257.

（收稿日期：2020-03-11）