人工心臟將成為未來(lái)心衰治療的主戰(zhàn)場(chǎng)

潘鋒

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主辦，國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委會(huì)等共同協(xié)辦的“2020中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)會(huì)第五屆年會(huì)、亞太心力衰竭大會(huì)和國(guó)家心血管病專(zhuān)家委員會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)大會(huì)”， 7月11日至7月19日在線(xiàn)上成功舉行。今年正值中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立5周年，大會(huì)主席、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張健教授說(shuō)，5年來(lái)從“在國(guó)際心力衰竭領(lǐng)域發(fā)出強(qiáng)有力的中國(guó)聲音”到“新時(shí)代的融合之路”，再到“凝新聚力，創(chuàng)心健康”，中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)初心不改，已逐步成為國(guó)內(nèi)規(guī)模最大和國(guó)際最具影響力的學(xué)術(shù)盛會(huì)。

中國(guó)工程院院士、國(guó)家心血管病中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長(zhǎng)胡盛壽教授應(yīng)邀做了題為“左心輔助裝置在中國(guó)的研究和應(yīng)用”的大會(huì)主題報(bào)告。胡盛壽教授回顧了國(guó)內(nèi)外心臟輔助裝置探索和應(yīng)用的歷史并指出，20年多來(lái)盡管心衰的藥物治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但單純接受常規(guī)藥物治療的心衰患者死亡率仍較高，利用外科手段和輔助裝置改善心衰患者預(yù)后將成為未來(lái)心衰治療的主戰(zhàn)場(chǎng)。

最有希望的替代技術(shù)

胡盛壽院士說(shuō)，心力衰竭是全球唯一呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的心臟疾病，全球目前有超過(guò)2600萬(wàn)心衰患者。美國(guó)成年人心衰患病率持續(xù)增長(zhǎng)，65歲以上人群2012年為2.42%，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到2.97%，美國(guó)現(xiàn)有560萬(wàn)例心衰患者。歐洲普通人群心衰患病率為0.91%，65歲以上人群同美國(guó)一樣也達(dá)到了2.42%，歐洲現(xiàn)有1000萬(wàn)例心衰患者。我國(guó)人口基數(shù)龐大，醫(yī)療水平發(fā)展極不平衡，存在基層醫(yī)院心衰患者住院率和再住院率較高，心衰救治水平參差不齊，沒(méi)有很好地按照指南進(jìn)行規(guī)范化診療等問(wèn)題。如何提升心力衰竭防控水平和能力，進(jìn)一步降低我國(guó)心血管疾病發(fā)病率和死亡率，如何提高基層醫(yī)療資源使用效率等都是心衰防治工作中亟待解決的重要問(wèn)題。

胡盛壽院士介紹，心臟移植是目前晚期心力衰竭的最佳首選治療方法，但由于存在許多難以解決的問(wèn)題，如供體心臟來(lái)源受限，離體心臟僅能保存4～6小時(shí)，而在等待供體期間急性心衰發(fā)作死亡率高達(dá)40%～50%;還有部分患者不適合心臟移植手術(shù)，如年齡較大、由化療引起的心衰、PRA抗體強(qiáng)陽(yáng)性或患有免疫性疾病者，腎功能不全或體重過(guò)大以及繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等心衰患者，這些原因都造成心臟移植技術(shù)一直難以廣泛開(kāi)展。國(guó)內(nèi)外早期研制的可替代心臟做功的機(jī)械裝置就是針對(duì)此類(lèi)患者而提出的解決方案，人工心臟的成功應(yīng)用首次證實(shí)衰竭的心臟功能在一定條件下可恢復(fù)正常。隨著心衰患者數(shù)量不斷增加，對(duì)供體需求的缺口日益增大，臨床亟待可替代心臟移植的新治療技術(shù)，心臟輔助裝置及其臨床應(yīng)用開(kāi)始受到心臟科醫(yī)師和研究者的廣泛關(guān)注，采用左心輔助裝置（LVAD）的機(jī)械性循環(huán)支持（MCS）已成為當(dāng)前最有希望的替代技術(shù)。

胡盛壽院士介紹了心室輔助裝置（VAD）技術(shù)的發(fā)展歷程。第一代VAD是容積式心臟泵，主要以氣體驅(qū)動(dòng)，屬于脈動(dòng)式人工心臟，主要用于心臟移植的過(guò)渡。第一代VAD的優(yōu)點(diǎn)是可模擬心臟收縮和舒張，但機(jī)械故障率高，體積較大。此后，研究人員研發(fā)出了連續(xù)流人工心臟，其設(shè)計(jì)思路是利用機(jī)械泵來(lái)完成血液從低壓到高壓的機(jī)械循環(huán)輔助，第二代VAD也是目前使用最為廣泛的人工心臟，其優(yōu)點(diǎn)是體積小，易植入，但存在長(zhǎng)期應(yīng)用磨損產(chǎn)熱以及血栓形成和出血等問(wèn)題，第二代HeartMateⅡ近10年全球植入數(shù)量超過(guò)26 600例。第三代VAD為完全懸浮的旋轉(zhuǎn)式人工心臟，第三代VAD血泵設(shè)計(jì)最重要的特征是采用非接觸式軸承設(shè)計(jì)，葉輪在血泵中懸浮旋轉(zhuǎn)，與其他部件無(wú)機(jī)械接觸，優(yōu)點(diǎn)為抗血栓性能好，缺點(diǎn)在于對(duì)后負(fù)荷敏感，第三代HeartWare近6年全球植入數(shù)量超過(guò)18000例。

胡盛壽院士介紹，通過(guò)對(duì)第一、二和三代VAD治療終末期心衰效果比較發(fā)現(xiàn)，僅有第三代VAD的2年生存率接近心臟移植療效，且不需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗感染抗免疫治療，人工心臟成為心衰治療“主戰(zhàn)場(chǎng)”的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

國(guó)內(nèi)研發(fā)與應(yīng)用探索

胡盛壽院士介紹說(shuō)，我國(guó)首次研發(fā)的第二代國(guó)產(chǎn)短期FW—2軸流泵于2012年首次在人體中得到應(yīng)用，治療了5例室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)同期冠脈搭橋手術(shù)的心臟泵衰竭患者。由心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室協(xié)助同心醫(yī)療研發(fā)的第三代長(zhǎng)期植入式心室輔助裝置CH-VAD，2009年啟動(dòng)研究，2015年完成樣本泵測(cè)試。CH-VAD的特點(diǎn)是體積微型化，易植入;驅(qū)動(dòng)電纜直徑細(xì)，感染率低;流體力學(xué)模擬分析顯示葉輪剪切力低，血液相容性好。目前CH-VAD已完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)測(cè)試，正在等待進(jìn)入大型臨床試驗(yàn)。

胡盛壽院士分別介紹了4例CH-VAD的臨床研究情況。第一例CH-VAD臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的長(zhǎng)期治療?；颊邽閿U(kuò)張性心肌病急性心衰發(fā)作合并心源性休克，于2017年6月11日開(kāi)始ECMO+IABP治療。2017年6月26日因血流動(dòng)力學(xué)難以維持進(jìn)行了CH-VAD植入，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪調(diào)查患者生活質(zhì)量和NYHA心功能分級(jí)顯著改善，目前已帶裝置生存36個(gè)月。

第二例CH-VAD臨床應(yīng)用探索了心臟移植前過(guò)渡支持?；颊邽閿U(kuò)張性心肌病合并心衰急性發(fā)作，于2017年6月30日進(jìn)行IABP支持。2017年7月6日因血流動(dòng)力學(xué)難以維持進(jìn)行CH-VAD植入，CH-VAD支持193天后患者接受心臟移植。

第三例CH-VAD臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了患者心臟功能恢復(fù)。患者為擴(kuò)張性心肌病合并急性心衰發(fā)作，于2017年10月1日進(jìn)行IABP+ECMO輔助支持，2017年10月15日因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定進(jìn)行CH-VAD植入。CH-VAD支持166天后患者心臟功能恢復(fù)，撤除裝置。

第四例CH-VAD探索了心肌炎合并心衰急性發(fā)作的治療?；颊?018年4月1日出現(xiàn)感染及多臟器功能衰竭，帶氣管插管與ECMO轉(zhuǎn)入阜外醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，2018年4月2日進(jìn)行IABP支持。2018年4月2日患者頻繁室速和室顫發(fā)作，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定。雖然該患者存在感染、多臟器功能衰竭等CH-VAD使用禁忌證，但由于沒(méi)有合適的可供移植的心臟供體，基于人道主義豁免原則并通過(guò)倫理審批，多方共同商議后應(yīng)用心室輔助裝置治療。該患者術(shù)后第2周左心室功能恢復(fù)正常，BNP下降顯著，但遺憾的是由于術(shù)前患者身體基礎(chǔ)狀態(tài)較差于術(shù)后34天死亡。

胡盛壽院士介紹，目前國(guó)內(nèi)臨床常用長(zhǎng)期可植入心室輔助裝置有重慶永仁心（Everheat-VAD）和CH-VAD兩類(lèi)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院聯(lián)合多中心率先開(kāi)展了中國(guó)第一個(gè)VAD臨床試驗(yàn)，目前已完成兩種裝置41例左心室輔助裝置植入術(shù)，其中重慶永仁心16例，CH-VAD 25例。重慶永仁心臨床試驗(yàn)截止2019年9月，該項(xiàng)目已實(shí)施了15例臨床植入手術(shù)，患者術(shù)后均順利恢復(fù)健康，無(wú)裝置相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，重慶永仁心已于2019年9月獲得國(guó)家注冊(cè)上市批準(zhǔn)。CH-VAD是世界上最小的磁懸浮離心式人工心臟，在多中心臨床試驗(yàn)中有2例患者死亡，原因分別是肺部感染和多器官功能衰竭，經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)判定與裝置無(wú)關(guān)，其他23例患者均達(dá)到3個(gè)月臨床終點(diǎn)，中長(zhǎng)期隨訪均生存。

未來(lái)展望胡盛壽院士指出，近20年來(lái)中國(guó)心血管疾病以及心力衰竭領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究均處于世界第二和第三位的水平，但心臟移植和人工心臟治療領(lǐng)域卻未進(jìn)入前20名。過(guò)去數(shù)十年盡管心衰藥物治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，但現(xiàn)有的分子靶點(diǎn)以及信號(hào)通路并不能逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，單純接受常規(guī)藥物治療的無(wú)癥狀左心室功能?chē)?yán)重減退患者，一年內(nèi)死亡率仍高達(dá)50%，因此心衰治療一方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，尋找新的更高效的藥物靶點(diǎn);另一方面改善心衰患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，要利用外科治療手段來(lái)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，輔助甚至替代受損心臟的功能。中國(guó)自主研發(fā)的人工心臟如經(jīng)皮介入VAD、短中期完全磁懸浮VAD以及全人工心臟等未來(lái)將有更多的產(chǎn)品進(jìn)入臨床驗(yàn)證，醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)療器械研發(fā)實(shí)力造福于更多的心衰患者。

胡盛壽教授呼吁：面對(duì)當(dāng)前我國(guó)數(shù)量巨大的心衰患者，需要從現(xiàn)在開(kāi)始建立隊(duì)列或回顧性研究以及風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)和效益模型，從而評(píng)估最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和患者適應(yīng)證;同時(shí)要不斷探索合并不同類(lèi)型心臟疾病的手術(shù)、術(shù)后圍術(shù)期的管理、并發(fā)癥預(yù)防與治療和人工智能化長(zhǎng)期隨訪體系;最重要的是制定中國(guó)人群適應(yīng)證選擇、操作流程及術(shù)后管理專(zhuān)家共識(shí)和指南已經(jīng)迫在眉睫。

聚焦腫瘤心臟病學(xué)

在7月17日舉行的“腫瘤心臟病學(xué)論壇”上，多位國(guó)內(nèi)外知名專(zhuān)家介紹了腫瘤心臟病學(xué)在中國(guó)的發(fā)展、免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心臟毒性以及如何評(píng)估抗腫瘤藥物的心臟毒性等熱點(diǎn)研究進(jìn)展。

《JACC：CardioOncology》雜志主編、美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Bonnie Ky教授指出，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)和腫瘤治療的推陳出新，衍生出了越來(lái)越多的腫瘤治療相關(guān)心血管毒性，心血管疾病已經(jīng)成為腫瘤患者長(zhǎng)期生存的主要死因之一，腫瘤合并心血管疾病的患者日益增多，腫瘤心臟病學(xué)（Cardio-Oncology）這一新興交叉學(xué)科應(yīng)運(yùn)而生。Bonnie教授在報(bào)告中強(qiáng)調(diào)了發(fā)展腫瘤心臟病學(xué)的重要性和對(duì)抗腫瘤治療相關(guān)心臟毒性進(jìn)行監(jiān)測(cè)的必要性。目前Bonnie和她的團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行生物標(biāo)記物和基因組學(xué)的研究，以期制定風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向策略從而早期識(shí)別腫瘤心臟病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并采取措施降低事件發(fā)生率。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院夏云龍教授在題為《腫瘤心臟病學(xué)進(jìn)展》的報(bào)告中，回顧了腫瘤心臟病學(xué)在中國(guó)的發(fā)展歷程并指出，中國(guó)腫瘤心臟病學(xué)的迅速發(fā)展引起了世界的關(guān)注，2020年EHJ、JACC子刊等頂級(jí)期刊多次撰文介紹腫瘤心臟病學(xué)在中國(guó)的發(fā)展情況。夏云龍教授認(rèn)為，腫瘤心臟病學(xué)是一門(mén)新興交叉學(xué)科，面臨諸多挑戰(zhàn)，要在學(xué)科間不斷深入交叉整合的基礎(chǔ)上，對(duì)接受抗腫瘤治療的患者完善心血管危險(xiǎn)因素的早期篩查，對(duì)基線(xiàn)危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，從而做到早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。腫瘤和心臟病具有共同的危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)行相互關(guān)系的探索，提倡腫瘤科專(zhuān)家與心血管病專(zhuān)家攜手合作，推進(jìn)腫瘤心臟病學(xué)科發(fā)展。

香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院謝家偉教授做了有關(guān)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與肺癌、胃腸道腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)術(shù)報(bào)告，對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及其相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行了總結(jié)。謝家偉教授回顧了目前有關(guān)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)證據(jù)，介紹了他們團(tuán)隊(duì)的初步研究進(jìn)展。研究結(jié)果顯示，與使用ARB相比，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與肺癌和胃腸道癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，未來(lái)需要進(jìn)一步評(píng)估確定較長(zhǎng)時(shí)間的藥物接觸和較高的劑量是否與較高的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院馬飛教授重點(diǎn)介紹了腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)血栓危險(xiǎn)因素問(wèn)題。馬飛教授指出，導(dǎo)管相關(guān)血栓是指在導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁形成血凝塊，導(dǎo)管相關(guān)血栓是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約占成人靜脈血栓栓塞癥（VTE）的10%。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是腫瘤患者第二大死亡原因，目前國(guó)內(nèi)外指南均建議對(duì)住院和門(mén)診腫瘤患者進(jìn)行包括Khorana、Caprini評(píng)分在內(nèi)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。中心靜脈置管在腫瘤患者臨床治療過(guò)程中使用廣泛，導(dǎo)管相關(guān)血栓在臨床中較為常見(jiàn)，不容忽視需引起高度重視并提前采取預(yù)防措施。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉瑩教授介紹了免疫檢查點(diǎn)抑制劑有關(guān)心臟毒性的相關(guān)研究進(jìn)展。劉瑩教授指出，不能因?yàn)閮H僅單純根據(jù)潛在可能發(fā)生心臟毒性而拒絕免疫檢查點(diǎn)抑制劑在腫瘤治療中的應(yīng)用，但在使用中要提高警惕，加強(qiáng)早期篩查、監(jiān)測(cè)及診治是降低免疫檢查點(diǎn)抑制劑誘發(fā)心臟毒性的關(guān)鍵。劉瑩教授還指出，隨著越來(lái)越多的不同類(lèi)型的腫瘤患者接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，更需要腫瘤學(xué)家、心臟病學(xué)專(zhuān)家和免疫學(xué)家的合作，不斷從臨床中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，與心血管醫(yī)生合作共同減少心臟毒性的發(fā)生，使檢查點(diǎn)抑制劑發(fā)揮更加有效的作用。癌癥和高血壓密切相關(guān)，兩者有吸煙、肥胖、糖尿病等多種共同危險(xiǎn)因素，腫瘤相關(guān)治療也可通過(guò)增加血管阻力、損傷血管內(nèi)皮等作用誘發(fā)高血壓，高血壓還是肝細(xì)胞癌、腎細(xì)胞癌等的副腫瘤特征。劉瑩教授在報(bào)告中介紹了癌癥幸存者高血壓的流行病學(xué)、病理生理機(jī)制、診斷、預(yù)防、監(jiān)測(cè)和識(shí)別、治療和家庭自我管理。。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心內(nèi)科邵群教授對(duì)腫瘤心臟病學(xué)的熱點(diǎn)與難點(diǎn)進(jìn)行了梳理，并對(duì)近年來(lái)腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域相關(guān)重要研究的結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)點(diǎn)評(píng)。邵群教授指出，腫瘤心臟病學(xué)的研究范圍涵蓋抗腫瘤治療引起的心血管毒性防治，腫瘤合并心血管疾病的管理，腫瘤和心血管疾病的共同危險(xiǎn)因素及其干預(yù)以及心臟占位病變等。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的張志仁教授、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院遲志宏教授等多位專(zhuān)家在線(xiàn)上進(jìn)行了熱烈討論。專(zhuān)家們指出中國(guó)腫瘤心臟病學(xué)仍處于起步階段，在面對(duì)挑戰(zhàn)的同時(shí)也蘊(yùn)含著新的機(jī)遇，期盼在大家的共同努力下推動(dòng)這一學(xué)科的不斷發(fā)展，為我國(guó)的腫瘤患者提供與國(guó)際接軌的更加優(yōu)質(zhì)和規(guī)范的腫瘤心臟病診療服務(wù)。腫瘤心臟病學(xué)在我國(guó)有著良好的發(fā)展基礎(chǔ)，雖然起步晚但發(fā)展勢(shì)頭迅猛。作為一門(mén)新興的交叉學(xué)科，腫瘤心臟病學(xué)的發(fā)展不僅需要腫瘤與心血管醫(yī)生和專(zhuān)家的團(tuán)結(jié)協(xié)作，更需要來(lái)自社會(huì)各界的關(guān)注與支持幫助。

在7月19日舉行的大會(huì)閉幕式上，大會(huì)主席張健教授表示，未來(lái)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將繼續(xù)強(qiáng)化組織工作，提升全社會(huì)對(duì)心力衰竭的關(guān)注度;強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，普及心力衰竭患者教育;做實(shí)醫(yī)聯(lián)體工作，抓好質(zhì)量控制，積極推進(jìn)心力衰竭科研項(xiàng)目的發(fā)展和發(fā)表，與各界攜手為攻克心力衰竭這一嚴(yán)重危害人民健康的重大頑疾做出新的更大的貢獻(xiàn)。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

胡盛壽，中國(guó)工程院院士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任國(guó)家心血管病中心主任，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院院長(zhǎng)，心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任。獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、教育部科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、何梁何利科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)等多項(xiàng)。