中醫(yī)體質(zhì)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

周春瑜 陳艷林 付庭娜 羅穎 陳昱昊 陳洪美 陳敏霞 唐繁欣

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見的自身免疫性疾病，目前尚無法根治，對患者生活質(zhì)量、心理健康、家庭經(jīng)濟(jì)等造成巨大影響。中醫(yī)學(xué)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病因素、病機(jī)轉(zhuǎn)化、辨證論治等的認(rèn)識悠久且深刻。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是中醫(yī)學(xué)中不可或缺的部分，近幾年關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與中醫(yī)體質(zhì)之間的研究不斷增多。現(xiàn)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與中醫(yī)體質(zhì)之間相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨治提供新的方向。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;中醫(yī)體質(zhì);風(fēng)濕病;研究進(jìn)展;綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要累及周圍關(guān)節(jié)的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形，治療原則主要是通過延緩疾病進(jìn)展和降低疾病活動度以預(yù)防關(guān)節(jié)損傷和殘疾[1]。體質(zhì)是機(jī)體在先天稟賦、后天因素綜合作用下形成的相對穩(wěn)定的特質(zhì)，這種特質(zhì)使體質(zhì)具有對致病因子的易感性和對某些疾病的傾向性。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說將中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為指導(dǎo)思想，研究個體不同體質(zhì)特性、體質(zhì)類型的生理與病理特征，系統(tǒng)闡明疾病發(fā)生、發(fā)展的變化機(jī)制。近幾年關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與疾病的研究成為學(xué)者聚焦的熱點之一，中醫(yī)體質(zhì)與RA之間的研究亦日益增多。

1 中醫(yī)學(xué)對RA的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對RA的認(rèn)識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，隨著歷代中醫(yī)醫(yī)家的深入鉆研，本病的中醫(yī)學(xué)理論體系不斷發(fā)展與完善。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”范疇，病因病機(jī)較為復(fù)雜，從古至今歷代醫(yī)家對其有諸多論述?！端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝赋鲆鸨宰C的主要因素是風(fēng)、寒、濕三邪?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之。”《類證治裁·痹癥》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！闭撌隽吮宰C關(guān)鍵病機(jī)是氣血凝滯。

路志正[2]提出，RA發(fā)病關(guān)鍵在于正氣虧虛與風(fēng)寒濕侵襲，正氣虧虛主要責(zé)之于營衛(wèi)不和、氣血不足、肝脾腎虧虛三個方面。焦樹德[3]認(rèn)為，RA的根本病機(jī)是腎氣虧虛，復(fù)受寒濕之邪侵襲所致。周仲瑛[4]提出RA的病因主要責(zé)之于先天稟賦不足，其認(rèn)為風(fēng)寒濕熱既是發(fā)病因素，也可以是病理因素，指出RA中晚期病機(jī)以本虛標(biāo)實、虛實夾雜為主，肝腎不足、氣血虧虛為本，痰瘀互結(jié)、風(fēng)濕痹阻為標(biāo)。金明秀[5]強(qiáng)調(diào)腎精虧虛應(yīng)作為RA發(fā)病的基礎(chǔ)條件，而痰瘀痹阻則是引起RA病情活動的重要因素，腎虛、痰瘀兩因相合而致病。吳生元[6-7]立足于扶陽學(xué)術(shù)思想及長期臨床經(jīng)驗，指出“陽虛邪湊”是RA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，多因陽虛寒生，或風(fēng)寒濕邪外侵，從陰化寒，凝滯筋脈，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，引起肢體關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹等臨床表現(xiàn)。總之，RA的病機(jī)以本虛標(biāo)實、虛實夾雜為要點，肝腎不足、氣血虧虛、陽氣虛衰是發(fā)病之本，風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血痹阻是發(fā)病之標(biāo)。

2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)之古今所見

體質(zhì)的起源可追溯至秦漢時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對其進(jìn)行描述，由此古人開創(chuàng)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的先河?！鹅`樞·陰陽二十五人》根據(jù)個體的形體、膚色、性格、認(rèn)知能力、情感反應(yīng)、意志強(qiáng)弱，綜合對季節(jié)氣候、環(huán)境的適應(yīng)能力等方面的差異，將人按照金木水火土五行，明確劃分為25種體質(zhì)[8]。《素問·上古天真論篇》《靈樞·五音五味》中闡述了不同性別存在體質(zhì)差異性，這種差異性導(dǎo)致其發(fā)病的傾向性出現(xiàn)差別[9]?！鹅`樞·行針》中將體質(zhì)劃分為重陽型、重陽有陰型、多陽少型、陰陽和調(diào)型[10]。“是人者，素腎氣勝”“此人者質(zhì)壯”等條文亦從不同方面對體質(zhì)進(jìn)行描述[11]。張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)體質(zhì)思想，并將其與臨床實踐結(jié)合，提出強(qiáng)人、羸人、盛人、瘦人、尊榮人、濕家、淋家、喘家、失精家等概念[12-13]，雖未明確提及體質(zhì)，卻體現(xiàn)出體質(zhì)差異指導(dǎo)辨證論治的思想，為后世探索中醫(yī)體質(zhì)與疾病發(fā)生、發(fā)展之間的相關(guān)性奠定了夯實的理論基礎(chǔ)?！毒霸廊珪るs證謨》記載：“翔體質(zhì)貴賤尤有不同，分黎藿壯夫，及新曝之病，自宜消伐?！闭f明張景岳亦較早認(rèn)識到了個體體質(zhì)的差異性。

近代醫(yī)家以經(jīng)典為據(jù)，綜合地域差異、生活習(xí)慣、工作壓力等多種因素的影響，提出了更加細(xì)化的中醫(yī)體質(zhì)分類方法。姚曉天等[14]認(rèn)為，體質(zhì)是根據(jù)人體氣血陰陽的盛衰虛實變化進(jìn)行劃分的?？镎{(diào)元[15-16]不僅對體質(zhì)類型進(jìn)行劃分，即正常質(zhì)、膩滯質(zhì)、晦澀質(zhì)、燥熱質(zhì)、倦?質(zhì)、遲冷質(zhì)，而且詳細(xì)闡述不同體質(zhì)的病因病機(jī)、用藥配伍禁忌、飲食指導(dǎo)。王琦[17]提出九分法進(jìn)行體質(zhì)分型，其認(rèn)為體質(zhì)可包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)。

2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會以王琦的九分法為框架，制定中醫(yī)體質(zhì)辨識量表，并發(fā)布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[18]，使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的發(fā)展逐步邁向科學(xué)化、合理化，也推動臨床和基礎(chǔ)各項研究的展開。

3 中醫(yī)體質(zhì)與風(fēng)濕病

邵明偉等[19]提出痰濕質(zhì)應(yīng)作為痛風(fēng)發(fā)病的前提條件，痛風(fēng)的發(fā)病存在家族遺傳性，而痰濕質(zhì)本就是由先天稟賦而產(chǎn)生，痰濕質(zhì)與痛風(fēng)的家族性關(guān)系緊密。亦有研究表明，高尿酸血癥者的體質(zhì)類型以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，痛風(fēng)患者集中表現(xiàn)為濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)，研究還發(fā)現(xiàn)對高尿酸血癥及痛風(fēng)患者的腹型肥胖有顯著影響的是濕熱質(zhì)[20-23]。劉云達(dá)[24]對痛風(fēng)患者常見的3種體質(zhì)類型與證型之間的關(guān)系進(jìn)行研究，其著重提出痛風(fēng)的易感性及病邪的從化受到體質(zhì)的影響，如痰濕體質(zhì)的痛風(fēng)患者感邪后易從濕化、寒化，前期以痰濕阻滯證為主，若日久濕郁化熱則易發(fā)展成濕熱蘊結(jié)證;濕熱質(zhì)患者主要表現(xiàn)為濕熱蘊結(jié)證，病程后期因熱邪灼傷血絡(luò)集中表現(xiàn)為痰濕瘀阻證;瘀血質(zhì)患者多體現(xiàn)為瘀熱阻滯證;同時各種體質(zhì)的痛風(fēng)患者因病情反復(fù)發(fā)作多會累及肝腎而兼有肝腎陰虛證。何栩等[25]研究顯示，97例中老年女性膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者中陽虛質(zhì)31例、平和質(zhì)23例、血瘀質(zhì)12例、氣虛質(zhì)10例、陰虛質(zhì)7例、氣郁質(zhì)5例、痰濕質(zhì)4例、特稟質(zhì)3例、濕熱質(zhì)2例;研究結(jié)果亦表明，氣郁質(zhì)與病程呈正相關(guān)（r = 0.150，P = 0.041），氣郁質(zhì)患者的體質(zhì)積分與其病程呈正相關(guān)（r = 0.714，P = 0.042），其認(rèn)為臨床治療中應(yīng)注意偏頗體質(zhì)和情志的調(diào)理。周明旺等[26-29]通過對甘肅地區(qū)的KOA患者展開研究調(diào)查，結(jié)果顯示，KOA患者的偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)居多，研究還發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)KOA的發(fā)生與胰島素樣生長因子-1、關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)蛋白激酶C的表達(dá)水平有一定相關(guān)性，氣虛質(zhì)KOA的發(fā)生與血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)水平降低有關(guān)。黃明輝等[30]通過對1591例KOA患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型及臨床證型的研究，結(jié)果表明，肝腎虧虛證KOA患者體質(zhì)類型主要表現(xiàn)為平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，風(fēng)寒濕痹證患者體質(zhì)類型多為平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，痰瘀互阻證患者體質(zhì)類型以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)最為集中，研究認(rèn)為，KOA的臨床證型與中醫(yī)體質(zhì)存在一定相關(guān)性。錢佳麗等[31]研究結(jié)果表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者的偏頗體質(zhì)以陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。魯士友等[32]對300例強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，以特稟質(zhì)為基礎(chǔ)，合并陽虛質(zhì)者多屬腎虛督空證，合并痰濕質(zhì)與濕熱質(zhì)者多屬痰濁痹阻證，合并氣郁質(zhì)與瘀血質(zhì)者多屬氣滯血瘀證，其認(rèn)為辨證論治或可與體質(zhì)分類在強(qiáng)直性脊柱炎未成期、已成期、康復(fù)期結(jié)合應(yīng)用。有學(xué)者研究表明，陽虛、陰虛體質(zhì)是干燥綜合征的好發(fā)人群，從陰虛、陽虛體質(zhì)論治干燥綜合征有重要的臨床指導(dǎo)意義[33-34]。張明英等[35]以108例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者作為研究對象進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，其中年齡差異對陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)的患者有顯著影響（P < 0.05），病程長短對陽虛質(zhì)的患者有顯著影響（P < 0.05）。

4 中醫(yī)體質(zhì)與RA

彭海聰[36]將300例RA患者納入臨床調(diào)查，研究其與體質(zhì)類型的關(guān)系，結(jié)果顯示：①RA患者的體質(zhì)類型主要是痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)，兩者占比66.67%;②參與研究的RA患者中男性多表現(xiàn)為痰濕質(zhì)，而女性以瘀血質(zhì)為主，RA患者的體質(zhì)類型在性別方面存在差異;③不同體質(zhì)類型在各級關(guān)節(jié)功能分期的構(gòu)成比具有顯著差異。凌志蘭[37]通過采集2009年3月至2010年10月在香港、深圳兩地醫(yī)院就診的595例RA患者的病例資料，進(jìn)行體質(zhì)類型分析及研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA體質(zhì)類型主要為血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，且2種和3種體質(zhì)類型混合存在者共有432例，約占73.5%;RA患者體質(zhì)類型與中醫(yī)證型之間存在顯著相關(guān)性，在RA患者的辨證及遣方用藥方面具有指導(dǎo)意義。尹友鑫[38]通過對200例北京地區(qū)RA患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)學(xué)分型分析，結(jié)果表明，200例患者體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，分別占32.0%、27.0%;并提出RA患者病程長短與體質(zhì)類型分布存在一定相關(guān)性。韓盛昊[39]選取182例RA患者病例資料進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果表明，虛性體質(zhì)是RA的易感體質(zhì)，研究還發(fā)現(xiàn)，病程、年齡、關(guān)節(jié)受累、骨密度在不同體質(zhì)類型的RA患者中具有差異，同時指出中醫(yī)體質(zhì)與RA有明顯相關(guān)性，在未來的防病治病中應(yīng)更多地應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)分型，以期更好地治療疾病。李博等[40]對186例RA患者進(jìn)行體質(zhì)判定，發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)為RA的好發(fā)體質(zhì)，其認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)可能與RA患者外周血單個核細(xì)胞中miR-146a的表達(dá)、病情活動度及特定臨床表現(xiàn)相關(guān)。

5 小 結(jié)

RA是臨床常見病、多發(fā)病，也是世界公認(rèn)的難治性疾病之一。RA病因尚未明確，其發(fā)病機(jī)理仍有待進(jìn)一步研究，因此尋找更多有效手段進(jìn)行治療和預(yù)防成為亟待解決的問題。而中醫(yī)學(xué)將哲學(xué)思維貫穿于疾病辨治的始末，擅于從獨到的角度剖析科學(xué)尚不能給予明確解釋的事物，從而尋找解決難題的手段，這正是將中醫(yī)理論體系運用到RA的預(yù)防診治過程中的必要性所在。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)具有良好的發(fā)展前景和研究價值，近年來有關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與RA之間的研究逐漸受到關(guān)注，根據(jù)前期的研究推測中醫(yī)辨證分型與體質(zhì)類型之間可能存在一定的相關(guān)性，體質(zhì)的偏頗或許會引起疾病的易感。以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)為切入點研究RA，有利于揭示其發(fā)病原因和發(fā)病規(guī)律，為預(yù)防和治療提供理論指導(dǎo)，加快尋找防治RA新思路的步伐，為預(yù)防、診斷、治療及評估RA提供更多有效的方法。

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收稿日期：2020-03-19;修回日期：2020-04-30