類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是最常見、最典型的風(fēng)濕病之一。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹德等論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案（正虛痹、邪實(shí)痹、痰瘀痹），臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;風(fēng)濕?。ū圆。?中醫(yī)藥;證治;虛邪瘀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，為常見風(fēng)濕病之一，致殘率高，嚴(yán)重影響人們的健康。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，與“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等相似[1]。早在《素問·痹論篇》中就有對(duì)RA的論述，后世醫(yī)家論述痹病多遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說，并逐漸完善其理法方藥。如宋代《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》記載大量治療RA的方藥。明·萬全《保命歌括》曰：“須制對(duì)癥藥，日夜飲之，雖留連不愈，能守病禁?！睆?qiáng)調(diào)本病治療的長期性。中醫(yī)藥治療RA具有自身優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，筆者在學(xué)習(xí)婁多峰、路志正、焦樹德等風(fēng)濕大師論治RA經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)歸納出本病的中醫(yī)證治。

1 RA的病因病機(jī)

RA多為正氣不足，衛(wèi)外不固，或臟腑陰陽失調(diào)，邪自內(nèi)生;或六淫之邪侵襲，痰濁、瘀血閉阻，而致痹。RA的病因病機(jī)可概括歸納為正氣虧虛、邪氣侵襲、痰濁瘀血三個(gè)方面，簡(jiǎn)稱為“虛、邪、瘀”。

1.1 正氣虛弱 先天稟賦不足，或房勞過度，肝腎虧虛，或素體脾弱，或勞逸過度，或病后產(chǎn)后，耗傷氣血，致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，而致痹;或素體虛弱，衛(wèi)外不固，邪氣侵襲，痹阻肢體關(guān)節(jié)而致痹。如《靈樞經(jīng)·五變》曰：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”《太平圣惠方》曰：“勞倦之人，表里多虛，血?dú)馑ト?，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉。”宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰：“體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！鼻濉ざ鲌@《醫(yī)級(jí)》強(qiáng)調(diào)曰：“蓋邪之感人，非虛不痹?！?/p>

1.2 外邪侵襲 長期高溫、潮濕環(huán)境作業(yè)，或久居嚴(yán)寒潮濕之地，或調(diào)攝不慎如飲酒當(dāng)風(fēng)，或汗出入水，或貪涼臥露，均可致使風(fēng)寒濕熱（毒）等邪侵襲，或邪瘀久化熱，壅滯關(guān)節(jié)筋骨，而致痹。如《素問·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣?！薄鹅`樞經(jīng)·陰陽二十五人》曰：“感于寒濕則善痹?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人?！苯稹垙恼度彘T事親》則曰：“勞力之人，辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，寢處津濕，痹從外入?！鼻濉ち峙迩佟额愖C治裁》曰：“初因風(fēng)寒濕之邪郁痹陰分，久則化熱攻痛?！?/p>

1.3 內(nèi)邪致痹 內(nèi)生之邪而致痹，如肝陽偏亢，虛風(fēng)內(nèi)生;脾胃損傷，濕自內(nèi)生;痹熱體質(zhì)陰虛，虛熱內(nèi)生;痹氣體質(zhì)陽虛，陰寒內(nèi)生，內(nèi)生之邪壅滯經(jīng)絡(luò)，痹阻不通;或機(jī)體陽盛，陽郁生熱，火熱毒邪內(nèi)生，也可致痹?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！彼濉こ苍健吨T病源候論》曰：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！薄妒?jì)總錄》曰：“陽虛生外寒，陰勝生內(nèi)寒，人身陰陽偏勝，則自生寒熱，不必外傷于邪氣也。”《證治準(zhǔn)繩》曰：“肝自生風(fēng)，遂成風(fēng)濕，流注四肢筋骨?！鼻濉び肉督饏T翼》曰：“熱痹者，痹熱于內(nèi)也?！?/p>

1.4 痰瘀氣滯 外邪侵襲，氣血凝澀而致瘀;或臟腑失調(diào)，津液不化，聚濕成痰;或肝郁氣滯，或熱傷津傷，血澀為瘀;或跌撲外傷，瘀血滯留，經(jīng)脈不通不榮而致痹。如《素問·痹論篇》曰：“痹在于脈則血凝而不流?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論》曰：“支飲作痹?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》曰：“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援?！崩钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》曰：“濕熱痰火，郁氣死血，留經(jīng)絡(luò)四肢，悉能為麻為痹?！薄夺t(yī)級(jí)》曰：“痹非三氣，患在痰瘀?！笔菍?duì)此病因的最佳概括。

綜上所述，本病的病因病機(jī)不外“虛、邪、瘀”[2]三類。正虛是RA發(fā)病的內(nèi)在因素;邪侵是發(fā)病的重要條件;不通（痰瘀）是發(fā)病的病理關(guān)鍵?；静C(jī)為經(jīng)絡(luò)氣血不通，關(guān)節(jié)筋骨不榮。本病初起多為實(shí)證，邪實(shí)多以風(fēng)寒、濕熱（毒）、痰瘀、氣滯為主;病久邪留傷正，痰瘀互結(jié)，多為虛證，或虛實(shí)夾雜之證，虛多以氣血不足、肝脾腎虛為主;晚期邪入骨骱，可致肢體尪羸、關(guān)節(jié)畸形;邪入臟腑，則可致肺痹[3]等臟腑痹，多為本虛標(biāo)實(shí)之證[4]。

2 RA的辨證論治

2.1 治療原則 本病一般分為活動(dòng)期和緩解期進(jìn)行虛邪瘀辨證治療?；顒?dòng)期多出現(xiàn)在RA早中期，以實(shí)證為主，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，甚者可伴高熱、紅斑等[5]，各項(xiàng)炎性指標(biāo)較高;或怕風(fēng)怕冷明顯。治療以祛風(fēng)、散寒、利濕、清熱等祛邪為主，兼以扶正。緩解期多出現(xiàn)在RA的中晚期，以虛證或虛實(shí)夾雜為主，關(guān)節(jié)癥狀多緩解，但晚期患者可伴關(guān)節(jié)畸形。治療以補(bǔ)肝腎、健脾胃、益氣血、調(diào)陰陽等扶正為主，兼以祛邪;虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施;但活血通絡(luò)貫穿于治療的始終。另外，要注意配合針灸理療等綜合療法。

2.2 活動(dòng)期治療 活動(dòng)期多出現(xiàn)在RA早中期，以邪實(shí)痹為主，治療以“祛邪通絡(luò)”為原則，治療時(shí)可運(yùn)用疏風(fēng)散寒，清熱利濕，行氣活血等法。

2.2.1 風(fēng)寒濕痹證 肢體關(guān)節(jié)疼痛，重著、腫脹、屈伸不利，遇寒冷痛增，得熱痛減，陰雨天加重;舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。

治法：祛風(fēng)散寒除濕，活血養(yǎng)血通絡(luò)。

方藥：通痹湯[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）。當(dāng)歸、丹參、海風(fēng)藤、獨(dú)活、鉆地風(fēng)各18 g，雞血藤、透骨草、香附各21 g。若風(fēng)偏勝者，加羌活12 g、防風(fēng)9 g、威靈仙15 g;寒偏勝者，加桂枝9 g;濕偏勝者，加薏苡仁30 g;風(fēng)濕痹阻者，以羌活勝濕湯加減;兼氣虛者，加黃芪30 g、白術(shù)30 g。

本證為邪實(shí)痹寒證，多見于RA早期，好發(fā)于春秋或冬春季節(jié)更替之時(shí)，多由外感風(fēng)寒濕之邪，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致，病位較淺，多在肌表經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)治后易趨康復(fù)?；颊咄鶎?duì)氣候變化敏感，甚則局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。

2.2.2 風(fēng)濕熱痹證 肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛、重著，局部灼熱紅腫，或有熱感，痛不可觸，遇熱則痛重，得冷稍舒，口渴不欲飲，煩悶不安，溲黃，或有惡風(fēng)發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)除濕，清熱通絡(luò)。

方藥：清痹湯[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）。忍冬藤60 g，敗醬草、青風(fēng)藤、老鸛草各30 g，土茯苓21 g，丹參20 g，絡(luò)石藤18 g，香附15 g。若風(fēng)邪勝者，加防風(fēng)9 g、羌活18 g、威靈仙15 g、海桐皮15 g;熱邪勝者，加生石膏30 g、知母20 g;濕邪勝者，加薏苡仁30 g、萆薢15 g;風(fēng)熱表證者，加金銀花15 g、連翹9 g。

本證為邪實(shí)痹熱證，多見于RA早期，多由外感風(fēng)濕熱之邪，或感風(fēng)寒濕邪郁久化熱，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致，病位不深，應(yīng)積極治療。若治療不當(dāng)，熱毒熾盛，病邪深入，治療困難。

2.2.3 濕熱痹阻證 肢體關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、重著，觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，身熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。

方藥：當(dāng)歸拈痛湯（《醫(yī)學(xué)啟源》）。知母、澤瀉、豬苓、白術(shù)各20 g，當(dāng)歸、人參、葛根、蒼術(shù)各15 g，茵陳、羌活各12 g，升麻、防風(fēng)、黃芩各9 g，炙甘草6 g。若發(fā)熱明顯者，加生石膏、忍冬藤各30 g;關(guān)節(jié)腫脹明顯者，加白花蛇舌草、菝葜各30 g，萆薢20 g;下肢腫痛明顯者，可加川牛膝、木瓜、薏苡仁各30 g。

本證是RA臨床常見證型之一，多見于RA活動(dòng)期，治療時(shí)尤應(yīng)注重清熱除濕，熱邪雖可速清，而濕邪難以快除，濕與熱相搏，如油入面，膠著難愈，故本證可持續(xù)時(shí)間較長。若失治誤治，病延日久，病邪深入，必然殃及筋骨，而致骨質(zhì)破壞。本方的配伍特點(diǎn)是祛邪為主，且祛邪不傷正;兼扶正通絡(luò)。臨證根據(jù)情況適當(dāng)加減變化，效果突出。

2.2.4 熱毒痹阻證 關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不可觸摸，動(dòng)則疼甚，屈伸不利，肌膚出現(xiàn)皮疹或紅斑，高熱或有寒戰(zhàn)、面赤咽痛，口渴心煩，甚則神昏譫語，溲黃、大便干，舌紅或絳，苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

治法：清熱解毒，涼血通絡(luò)。

方藥：清瘟敗毒飲（《疫毒一得》）加減。生石膏、生地黃、犀角（水牛角代替）各30 g，桔梗、黃芩各9 g，牡丹皮、生梔子、知母、玄參各20 g，連翹、赤芍各15 g，竹葉、黃連各12 g，甘草9 g。若腫痛者，加防己20 g、忍冬藤30 g、桑枝15 g、蒼術(shù)15 g;高熱神昏譫語者，加安宮牛黃丸;衄血、尿血者，加藕節(jié)炭20 g、白茅根15 g、茜草12 g。

本證見于RA急性活動(dòng)期，此時(shí)可配合西藥如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等以“急則治其標(biāo)”。病情穩(wěn)定后逐步撤減西藥，以中藥鞏固治療。

2.2.5 寒濕痹阻證 肢體關(guān)節(jié)冷痛、重著、頑麻，痛有定處，屈伸不利，晝輕夜重，畏冷肢涼，遇寒痛劇，得熱痛減，或痛處腫脹，舌質(zhì)胖淡，舌苔白滑，脈弦緊，弦緩或沉緊。

治法：祛濕散寒，通絡(luò)止痛。

方藥：頑痹寒痛飲[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）。黃芪、獨(dú)活、丹參、老鸛草、雞血藤、絡(luò)石藤各30 g，當(dāng)歸、醋延胡索各20 g，桂枝15 g，制川烏、制草烏各9 g，甘草10 g。若偏濕者，加薏苡仁30 g、防己15 g;關(guān)節(jié)畸形者，加炒山甲9 g、烏蛇15 g、全蝎12 g等。

本證為邪實(shí)痹寒證，多見于RA早期，好發(fā)于春秋或冬春季節(jié)更替之時(shí)，多由外感風(fēng)寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)所致，以邪實(shí)為主，應(yīng)積極正確治療，以免病久體虛，病邪深入。

2.2.6 寒熱錯(cuò)雜證 肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，自覺局部灼熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，全身畏風(fēng)惡寒，脈象緊數(shù)，舌苔黃白相兼;或關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴見結(jié)節(jié)紅斑，但局部畏寒喜熱，遇寒痛增，苔黃或白，脈弦或緊或數(shù);或關(guān)節(jié)冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身熱不揚(yáng)，口渴喜飲;或肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、變形，伸屈不便，伴午后潮熱，夜臥盜汗，舌質(zhì)紅，苔薄白;或寒痹癥狀，但舌苔色黃;或熱痹表現(xiàn)，但舌苔色白而厚。

治法：益氣養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：頑痹尪羸飲[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）。黃芪、桑寄生、制首烏、透骨草各30 g，當(dāng)歸、丹參各20 g，白術(shù)、五加皮各15 g，淫羊藿、炒山甲各10 g，烏梢蛇12 g，甘草9 g。若偏寒者，加桂枝12 g、制川烏9 g、制草烏9 g;偏熱者，加敗醬草20 g、牡丹皮15 g;關(guān)節(jié)畸形者，加全蝎15 g;肌膚麻木者，加絲瓜絡(luò)20 g;痰瘀互結(jié)、留戀病所者，可加破血散瘀搜風(fēng)之土鱉蟲、蜈蚣等蟲類藥。

本證可見寒熱并存，其病機(jī)復(fù)雜，但非寒熱之邪并侵，而多由氣血不通，壅滯經(jīng)脈，形成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的錯(cuò)綜復(fù)雜狀態(tài)，為邪實(shí)之痹。治療應(yīng)清熱散寒、扶正祛邪兼顧。

2.3 緩解期治療 緩解期多出現(xiàn)在RA中晚期，以正虛痹、痰瘀痹為主，多表現(xiàn)為本虛為主或虛實(shí)并見。病機(jī)特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。故治療以“扶正為主兼化瘀祛痰通絡(luò)”為原則，標(biāo)本兼顧，可選用滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，活血化瘀，祛痰通絡(luò)等法。

2.3.1 虛熱證 四肢關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，局部熱感，活動(dòng)不利，發(fā)熱（自覺發(fā)熱、五心煩熱、頭面烘熱、骨蒸潮熱）或低熱不退，顴紅，乏力，盜汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干苦欲飲，小便短黃，大便干結(jié);舌質(zhì)紅少津，無苔或薄黃苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清熱，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：歷節(jié)清飲[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）。忍冬藤60 g，土茯苓、嫩桑枝、萆薢、晚蠶砂、青風(fēng)藤、生黃芪、丹參各30 g，懷生地黃、知母、石斛、香附各20 g，防己15 g，山梔子12 g。若兼風(fēng)熱表證者，加連翹9 g、葛根20 g;氣分熱勝者，加生石膏15 g;濕熱勝者，加防己12 g，白花蛇舌草、薏苡仁、菝葜各30 g;傷陰者，加麥冬20 g、玉竹15 g。

本證為RA的常見證型，多見于RA中晚期，臨床上治療以養(yǎng)陰清熱為主[8]。

2.3.2 虛寒證 肢體關(guān)節(jié)筋骨冷痛，腫脹，抬舉無力，屈伸不利，形寒肢冷，四肢欠溫，腰膝冷痛喜溫，神疲乏力，男子陽痿，女子宮寒，月經(jīng)后期、痛經(jīng)，小便頻數(shù)色白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

治法：溫陽散寒，通絡(luò)止痛。

方藥：陽和湯（《外科證治全生集》）加味。熟地黃、黃芪、淫羊藿、丹參各30 g，當(dāng)歸、杜仲各20 g，鹿角膠15 g，肉桂、白芥子、姜炭、制川烏、制草烏各9 g，制附片3～9 g，麻黃、生甘草各6 g。

若風(fēng)勝者，加防風(fēng)9 g，羌活、威靈仙各20 g;寒勝者，加細(xì)辛3～5 g;濕勝者，加炒薏苡仁30 g;陽虛便溏明顯者，加巴戟天、補(bǔ)骨脂各30 g。

本證臨床以婦女產(chǎn)后感邪所致的RA多見，臨床上除溫陽散寒外，還應(yīng)益氣養(yǎng)血。

2.3.3 肝腎虧虛證 四肢關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，甚則變形，功能受限，伴頭暈眼花、耳鳴，形體消瘦，腰膝酸困不適，失眠多夢(mèng)，男子遺精，女子月經(jīng)量少等;舌質(zhì)淡紅，少苔或薄黃苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎，通經(jīng)活絡(luò)。

方藥：獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）。獨(dú)活25 g，桑寄生、當(dāng)歸、芍藥、熟地黃各20 g，茯苓、人參各18 g，杜仲15 g，牛膝、川芎、秦艽各12 g，防風(fēng)9 g，肉桂、甘草各6 g，細(xì)辛3 g。若寒偏盛者，加麻黃9 g，或加制川烏、制草烏各9 g;氣虛者，加黃芪30 g;關(guān)節(jié)畸形者，加炒山甲6 g、烏蛇15 g、全蝎12 g;陽虛明顯者，加附子9 g、淫羊藿10 g。

本證多見于RA中晚期，骨質(zhì)破壞者，遵循“緩則治其本”的原則，滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。

2.3.4 氣血兩虛證 四肢骨節(jié)煩疼，僵硬，變形，肌肉萎縮，筋脈拘急，怕風(fēng)怕冷，手足發(fā)麻，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸，納呆，多夢(mèng)或失眠，伴腰膝酸軟無力、氣短;女子月經(jīng)量少色淡，延期甚或經(jīng)閉;舌淡無華或舌淡紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)或細(xì)弱無力。

治法：益氣養(yǎng)血，通陽蠲痹。

方藥：黃芪桂枝青藤湯[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）。黃芪90 g，桂枝15 g，白芍、青風(fēng)藤、雞血藤各30 g，炙甘草6 g，生姜5片，大棗5枚。若風(fēng)邪偏盛者，加海風(fēng)藤30 g;血虛心悸，肢體麻木者，重用白芍，加首烏15 g、枸杞子15 g;腫脹甚者，加白芥子6 g、皂角刺6 g。

本證為正虛痹，多見于RA晚期，病久耗氣傷血者。本方以扶正治本為主，是婁多峰教授在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上加味而成。臨床可根據(jù)病情將藥物用量加減：如黃芪90～120 g、青風(fēng)藤30～45 g、桂枝15～30 g。臨床觀察，黃芪用至90～120 g效果顯著，本方黃芪用量宜從30 g開始，逐步加大劑量。

2.3.5 氣虛血瘀證 肢體關(guān)節(jié)肌肉刺痛，痛處固定不移，拒按，往往持久不愈，或局部有硬結(jié)、瘀斑，或關(guān)節(jié)變形，肌膚麻木，甚或肌萎著骨，肌膚無澤，面淡而晦暗，身倦乏力，少氣懶言，口干不欲飲，婦女可見閉經(jīng)、痛經(jīng)，舌質(zhì)淡紫有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉澀或沉細(xì)無力。

治法：益氣養(yǎng)血，活血化瘀。

方藥：補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。生黃芪30～60 g，當(dāng)歸尾、白術(shù)各15 g，赤芍、川芎、茯苓、丹參各12 g，紅花、桃仁各9 g，地龍、黨參各10 g，升麻、桂枝、甘草各6 g。若偏寒者，加制附子6 g;上肢重者，加桑枝15 g、威靈仙12 g;下肢大關(guān)節(jié)腫痛者，加川牛膝15 g、川續(xù)斷20 g、獨(dú)活20 g、生薏苡仁30 g。

2.3.6 痰瘀互結(jié)證 關(guān)節(jié)腫痛變形，痛處不移，多為刺痛，屈伸不利，或僵硬，局部色暗，肢體麻木，皮下結(jié)節(jié)，面色黧黑，肌膚失去彈性按之稍硬，或有痰核瘀斑，或胸悶痰多，眼瞼浮腫，口唇紫暗;舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)，苔白膩或薄白，脈弦澀。

治法：活血祛痰，行氣通絡(luò)。

方藥：化瘀通痹湯[6-7]（《婁多峰論治痹病精華》）加減。當(dāng)歸18 g，丹參、透骨草各30 g，雞血藤21 g，制乳香、制沒藥、白芥子各9 g，香附、延胡索各12 g，云苓20 g，陳皮12 g。若偏寒者，加桂枝12 g、制川烏9 g;偏熱者，加敗醬草30 g、牡丹皮15 g;關(guān)節(jié)畸形者，加炒山甲9 g、烏蛇18 g、全蝎15 g。伴見血管炎、脈管炎患者，合四妙勇安湯;臂肘腫脹者，多為淋巴回流阻塞，加莪術(shù)，或指迷茯苓丸配以水蛭、澤蘭、蜈蚣。

本證為痰瘀痹，多見于RA中晚期，本病病程漫長，久病不愈，正氣虧虛，多痰多瘀，痰瘀膠結(jié)，難以祛除，又加重病情，形成惡性循環(huán)。因此，化瘀祛痰應(yīng)與扶正結(jié)合起來，痰瘀才能祛除。

以上各證型若關(guān)節(jié)疼痛甚者，可選用石楠葉、老顴草、崗稔根、忍冬藤、虎杖、金雀根等;由于本病頑固難愈，非草木之品所能奏效，故可參以血肉有情之物如蘄蛇、烏梢蛇、白花蛇等外達(dá)肌膚，內(nèi)走臟腑之截風(fēng)要藥，及蟲蟻搜剔之蟲類藥。

3 病案舉例

患者，女，20歲，2017年11月26日初診。以四肢關(guān)節(jié)腫痛半年，加重1周為主訴。患者2017年5月感冒后出現(xiàn)雙腕、雙踝關(guān)節(jié)游走性腫痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多方治療，效不明顯，雙手近端指間關(guān)節(jié)相繼出現(xiàn)腫痛，近1周來腫痛加重。時(shí)癥見：雙腕、雙踝及雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，局部熱感，雙手晨僵2 h。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）64 mm·h-1，類風(fēng)濕因子（RF）87 IU·mL-1。中醫(yī)診斷：頑痹（風(fēng)濕熱痹）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治法：清熱利濕，疏風(fēng)活血通絡(luò)。處方：忍冬藤60 g、防己18 g、桑枝30 g、青風(fēng)藤12 g、秦艽21 g、老鸛草20 g、敗醬草30 g、絡(luò)石藤18 g、土茯苓21 g、萆薢21 g、薏苡仁30 g、香附30 g、當(dāng)歸21 g、丹參30 g、陳皮12 g。15劑，水煎服。醫(yī)院制劑熱痹清片、著痹暢片每次3～8片，每日3次，口服。

2017年12月10日二診，患者癥狀減輕，雙手晨僵緩解，雙踝腫痛明顯改善，守上方加腫節(jié)風(fēng)30 g，20劑，水煎服。熱痹清片、著痹暢片繼續(xù)服用。

2018年1月2日三診，患者雙腕、雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，局部熱感消失，雙手晨僵10 min，雙踝關(guān)節(jié)腫痛消失。守上方去萆薢，30劑，水煎服。熱痹清片、著痹暢片繼續(xù)服用。

2018年2月5日四診，患者關(guān)節(jié)腫痛均消失。中藥停服，熱痹清片、著痹暢片繼續(xù)服用3個(gè)月。

2018年5月6日五診，患者關(guān)節(jié)癥狀無反復(fù)，復(fù)查ESR、RF正常。熱痹清片、著痹暢片減為5片，每日3次，繼續(xù)服用3個(gè)月后停服。2019年5月隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者病程不長，ESR較快，屬RA活動(dòng)期，根據(jù)癥狀表現(xiàn)，當(dāng)屬邪實(shí)痹熱證——風(fēng)濕熱痹。其病機(jī)為風(fēng)濕熱邪阻絡(luò)，氣血瘀滯，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)。因此治療以清熱利濕、疏風(fēng)活血通絡(luò)為法，方用婁多峰教授之清痹湯加味。方中忍冬藤、敗醬草、土茯苓、防己、萆薢、薏苡仁清熱利濕消腫;青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、老鸛草、桑枝、秦艽祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò);以上大隊(duì)藥物清熱利濕祛邪為主，丹參、當(dāng)歸、陳皮、香附活血理氣通絡(luò)，祛瘀為輔;當(dāng)歸又能補(bǔ)血養(yǎng)血以扶正補(bǔ)虛。因此，本方針對(duì)病機(jī)（邪實(shí)為主：濕熱之邪兼風(fēng)邪;瘀血次之，正虛更次），祛邪為主，輔以活血化瘀通絡(luò)，兼顧正氣;根據(jù)虛邪瘀三者的不同程度辨證用藥，使ESR恢復(fù)正常，癥狀消失往往也速，取得良好的效果。

4 結(jié) 語

RA是臨床上最為常見的風(fēng)濕病，其致殘率高，危害較大。西醫(yī)對(duì)RA的治療主要有非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等。由于西藥的不良反應(yīng)，以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，越來越多的患者選擇中醫(yī)藥治療。近年來，中醫(yī)藥療效不斷提高，治療方法也不斷增多。中醫(yī)藥治療RA優(yōu)勢(shì)明顯，既可增強(qiáng)療效，改善患者生活質(zhì)量，又能在一定程度上減少和抑制西藥引起的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療RA的研究進(jìn)展很快，也取得了令人矚目的成果，但仍存在很多有待提高和完善的問題。如辨證方法雜亂，證型不統(tǒng)一，仍然是制約中醫(yī)藥應(yīng)用和推廣的重要因素。而應(yīng)用“虛邪瘀”理論辨治RA，則能事倍功半，簡(jiǎn)明實(shí)用，療效明顯。從臨床上看，RA中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，但總不外“虛邪瘀”三類。發(fā)作期多為邪實(shí)痹，緩解期多為正虛痹、痰瘀痹，臨床上邪、瘀與虛多相互兼夾，甚者虛邪瘀并重，治療困難。本病治療，應(yīng)辨其虛實(shí)、寒熱及病邪的偏盛，確定“虛邪瘀”的內(nèi)容和程度，針對(duì)虛邪瘀不同的病機(jī)制定治法：邪實(shí)以祛邪為主，兼以化瘀、扶正;正虛以扶正為主，兼以祛邪、化瘀;痰瘀以化瘀祛痰為主，兼以扶正、祛邪;但活血通絡(luò)貫穿于本病治療的始終。虛邪瘀辨證治療RA，可取得良好的效果。

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收稿日期：2020-04-15;修回日期：2020-05-20