無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療新冠肺炎患者的護(hù)理

【摘要】：對1例新型冠狀病毒肺炎高齡患者配合無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的康復(fù)護(hù)理過程進(jìn)行個案分析，為新冠肺炎疾病的護(hù)理提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】：新型冠狀病毒肺炎;無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸;個案分析

Abstract： A case analysis of the rehabilitation and nursing process of a coVID-19 elderly patient with non-invasive ventilator assisted respiration was conducted to provide reference for the nursing of COVID-19 disease.

Key words： COVID-19; Non-invasive ventilator assisted breathing; Case analysis

2019年12月底，武漢市報道首例新冠肺炎病例。國家衛(wèi)生健康委員會將該傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病進(jìn)行防控[ 靳英輝，蔡林，程真順，等.新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速建議指南【J】.解放學(xué)雜志，2020，45（1）;1-20]。新型冠狀病毒肺炎患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，重癥患者在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征[ 山東省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組，董亮，王春亭等.山東省新型冠狀病毒肺炎診療專家共識【J】。山東醫(yī)藥，2020（7）：1-5]。本文回顧了2020年我院收治的1例新型冠狀病毒肺炎高齡患者的臨床資料，通過無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸患者最終痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

患者，70歲，因咳嗽、發(fā)熱半月入院，半月前開始出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱 Tmax 39.5℃，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，近4天發(fā)熱，門診以“新型冠狀病毒肺炎”收治入院。入院當(dāng)天T 36.5℃，P 103次/分、R 20次/分、BP 134/88mmHg 、SpO2 94%。血Rt示：中性粒細(xì)胞百分比90.1%，PTC為0.11ng/L，CRP70.27mg/L，予利巴韋林注射液、拜復(fù)樂治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧2L/min，口服阿比多爾、連花清瘟膠囊，患者體溫控制、胸悶癥狀控制平穩(wěn)。第5天1AM突然咳粉紅色泡沫痰、胸悶、氣短，HR55次/分，SpO293%，P83次/分 BP144/86mmHg，給予抬高床頭，面罩吸氧8L/min，急查血，示CRP158.71、BNP 84.1pg/ml、HCT 369%、HGB123g/L、紅細(xì)胞3.68G/L 淋巴細(xì)胞0.54G/L 中性細(xì)胞 13.02G/L 嗜酸性細(xì)胞0.3% 淋巴細(xì)胞3.8% 中性粒細(xì)胞91.00% WBC74.32G/L 心梗三項（-）凝血功能D-Dimer 5.17ug/ml PT：28.4s INR2.7 APTT27.2s FIB7.869J/L 提示細(xì)菌感染，改用倍能及利奈唑胺治療，持續(xù)面罩吸氧，半小時后癥狀緩解。第6天患者心率增快，最高HR180次/分 SpO2 93% BP135/77mghg 心電監(jiān)護(hù)顯示室上速，血氣分析Na 128mmol/L 其他結(jié)果（-）給予西地蘭0.4mg靜注，半小時后無明顯改善，給予美托洛爾緩釋片47.5mg口服，半小時后HR降至145次/分，2小時后HR降至120次/分，后期心率維持在79-120次/分。第7天患者活動后突發(fā)氣促，SpO255% P99次/分 BP133/78 mmHg 給予吸氧10L/min，SpO2上升至72%后無明顯上升，患者明顯發(fā)紺，訴胸悶，瀕死感。P110次/分 SpO273% BP140/81mmHg，B超示：全肺彌漫性改變 心影未及 考慮肺水腫，遂予以高流量吸氧60L/min FiO286%，西地蘭20mg靜注，硝酸甘油50mg以5ml/h泵入，血氣PH7.62 PaCO2 35mmHg PaO2 58mmHg Lac 1.2mmol/L，患者癥狀好轉(zhuǎn)，SpO292% P106-110次/分，調(diào)整氧流量為55L/min，給予告病危、甲強龍40mg靜滴，繼觀?；颊弋?dāng)晚有氣促，SpO290% BP134/70mmHg，血氣PH7.52 PaCO2 35mmHg PaO2 54mmHg Lac 2.2mmol/L，持續(xù)高流量吸氧，低氧狀態(tài)改善不明顯。予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。第14天及第17天分別輸注150ml血漿治療，入院第24天改為鼻導(dǎo)管5L/min P100次/分BP130/70mmHg SpO299%。第27天，改鼻導(dǎo)管吸氧4L/min P100次/分 BP98/60mmHg SpO298%。第31天改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，患者P99次/分 BP140/76mmHg SpO2100%。第32天以后給予間斷吸氧，患者生命體征平穩(wěn)，給予查血CRP0.61 mg/L PTC0.06 ng/L WBC 8.96G/L HGB122g/L 中性粒細(xì)胞 43.70%。于第34天出院。

2護(hù)理

2.1 高流量吸氧

新冠病毒感染重癥患者常合并有持續(xù)性低氧飽和度和呼吸困難，高流量吸氧是一種新型的無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助裝置，由高流量輸出裝置、加溫加濕系統(tǒng)等組成，在不干預(yù)患者呼吸的情況下改善呼吸窘迫狀態(tài)，從而改善患者持續(xù)低氧和狀態(tài)。主要給患者提供相對恒定的吸氧濃度（21-100%）、溫度（31-37℃）和濕度的高流量（高達(dá)60-80L/min）氣體，并通過鼻塞進(jìn)行氧療[ 新冠肺炎診療應(yīng)急工作手冊? 張玉 汪宏波 金陽等 2020.2.17? 52]。具有溫濕化處理、高氧流量、供氧濃度精準(zhǔn)等優(yōu)點。

2.2 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸

新冠肺炎重癥患者易合并呼吸衰竭，臨床上以機(jī)械通氣輔助治療，可以有效提高肺泡氧濃度和呼吸末功能殘氣量，開發(fā)肺泡反正塌陷，改善肺的氧和功能和順應(yīng)性，增加通氣量，糾正高碳酸血癥和低氧血癥。該患者呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定為：頻率：15-18次/分，吸氣壓力15-18cmh2o，吸氣壓力：4-6cm h2o。

2.3 呼吸功能鍛煉

通過有效呼吸模式，增強呼吸肌的活動度，促進(jìn)胸腔運動及深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排除，改善肺通氣功能。包括腹式呼吸和縮唇呼吸。腹式呼吸是指吸氣時讓腹部凸起，呼氣時腹部凹陷的呼吸法，患者取臥位或半坐臥位，兩膝半屈使腹肌放松，一手放于腹部，一手放于胸部，指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣，從口呼氣。通過膈肌和腹肌的活動，改善肺底部通氣，有助于呼吸模式恢復(fù)?？s唇呼吸是指吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇妝施加一些阻抗，慢慢呼氣的方法。能防止氣道陷閉，使每次通氣量增加，呼吸頻率、每分鐘通氣量降低，可調(diào)節(jié)呼吸頻率[ ISBN 987-7-117-29853-7，實用新型冠狀病毒肺炎護(hù)理手冊【S】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020.]。

2.4 潛在并發(fā)癥

1重要臟器缺氧受損

①體位 給予半臥位或端坐臥位，維持重要臟器血液供應(yīng)。②吸氧 根據(jù)病情給予合適的給氧方式，提高肺泡內(nèi)氧分壓，恢復(fù)器官功能。使用過程中醫(yī)務(wù)人員掌握不同給氧方式的適應(yīng)癥、禁忌癥、原理、調(diào)節(jié)合適的參數(shù)，為病人的治療提高有效幫助[ ISBN 978-7-117-07334-9，內(nèi)科護(hù)理學(xué)【S】.北京;人民衛(wèi)生出版社，2006.]。

2氣體交換受損

①提供安靜舒適的環(huán)境，避免刺激性氣體的吸入。②保證每日攝入足夠的熱量，宜進(jìn)食富含維生素、易消化的食物。③動態(tài)觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者異常情況。④根據(jù)患者病情給予合適的氧療方式。

3清理呼吸道無效

①指導(dǎo)患者有效咳嗽，進(jìn)行呼吸功能鍛煉。②對于痰液粘稠者給予超聲霧化吸入法③胸部叩擊，操作者手指和拇指并攏、手掌弓成杯形，以手腕的力量從肺底自下而上、由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊胸壁，震動氣道，邊扣邊鼓勵患者咳嗽，以促進(jìn)患者痰液排出。

4體溫過高

①控住感染。②監(jiān)測體溫，體溫升高時采取物理降溫，效果不佳時給予解熱劑，患者出汗后及時更換患者濕衣物，保持皮膚清潔干燥，注意保暖，給予補液，預(yù)防患者虛脫。

5活動無耐力

①取半臥位或端坐位，減輕患者呼吸困難。②通過呼吸訓(xùn)練，提高患者肺活量。③根據(jù)患者情況給予患者有計劃地增加活動量，以促進(jìn)患者恢復(fù)。

2.5用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用抗病毒、祛痰、支氣管擴(kuò)張劑等藥物，注意觀察患者用藥后心理及血壓情況、療效及副作用、感染癥狀和體征是否得到控制和改善、有無繼發(fā)感染。

2.6心理護(hù)理 有研究表明>85%的人在突發(fā)公共衛(wèi)生事件后存在心理衛(wèi)生問題，有強烈的心理干預(yù)需求。由于發(fā)病急，目前暫無特效藥，患者極易產(chǎn)生悲觀、焦慮、孤獨心理，護(hù)理人員應(yīng)以親切的態(tài)度，多與患者交流溝通，適當(dāng)引導(dǎo)和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疫情的信心。教會患者自我放松，分散注意力、減輕孤獨感、緩解焦慮緊張狀態(tài)。

3小結(jié)

新冠肺炎重癥病人多在發(fā)病一周左右出現(xiàn)低氧血癥和呼吸困難。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸為重癥新冠肺炎患者的呼吸支持提供了新的選擇。本例中通過密切監(jiān)測生命體征，給予合適的給氧方式，制定專業(yè)的呼吸康復(fù)計劃，給予各項癥狀護(hù)理，促進(jìn)病人肺部康復(fù)。本例病人各項體征、指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)：

【1】靳英輝，蔡林，程真順，等.新型冠狀病毒感染的肺炎診療快速建議指南【J】.解放學(xué)雜志，2020，45（1）;1-20

【2】山東省新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治專家組，董亮，王春亭等.山東省新型冠狀病毒肺炎診療專家共識【J】。山東醫(yī)藥，2020（7）：1-5

【3】新冠肺炎診療應(yīng)急工作手冊? 張玉 汪宏波 金陽等 2020.2.17? 52

【4】 ISBN 987-7-117-29853-7，實用新型冠狀病毒肺炎護(hù)理手冊【S】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2020.

【5】 ISBN 978-7-117-07334-9，內(nèi)科護(hù)理學(xué)【S】.北京;人民衛(wèi)生出版社，2006.

【6】 向虎，黃宜銀，王榮科，等.汶川地震綿陽急重災(zāi)區(qū)心理危機(jī)干預(yù)紀(jì)實【J】.中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2008，8（11）：918-920

作者簡介：余欣（1994.06-）女，漢族，湖北黃岡，初級護(hù)師，本科學(xué)歷，單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院，研究方向：外科學(xué)