新型冠狀病毒肺炎疫情期間普外科限期手術(shù)患者處理方式的探討

楊光華 趙濱

摘 要 2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，全國的疫情防控工作雖已初見成效，但由于部分新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)不典型，潛伏期長且傳染性強(qiáng)，疫情的未來發(fā)展仍存在不確定性。在目前的疫情形勢下，對(duì)限期手術(shù)患者的收治時(shí)機(jī)、原則及手術(shù)相關(guān)防護(hù)準(zhǔn)則等還未形成共識(shí)。在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，探討普外科醫(yī)生如何安全開展限期手術(shù)患者的診療工作，避免聚集性疫情的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎；限期手術(shù)；普外科

中圖分類號(hào)：R183.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）06-0007-04

Discussion of the treatment of patients undergoing semi-elective surgery in general surgery during the epidemic period of COVID-19

YANG Guanghua， ZHAO Bin*

（Department of General Surgery of Seventh Peoples Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200137， China）

ABSTRACT Since the outbreak of corona virus disease 2019 （COVID-19） in December 2019， the national epidemic prevention and control work has achieved initial results. However， due to the long incubation period and strong infectivity of the disease， and the future development of the epidemic is uncertain， the clinical manifestations of some patients with COVID-19 are atypical. In the current epidemic situation， consensus has not yet been reached on the admission timing， principles， and surgicalrelated protection guidelines of patients undergoing semi-elective surgery. On the basis of combining the relevant literature and clinical practice， this paper discusses how general surgeons can safely carry out the diagnosis and treatment of patients undergoing semi-elective surgery to avoid the occurrence of aggregation epidemic.

KEY WORDS corona virus disease 2019； semi-elective surgery； general surgery

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，2019-nCoV）疫情在中國暴發(fā)。2020年2月11日，國際病毒分類學(xué)委員會(huì)（ICTV）將新型冠狀病毒命名為“嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2”（SARS-CoV-2）。同日，世界衛(wèi)生組織宣布由此病毒引發(fā)的疾病的正式名稱為“2019冠狀病毒病”（corona virus disease 2019，COVID-19）。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第六版）[1]中指出，新冠肺炎臨床分型包括輕型、普通型、重型和危重型。病毒的主要傳播途徑為呼吸道飛沫及密切接觸，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠的情況下還存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。鐘南山團(tuán)隊(duì)對(duì)新型冠狀病毒感染者臨床特征的研究表明，該病毒的潛伏期中位數(shù)為3 d，最短為0 d，最長可達(dá)24 d[2]。由于新冠肺炎部分患者的臨床表現(xiàn)不典型，潛伏期較長且存在潛伏期傳染的可能性[3]，因此其致死率雖然不高，但傳染性更強(qiáng)，部分地區(qū)的感染患者基數(shù)也更大。截至2020年2月22日，全國確診病例已達(dá)76 396例，死亡病例2 348例。

目前的疫情形勢下，大量醫(yī)療資源都被投入到抗疫一線，這無疑增加了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行各類手術(shù)時(shí)的困難，在此期間，擇期手術(shù)可暫緩處理，但急診手術(shù)仍需按照計(jì)劃進(jìn)行。普外科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，合理安排手術(shù)時(shí)間，將有限的醫(yī)療資源優(yōu)先分配給亟需手術(shù)的患者，同時(shí)嚴(yán)格篩查疑似新冠肺炎患者。目前對(duì)限期手術(shù)患者的收治時(shí)機(jī)、原則及手術(shù)相關(guān)防護(hù)準(zhǔn)則等還未形成共識(shí)，本文在結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，探討普外科醫(yī)生如何安全開展限期手術(shù)患者的診療工作，避免聚集性疫情的出現(xiàn)。

1 篩查和準(zhǔn)入

1.1 建立網(wǎng)絡(luò)門診預(yù)約制度

通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約登記減少患者的等待時(shí)間及候診人員的聚集，同時(shí)通過患者預(yù)約信息初步排查其流行病學(xué)史，減少醫(yī)院聚集性疫情的發(fā)生概率。

1.2 制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

普外科醫(yī)生應(yīng)積極關(guān)注全國和本地區(qū)新冠肺炎感染流行情況，詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)史，熟練掌握新冠肺炎的診治要點(diǎn)及疑似患者的就診流程。病毒核酸檢測和病毒基因測序?qū)Υ_診2019-nCoV感染至關(guān)重要，但相關(guān)的病毒病原學(xué)檢測則需要較長時(shí)間，且往往需要多次采集標(biāo)本，因此常規(guī)依靠病毒核酸檢測來確診或排除新冠肺炎往往不太現(xiàn)實(shí)，除常規(guī)測量體溫外，建議普外科門診對(duì)限期手術(shù)患者進(jìn)行血常規(guī)及胸部CT檢查。

1.3 合并疑似新冠肺炎患者診療流程

在普外科門診或病房診療過程中，如發(fā)現(xiàn)限期手術(shù)患者疑似合并新冠病毒感染，應(yīng)立即一鍵啟動(dòng)疫情期間應(yīng)急模式，就地隔離并請(qǐng)發(fā)熱門診的新冠團(tuán)隊(duì)（主要由感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科及檢驗(yàn)科醫(yī)師組成）進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)及時(shí)上報(bào)并轉(zhuǎn)送患者至隔離病房，之后根據(jù)病情變化考慮是否將其轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院或在解除隔離后行常規(guī)手術(shù)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依照本院在新冠肺炎疫情流行期間擔(dān)任的角色分工、醫(yī)院自身軟硬件設(shè)備情況、患者合并外科疾病的類型與特點(diǎn)等制定合規(guī)合情合理的

診治策略[4]。

1.4 針對(duì)不同限期手術(shù)病種的診療原則

針對(duì)需進(jìn)行限期手術(shù)治療的不同病種患者，應(yīng)精準(zhǔn)、嚴(yán)格地把握手術(shù)指征，合理安排手術(shù)時(shí)間。（1）選擇性開展各類簡單的腔鏡和開放限期手術(shù)；（2）謹(jǐn)慎開展相對(duì)早中期的惡性腫瘤手術(shù)，如有新輔助化療指征的患者，建議對(duì)其先行新輔助放化療；（3）術(shù)中需要大量用血的限期手術(shù)，建議暫緩；（4）由于喉鏡、胃腸鏡等高危檢查項(xiàng)目已基本停診，既往有甲狀腺手術(shù)史的甲狀腺癌患者及必須行喉鏡檢查的患者應(yīng)暫緩手術(shù)。低位肛門鏡吻合口不可見的造口回納患者，若需行腸鏡檢查也應(yīng)暫緩手術(shù)。

事實(shí)上，在等待手術(shù)期間，患者的原發(fā)病、合并癥，社會(huì)因素及醫(yī)療資源儲(chǔ)備情況（如醫(yī)護(hù)人員力量是否充足、醫(yī)院是否有疑似/確診病例、單間病房儲(chǔ)備和床位間距等）等均會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)隨時(shí)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整各病種患者的收治標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 普通病房醫(yī)護(hù)人員防護(hù)管理

鑒于新冠肺炎的臨床特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員的感染性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)很大。在圍手術(shù)期階段，普通病房的醫(yī)護(hù)人員更有可能在進(jìn)行體檢、肛檢、留置胃管和導(dǎo)尿管、輸液等時(shí)發(fā)生感染性職業(yè)暴露，因此，防護(hù)用品的合理使用、防護(hù)行為的規(guī)范化及合理的人員配置至關(guān)重要。

2.1 防護(hù)用品的合理使用

目前，普通病房及門診大多采取一級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，即穿工作服、配戴一次性使用帽子、一次性使用外科口罩（或N95型口罩）及一次性使用手套（表1）。近期有研究表明，盡管普通病房疾病暴露水平較低，但不戴口罩組醫(yī)護(hù)人員的2019-nCoV感染率卻顯著高于佩戴N95口罩組[6]。在目前醫(yī)療資源匱乏的情況下，無需過度強(qiáng)調(diào)防護(hù)用品的等級(jí)，合理防護(hù)才是關(guān)鍵。此前亦有研究表明，佩戴N95口罩與普通醫(yī)用口罩的受試者，實(shí)驗(yàn)室確診流感的發(fā)生率沒有顯著差異[7]。筆者認(rèn)為，除其他防護(hù)用品外，在普通病房配戴一次性使用外科口罩即可達(dá)到一級(jí)防護(hù)的目的。

2.2 防護(hù)行為的規(guī)范化

防護(hù)用品固然非常重要，但若醫(yī)護(hù)人員自身的防護(hù)行為不規(guī)范，感染性職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加。（1）裸手手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[8]，裸手手衛(wèi)生是指只在有手部血液、體液、分泌物、排泄物暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)配戴手套，診療結(jié)束后即脫下手套，并立即執(zhí)行手衛(wèi)生。有研究者分析了疫情早期湖北省2家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的感染數(shù)據(jù)，黃梅人民醫(yī)院有12例確診患者，蘄春人民醫(yī)院有11例確診患者，疫情期間2家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員均未佩戴口罩，但均按照常規(guī)程序進(jìn)行了洗手消毒，結(jié)果顯示沒有醫(yī)護(hù)人員感染COVID-19病毒[6]。（2）規(guī)范防護(hù)用品的穿脫流程。醫(yī)護(hù)人員通常在清潔區(qū)穿戴防護(hù)用品，感染的可能性或暴露風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但脫除防護(hù)用品多數(shù)在污染區(qū)進(jìn)行，使用過或暴露于高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中的護(hù)目鏡、口罩、帽子、手套、隔離衣、防護(hù)服等都是被污染的，脫除這些用品更容易造成污染。因此，在脫除污染的防護(hù)用品時(shí)要特別注意防止自身污染及減少環(huán)境污染[9]。

2.3 醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)化配置

疫情期間，普外科收治的患者數(shù)量明顯減少，應(yīng)合理配置醫(yī)護(hù)人員，安排輪換休息。優(yōu)化配置醫(yī)護(hù)人員既能減少暴露人數(shù)、嚴(yán)格控制暴露規(guī)模和縮短暴露時(shí)間，又能節(jié)約醫(yī)療資源，使相關(guān)的人力物力資源集中到抗疫一線。

3 病區(qū)管理

3.1 病區(qū)布局規(guī)劃

疫情期間，普通病房大樓應(yīng)設(shè)置體溫監(jiān)測點(diǎn)，并在病區(qū)推行全封閉式管理模式；有條件的病區(qū)應(yīng)安裝門禁，并派專人24 h值守。

3.2 流動(dòng)陪護(hù)人員管理

由于限期手術(shù)患者住院時(shí)間較長且需家屬陪護(hù)，對(duì)于病區(qū)的管理也造成了一定困難，建議采取以下措施。（1）病區(qū)大門設(shè)卡，登記流動(dòng)陪護(hù)人員信息，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)史詢問。（2）簽署《患者及陪護(hù)疫情告知書》，明確限期手術(shù)患者只能有1名陪護(hù)人員，且人員應(yīng)相對(duì)固定。陪護(hù)人員應(yīng)在明確流行病學(xué)史的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步行本院血常規(guī)和胸部CT檢查。陪護(hù)人員確實(shí)需要輪換的，需重復(fù)上述流程。（3）對(duì)符合條件的陪護(hù)人員，護(hù)士憑醫(yī)囑發(fā)放相關(guān)證明。陪護(hù)人員需佩戴口罩、注意個(gè)人手衛(wèi)生并主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體溫篩查及信息登記。如陪護(hù)人員出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，需一鍵啟動(dòng)應(yīng)急流程就地隔離，同時(shí)電話通知專人帶往醫(yī)院指定地點(diǎn)進(jìn)行篩查。

4 疫情期間限期手術(shù)用血建議

一方面，在疫情影響下，常規(guī)獻(xiàn)血流程升級(jí)和獻(xiàn)血人數(shù)減少等導(dǎo)致了臨床用血緊張；另一方面，肝臟惡性腫瘤、胰腺惡性腫瘤等較大的限期手術(shù)又必須備血或進(jìn)行輸血。為解決這一矛盾，在遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[10]的基礎(chǔ)上，建議采取以下措施：（1）術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)患者自身造血；（2）鼓勵(lì)排除感染新冠肺炎嫌疑的患者家屬積極獻(xiàn)血；（3）在排除自體輸血禁忌證的前提下，采用預(yù)存式自體輸血、稀釋式自體輸血和術(shù)中自體血回輸?shù)确绞綕M足術(shù)中用血。

響應(yīng)政府“一手抓疫情防控、一手抓復(fù)工復(fù)產(chǎn)”的指示，普通外科的日常工作也將逐步、平穩(wěn)、有序地開展起來。目前的防控工作雖已初見成效，但疫情的未來發(fā)展仍存在不確定性。因此，普外科限期手術(shù)患者的診治問題也隨之凸顯。本文僅結(jié)合筆者自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步探討如何在嚴(yán)格防控聚集性疫情的前提下對(duì)限期手術(shù)患者進(jìn)行診療。期望和廣大抗擊新冠肺炎疫情的同道一起集思廣益、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，安全開展疫情期間的普外科臨床工作。

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