疑似及確診新冠肺炎的臨床及胸部CT影像特點

鄧靈波 周雯 曾巧鈴

摘要：目的 ?分析我院收治的疑似及確診的新型冠狀病毒肺炎患者的臨床及胸部CT影像表現(xiàn)，以提高對本病的認識。方法 ?選擇我院2020年1月15日～2月15日收治的26例疑似和確診新型冠狀病毒肺炎患者的作為研究對象，回顧性分析患者流行病學史、臨床資料、實驗室檢查及胸部CT影像學表現(xiàn)。結(jié)果 ?26例患者中，16例為確診病例，10例為疑似病例。15例患者疫情期間曾經(jīng)到過武漢或生活在武漢，4例患者有家屬來自武漢，1例患者來自湖北荊州，1例患者有新加坡旅游史，2例患者接觸過確診病例， 3例患者沒有明確接觸史。發(fā)熱患者21例，無癥狀患者4例，1例僅有少許咳嗽。26例患者胸部CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)散在分布的斑片狀、結(jié)節(jié)狀、大片狀磨玻璃影、實變影，大部分位于胸膜下，其中18例患者胸部影像表現(xiàn)為病毒性肺炎可能性大。結(jié)論 ?結(jié)合流行病學史、臨床癥狀、實驗室檢查及胸部CT影像學資料可以準確診斷及鑒別新型冠狀病毒肺炎，達到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療的目的。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;流行病學;實驗室檢查;CT表現(xiàn)

中圖分類號：R563.1;R455 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.002

文章編號：1006-1959（2020）04-0004-04

Abstract：Objective ?To analyze the clinical and chest CT imaging findings of patients with suspected and confirmed novel coronavirus pneumonia admitted in our hospital to improve the understanding of the disease.Methods ?26 patients with suspected and confirmed novel coronavirus pneumonia treated in our hospital from January 15 to February 15， 2020 were selected as the research subjects， retrospective analysis of the patient's epidemiological history， clinical data， laboratory tests and chest CT imaging findings.Results ?Of the 26 patients， 16 were confirmed and 10 were suspected. 15 patients had visited or lived in Wuhan during the epidemic， 4 patients had family members from Wuhan， 1 patient from Jingzhou， Hubei， 1 patient had a history of travel in Singapore， 2 patients had contact with a confirmed case， and 3 patients were unclear contact history. There were 21 cases of fever， 4 cases of asymptomatic patients， and 1 case had only a little cough. Chest CT in 26 patients mainly showed patchy， nodular， large ground glass， and consolidation in the lungs. Most of them were located under the pleura.18 of these patients were most likely to have viral pneumonia.Conclusion ?Combining epidemiological history， clinical symptoms， laboratory examination and chest CT imaging data can accurately diagnose and identify novel coronavirus pneumonia， and achieve the goals of early detection， early isolation and early treatment.

Key words：Novel coronavirus pneumonia;Epidemiology;Laboratory examination;CT manifestations

2019年12月以來，中國武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了多例不明原因的肺炎病例，深度基因測序表明為新型冠狀病毒感染。隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類疾病。2020 年1月12日，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19。2020年1月20日，國家衛(wèi)健委發(fā)布2020年1號公告，將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施[1]。COVID-19主要通過呼吸道的飛沫傳播和接觸傳播，目前診斷COVID-19的“金標準”是應(yīng)用RT-PCR試劑盒進行病毒的核酸檢測。隨著疫情的發(fā)展，“金標準”試劑盒面臨著資源緊缺、采樣方式受限、假陰性高的問題，一線防控專家們通過總結(jié)治療經(jīng)驗指出，肺部CT檢查是臨床診斷新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染的重要、快捷方法。本研究通過分析疫情期間我院收治的疑似和確診為COVID-19患者的流行病學史、臨床資料、實驗室檢查及影像學表現(xiàn)，旨在提高對該病的認識和防控水平。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性收集2020年1月15日～2月15日就診于北京大學深圳醫(yī)院的26例COVID-19患者，均經(jīng)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]診斷為疑似和確診病例。其中男16例，女10例，年齡15～82歲。

1.2儀器與方法 ?胸部CT檢查采用Anke Anatom 64 CT機進行掃描?；颊哐雠P位，頭先進，掃描范圍自肺尖至肺底行連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：管電壓100～120 kV，自動管電流調(diào)制技術(shù)，管電流50～200 mA，轉(zhuǎn)速0.4 s/r，螺距0.938。準直層厚0.625×32排。重建層厚5 mm的肺窗和縱隔窗圖像進行病變觀察，再重建層厚0.625 mm的高分辨肺窗圖像進行觀察。

1.3圖像分析 ?由2名經(jīng)驗豐富的高年資放射科醫(yī)師分別采用盲法獨立閱片，在肺窗上觀察病變分布、形態(tài)、密度等特征，在縱隔窗圖像上觀察有無肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜改變。COVID-19患者的CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤，以胸膜下斑片狀、團狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影多見，可伴有血管充血、增粗、在病灶內(nèi)穿行;也可呈肺部磨玻璃影及實變影、結(jié)節(jié)影、小葉內(nèi)間隔增厚以及間質(zhì)改變等多種表現(xiàn)[2-4]。根據(jù)肺部病變的影像學表現(xiàn)將診斷結(jié)果分為4級：1級：病毒性肺炎可能性大，具有典型的影像學表現(xiàn)，影像科醫(yī)師診斷COVID-19把握度>80%，很有可能是COVID-19;2級：病毒性肺炎可能，診斷的把握度50%～80%，COVID-19的可能性大于非病毒性肺炎;3級：病原體待查，診斷的把握度20%～50%，病毒性肺炎與非病毒性肺炎無法區(qū)分;4級：非病毒性肺炎可能性大，診斷的把握度<20%，不是病毒性肺炎可能性大。按病變累及肺部范圍的百分比分為4個等級：輕度：受累范圍<25%;中度：受累范圍25%～50%;重度：受累范圍50%～75%;極重度：受累范圍>75%。如果2名醫(yī)師意見不一致時協(xié)商達成統(tǒng)一意見。

1.4臨床處置 ?所有患者均在我院接受胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部病變后立即采取隔離治療措施，并且取咽拭子做核酸檢測，陽性者轉(zhuǎn)定點醫(yī)院收治治療。

2結(jié)果

2.1流行病學資料 ?26例患者中15例患者疫情期間曾經(jīng)到過武漢或生活在武漢，4例患者有家屬來自武漢，1例患者來自湖北荊州，1例患者有新加坡旅游史，2例患者接觸過確診病例，余3例患者接觸史不詳。

2.2臨床表現(xiàn) ?所有患者一般情況及精神狀態(tài)尚可，4例患者無臨床癥狀，1例僅有輕微咳嗽，余患者均存在發(fā)熱，其中6例僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其他伴隨癥狀，2例發(fā)熱伴腹瀉，1例發(fā)熱伴乏力、全身酸痛，1例發(fā)熱伴有流涕，余11例患者伴有咳嗽，其中7例患者主要為干咳，4例患者有咳嗽咳痰。

2.3實驗室檢查 ?26例患者均接受外周血常規(guī)檢查，其中白細胞及淋巴細胞計數(shù)正常16例，白細胞正常、淋巴細胞計數(shù)低2例，白細胞低、淋巴細胞計數(shù)正常3例，白細胞低、淋巴細胞計數(shù)低1例，白細胞升高、淋巴細胞計數(shù)低4例。12例患者接受C反應(yīng)蛋白檢查，升高5例，正常7例。26例患者均接受咽拭子的核酸檢測，有16例患者陽性，其中2例患者首次檢查呈弱陽性，第2次檢查為陽性，1例患者首次檢查為陰性，第2次檢查為陽性，余13例患者首次檢查即顯示陽性;10例患者陰性，其均進行2次或以上核酸檢測，均顯示陰性，有1例患者高度臨床及影像學資料高度懷疑，行5次核酸檢測均為陰性。

2.4胸部CT表現(xiàn) ?26例患者肺部影像學表現(xiàn)診斷為1級18例，2級3例，3級4例，4級1例。12例患者肺部輕度受累，13例患者中度受累，1例患者重度受累，未發(fā)現(xiàn)極重度受累的患者。7例患者全肺葉均受累，2例患者雙肺上葉、下葉受累，7例患者雙肺下葉受累，3例患者累及雙肺下葉及右肺上葉，1例患者累及雙肺上葉，1例患者累及雙肺上葉及左肺下葉，1例患者累及雙肺上葉及右肺中葉、下葉，1例患者累及右肺上葉及左肺下葉，3例患者僅累及一個肺葉。

2.5確診患者的臨床及流行病學資料 ?16例確診患者中男9例，女7例，1例患者無明確接觸史，1例患者來自湖北荊州，1例患者有新加坡旅游史，余13例曾經(jīng)到過武漢或生活在武漢。4例患者無臨床癥狀，1例僅有輕微咳嗽，1例患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉，余10例患者均有發(fā)熱和（或）呼吸系統(tǒng)癥狀。白細胞及淋巴細胞計數(shù)正常13例，白細胞低、淋巴細胞計數(shù)正常2例，白細胞升高、淋巴細胞計數(shù)低1例。6例患者接受C反應(yīng)蛋白檢查，升高2例，正常4例。影像學表現(xiàn)診斷為1級的14例，2級的1例，3級的1例，4級0例。7例患者肺部輕度受累，9例患者中度受累，未發(fā)現(xiàn)重度和極重度受累的患者。1例患者僅左肺上葉見少許磨玻璃影，其余患者均有2個以上肺葉受累。

2.6確診患者的胸部CT影像學征象 ?①1例患者肺部病變較輕，僅僅表現(xiàn)為左肺上葉胸膜下小片狀磨玻璃影，內(nèi)見增粗血管影（圖1）;②5例患者表現(xiàn)雙肺散在斑片狀、結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，病變多發(fā)，位于胸膜下及支氣管走行周圍，內(nèi)見血管充血、增粗，穿行，支氣管壁增厚（圖2）;③2例患者表現(xiàn)為雙肺大片狀、節(jié)段狀淡薄磨玻璃影，呈云霧狀，形態(tài)不規(guī)則;④3例患者表現(xiàn)為雙肺散在片狀密度增高影，較局限，伴有小葉間隔增厚，呈典型鋪路石征樣改變;⑤1例患者表現(xiàn)雙肺下葉的實變影，病變位于胸膜下，內(nèi)見支氣管充氣、邊界模糊;⑥1例患者表現(xiàn)雙肺見多發(fā)實變影，病變位于支氣管周圍;⑦3例患者表現(xiàn)為雙肺散在磨玻璃影和索條影，磨玻璃影密度較淡，內(nèi)見散在索條影穿行。所有患者均無胸腔積液，均未見肺門淋巴結(jié)增大征象。

2.7疑似患者的臨床及流行病學資料 ?10例疑似患者中男性7例，女性3例，6例患者有武漢接觸史，2例患者接觸確診病例，2例無明確接觸史。所有患者均有發(fā)熱癥狀。白細胞及淋巴細胞計數(shù)正常3例，白細胞正常、淋巴細胞計數(shù)低2例，白細胞低、淋巴細胞計數(shù)正常1例，白細胞低、淋巴細胞計數(shù)低1例，白細胞升高、淋巴細胞計數(shù)低3例。6例患者接受C反應(yīng)蛋白檢查，升高3例，正常3例。肺部影像學表現(xiàn)診斷為1級的4例，2級的2例，3級的3例，4級1例。5例患者肺部輕度受累，4例患者中度受累，1例患者重度受累，未發(fā)現(xiàn)極重度受累的患者。其中1例患者5次核酸測量陰性，白細胞計數(shù)減低，淋巴細胞計數(shù)正常，胸部CT表現(xiàn)高度懷疑COVID-19（圖3）。

3討論

COVID-19傳染性強，武漢最早期收治的COVID-19患者多數(shù)有武漢市華南海鮮市場暴露史。隨著疾病的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)越來越多的患者無明確的武漢接觸史。本研究確診的16例患者中3例患者無明確的武漢接觸史。根據(jù)對發(fā)病患者的流行病學調(diào)查，已確認該病毒經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。潛伏期一般為3～7 d，有報道最長可達24 d[5-8]。本研究有4例家庭聚集患者，家屬中存在20 d前從武漢來深圳，一直未出現(xiàn)臨床癥狀，20 d后行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部炎癥，經(jīng)核酸檢查陽性確診。另外，該病湖北地區(qū)感染的患者較非湖北地區(qū)患者更易出現(xiàn)危重情況。

COVID-19患者臨床以發(fā)熱、乏力和干咳為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕和腹瀉等癥狀，同時也存在無臨床癥狀的肺炎患者。重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，危重患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙等。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重、甚至死亡，多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者[9， 10]。本研究確診患者肺部累及范圍未超過50%，患者就診時未出現(xiàn)重癥患者。

發(fā)病早期實驗室檢查多表現(xiàn)為外周血白細胞總數(shù)正常或減低，淋巴細胞計數(shù)減少;部分患者可出現(xiàn)肝功能、肌酶和肌紅蛋白升高，也有部分患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物和血液等標本中可以檢出新型冠狀病毒的核酸。本研究中，13例患者白細胞和淋巴細胞計數(shù)正常，2例患者白細胞低，淋巴細胞計數(shù)正常，有1例患者白細胞升高，淋巴細胞計數(shù)減少。

COVID-19是一個逐漸演變的過程的，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺部局限性炎性浸潤，以胸膜下斑片狀、團狀、節(jié)段或亞段性磨玻璃影多見，病變內(nèi)可伴有血管充血、增粗，病在病灶內(nèi)穿行;也可呈肺實變影、結(jié)節(jié)影、肺內(nèi)小葉內(nèi)間隔增厚以及間質(zhì)改變等多種征象[11， 12]。早期主要是以胸膜下磨玻璃影多見，常合并血管增粗穿行;進展期病灶增多、范圍擴大、密度增高，發(fā)展為雙肺多葉受累的磨玻璃影與實變影，肺內(nèi)小葉間隔增厚，呈典型“鋪路石”征;重癥患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，密度增高，呈“白肺”，病灶內(nèi)常見支氣管充氣征及血管穿行，緩解期可見較多纖維化病灶。本研究患者均為在我院就診的患者，與湖北地區(qū)報道的病例相比較，患者臨床癥狀相對較輕，肺部病變范圍未超過50%，無典型的“白肺”出現(xiàn)。

本文疑似的10例患者4例患者胸部CT表現(xiàn)類似于病毒性肺炎，但是核酸檢測陰性，其中有1例患者有流行病學接觸史，臨床上出現(xiàn)咳嗽，肺部CT高度懷疑病毒性肺炎，但患者行5次核酸檢測都是陰性。所以肺部影像存在同影異病的情況，由于病例數(shù)量有限，且本文患者均是首次CT檢查，沒能夠跟蹤隨訪其肺部炎癥的轉(zhuǎn)歸變化，影像學表現(xiàn)存在一定的局限性。

總之，COVID-19患者早期癥狀以發(fā)熱及呼吸道癥狀為主，胸部CT早期表現(xiàn)無明顯特征性表現(xiàn)，不易與其他病毒性肺炎鑒別，目的大多依靠患者流行病學資料輔助確診，隨著疫情進展，相關(guān)報道的增多，后期可有更準確、更全面的影像學表現(xiàn)，以輔助臨床確診該病。

參考文獻：

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）[EB/OL].（2020-02-19） [2020-02-19].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/fkdt/202002/54e1ad5c2aac45c19eb541799bf637e9.shtml.

[2]鄭穎彥，馬昕，王惠英，等.新型冠狀病毒肺炎（2019-nCoV）的CT征象[J].上海醫(yī)學雜志，2020，2.

[3]管漢雄，熊穎，申楠茜，等.2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的臨床影像學特征初探[J/OL].放射學實踐：1-6[2020-02-25].https：//doi.org/10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.02.001.

[4]靳英輝，蔡林，程真順，等.新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標準版）[J/OL].解放軍醫(yī)學雜志：1-20[2020-02-25].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.r.20200201.1338.003.html.

[5]Chaolin Huang，Yeming Wang，Xingwang Li，et al.Clinical feattures of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan，China [J]. The Lancet，2020，395（10223）.

[6]Zhu N，Zhang D，Wang W，et al.A novel coronavirus from patients with pneumonia in china，2019[J].The New England Journal of Medicine，2020.

[7]Li Q，Guan X，Wu P，et al.Early transmission dynamics in wuhan， china， of novel coronavirus-infected pneumonia[J].The New England Journal of Medicine，2020.

[8]Munster VJ，Koopmans M，van Doremalen N，et al.A novel coronavirus emerging in china-key questions for impact assessment[J].The New England Journal of Medicine，2020.

[9]WHO.Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus （2019-nCoV） infection is suspected： interim guidance[EB/OL].（2020-01-28） [2020-02-19].https：//apps.who.int/iris/handle/10665/330893.

[10]李太生，曹瑋，翁利，等.北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V2.0）[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2020：1-5.

[11]馬慧靜，邵劍波，王永姣，等.新型冠狀病毒肺炎兒童高分辨率CT表現(xiàn)[J].中華放射學雜志，2020.

[12]謝婷婷，王俊卿，王哲，等.新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎的臨床及CT診斷[J].中國CT和MRI雜志，2020（3）：146-152.

收稿日期：2020-02-19;修回日期：2020-02-27

編輯/成森