曲靖地區(qū)13例新型冠狀病毒肺炎的中西醫(yī)結(jié)合診治初探

周樺 袁建平 楊貴森 孫華 唐衛(wèi)華 楊麗萍 呂艷 孫原洪

【摘?要】?目的：分析曲靖地區(qū)13例新型冠狀病毒肺炎確診患者的臨床資料及中西醫(yī)結(jié)合治療情況，總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合治療方案，并形成曲靖地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)辨治方案。方法：收集2020年1月23日至2月27日在曲靖市第一人民醫(yī)院出院的13例新型冠狀病毒肺炎患者資料，對患者的基本信息、中醫(yī)證候、治療方法等進(jìn)行分析。結(jié)果：13例患者平均年齡（28±11.83）歲，男性46.15%，女性53.85%;病情輕型1例（8%），普通型10例（77%），重型2例（15%）;首發(fā)癥狀：咳嗽3例（23%），發(fā)熱1例（8%），發(fā)熱伴咳嗽6例（46%），發(fā)熱伴咽痛1例（8%），無癥狀2例（15%）;中醫(yī)證候肺脾氣虛6例（46%），濕熱郁肺5例（39%），疫毒閉肺2例（15%）。采用中西醫(yī)結(jié)合治療后患者的咳嗽、胸悶、咽痛等癥狀消失，臨床治愈12例（92.3%）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合診療新冠肺炎可發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】?新型冠狀病毒肺炎;曲靖地區(qū);中西醫(yī)結(jié)合;治療方案

【中圖分類號】???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2020）5-0055-04

Preliminary Study on Treatment and Diagnosis of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of 13 Patients with NCP in Qujing Area

ZHOU Hua1?YUAN Jianping1*?YANG Guisen2?SUN Hua1?TANG Weihua1?YANG Liping1?LV Yan1?SUN Yuanhong1

1.The First Peoples Hospital of Qujing City， Yunnan Province， Qujing 655000， China;

2.Qujing Municipal Health and Health Committee of Yunnan Province， Qujing 655000， China

Abstract：Objective To analyze the clinical data of 13 newly diagnosed patients with coronavirus pneumonia in Qujing area and the treatment of integrated traditional Chinese and western medicine， summarize the treatment plan of integrated traditional Chinese and western medicine， and form a treatment plan for the treatment of new coronary virus pneumonia in Qujing area. The data of 13 patients with new type of coronavirus pneumonia discharged from the First Peoples Hospital of Qujing City from January 23 to February 27， 2020， the basic information of the patients， TCM syndromes， and treatment methods were analyzed.Results 13 patients Age（28 ± 11.83） years old， 46.15% male， 53.85% female; 1 case of mild disease （8%）， 10 cases of normal disease （77%）， 2 cases of severe disease （15%）; first symptoms： 3 cases of cough （23%） 1 case of fever （8%）， 6 cases of fever with cough （46%）， 1 case of fever with sore throat （8%）， 2 cases of asymptomatic （15%）; 6 cases of syndrome of deficiency of lung and spleen （46%） ）， 5 cases （39%） of damp and hot stagnation lungs， 2 cases （15%） of epidemic closed lungs.The symptoms of cough， chest tightness and sore throat disappeared after the treatment with integrated traditional Chinese and Western Medicine， clinical cure of 12 cases （92.3%）.Conclusion The diagnosis and treatment of new coronary pneumonia with integrated traditional Chinese and western medicine can give play to the unique advantages of traditional Chinese medicine.

Key?words：New Coronavirus Pneumonia; Qujing area; integrated traditional Chinese and western medicine; treatment program

自2019年12月在武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情后，全國各地先后受不同程度的波及。云南省曲靖市第一人民醫(yī)院（以下簡稱我院）作為曲靖地區(qū)定點收治醫(yī)院，承擔(dān)了NCP患者的救治任務(wù)。在確診有NCP患者后，我院在嚴(yán)格參照國家衛(wèi)生和健康委員會發(fā)布的西醫(yī)診療方案進(jìn)行救治的同時，也積極迅速組成中醫(yī)藥診治組第一時間參與13例NCP的治療。通過對患者病證的梳理、總結(jié)，指導(dǎo)形成了我院的中醫(yī)藥預(yù)防和治療方案?，F(xiàn)將我院收治的NCP患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分析，為制定區(qū)域性NCP中醫(yī)藥辨治方案提供初步臨床依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?病例來源?2020年1月23日至2月27日我院收治的NCP確診患者13例，全部住院隔離治療。入院當(dāng)天收集完整相關(guān)信息資料，包括人口學(xué)、流行病學(xué)、胸部CT報告及血液檢查等。

1.2?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參考?符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[1]和《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性作為確診病例。臨床分型如下：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型：有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型（有以下任一條者）：①呼吸窘迫，RR≥30次/min;②靜息狀態(tài)下，指血氧飽和度≤93%;③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg之一。（4）危重型（有以下任一條者）：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療之一。

1.3?中醫(yī)診斷及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考?國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]的中醫(yī)分型，結(jié)合曲靖當(dāng)?shù)氐牡赜颦h(huán)境，中醫(yī)證候可分為：①濕熱郁肺證：不發(fā)熱或低熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲飲，或伴胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或有惡心欲嘔、納呆，大便稀溏或粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。②疫毒閉肺證：發(fā)熱，面色發(fā)紅，咳嗽，咯痰少，痰色黃質(zhì)粘稠，或有痰中帶血，喘息氣促，胸部憋悶感，疲倦乏力，惡心不欲飲食，小便正?；蚨坛?，大便不暢。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。③肺脾氣虛證：自覺氣短無力，容易疲倦，納差，或見惡心欲嘔，脘痞脹滿，大便稀溏或不爽或無力，偶口干。舌質(zhì)淡胖，苔白或白膩。

1.4?中醫(yī)辨證方法?通過三位主任醫(yī)師采集13例確診患者的中醫(yī)信息，避免個人主觀性，采用問診與望診相結(jié)合的方法。由于隔離原因，脈診采集困難，且干擾較大。因此，不將脈診信息進(jìn)行中醫(yī)辨證。問診采用統(tǒng)一的方式，由患者逐項回答，包括起病以來的院前臨床表現(xiàn)及用藥情況等。國家診療方案中將本病歸為“疫病”范疇，而“疫病”隸屬于“溫病”中的一類，故將NCP歸于“溫病”辨證。而從中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中總結(jié)有“溫病重舌，雜病重脈”之論，由此可見在溫病的診療中舌象的重要性。在溫病的辨治中，舌象能及時反映溫病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，故舌象作為望診的主要依據(jù)。結(jié)合患者的血液檢查、影像學(xué)資料以及問診情況和舌象資料進(jìn)行中醫(yī)辨證，判定患者證型。

2?結(jié)果

2.1?一般資料?所有NCP患者中年齡最小11歲，最大55歲，13例患者中男6例，女7例，其中輕型1例（8%），普通型10例（77%），重型2例（15%）。首發(fā)癥狀表現(xiàn)多以發(fā)熱、咳嗽為主，其中首發(fā)為咳嗽的3例（23%），發(fā)熱的1例（8%），發(fā)熱伴咳嗽的6例（46%），發(fā)熱伴咽痛1例（8%），無癥狀2例（15%）。所有病例全部為輸入性病例。截至2月27日為止尚有1例在院治療。

2.2?發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)病因病機(jī)?自疫情爆發(fā)以來，全國大量的研究人員對患者樣本進(jìn)行采集研究，首次發(fā)現(xiàn)一種β冠狀病毒屬（β-coronavirus）病毒，世衛(wèi)組織最終將其命名為COVID-19（coronavirus disease 2019）。此次疫情正是因感染COVID-19所導(dǎo)致，但截至目前為止，尚未有研究報道明確其具體的發(fā)病機(jī)制[4]。本病發(fā)于冬季，具有典型的傳染性、流行性及人群廣泛易感的特征，吳又可《瘟疫論》中有言：“溫疫四時皆有……疫者感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病?！币虼?，本病歸屬中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇。13例患者皆有武漢旅居史，病因為感受疫戾之氣。此次疫情爆發(fā)后，諸多中醫(yī)專家分析此次武漢之疫病因多為寒濕之邪所致。但因曲靖位于滇東北地區(qū)，屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，夏季高溫多雨，冬季溫和少雨，夏無酷暑，冬無嚴(yán)寒，水域較多，氣候偏于濕熱，故造成了曲靖地區(qū)以濕熱偏重，通過對曲靖居民中醫(yī)九種體質(zhì)的研究也發(fā)現(xiàn)，曲靖居民中醫(yī)體質(zhì)以濕熱體質(zhì)偏多[5]，與武漢的北亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候存在顯著差異，具有寒濕之性的病邪在高溫干燥的環(huán)境中其致病力相對較弱，病情多從熱化。而感受戾氣后患者多表現(xiàn)咳聲重濁，咯痰黃色粘稠，結(jié)合舌質(zhì)紅、舌苔粘膩厚重的表現(xiàn)分析，考慮本病的病因病機(jī)為“濕熱阻滯氣機(jī)，肺氣閉郁于內(nèi)”。

2.3?中醫(yī)證候分析及證型分布?通過確診患者首次舌像分析，多表現(xiàn)為舌紅、苔膩之征，結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀進(jìn)行辨證，13例應(yīng)用中藥的患者中濕熱郁肺證5例（39%），疫毒閉肺證2例（15%），肺脾氣虛證6例（46%），其中兼肝郁氣滯證1例。具體分型見表1。

2.4?治療方案

2.4.1?西醫(yī)治療?在對NCP確診患者的救治中，我院嚴(yán)格參照國家診療方案（第5 版、第6版）的西醫(yī)治療。①輕型采用一般治療：臥床休息、加強支持治療等保障生命體征平穩(wěn);根據(jù)病情實時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、生化指標(biāo)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學(xué)等，及時給予有效氧療措施。②對普通型患者，在一般治療的基礎(chǔ)上，加入洛匹那韋（400/100mg，口服，12小時1次）、或磷酸氯喹（500mg，口服，每日2次）、或阿比多爾（200mg，口服，每日3次），聯(lián)合α-干擾素（500萬U，霧化吸入，每日2次）和/或抗菌藥物（鹽酸莫西沙星）治療。③對重型和危重型患者，在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。包括呼吸支持、循環(huán)支持、康復(fù)者血漿治療。對指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素因免疫抑制作用，會導(dǎo)致冠狀病毒的清除延緩;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，以維持腸道功能平衡，預(yù)防繼發(fā)性感染等。

2.4.2?中醫(yī)治療?參照國家診療方案（第6版）以及云南省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版），我市也在疫情初始組建中醫(yī)專家組積極應(yīng)對，隨后在確診患者中第一時間介入中醫(yī)治療，通過中醫(yī)藥的積極治療，患者的咳嗽、咯痰、胸悶、乏力及飲食不佳等癥狀都明顯改善?，F(xiàn)我們將相關(guān)資料進(jìn)行收集整理，擬定了我院NCP辨證分型論治處方，具體如下。

①初期：濕熱郁肺證。推薦處方為金香清瘟方：金蕎麥30g，蜘蛛香6g，金銀花15g，連翹15g，蘆根30g，桑葉10g，淡竹葉10g，草果10g，厚樸10g，黃芩10g，生甘草5g。臨床隨證適當(dāng)加減。

②中期：疫毒閉肺證。推薦處方為金香清瘟方合麻杏石甘湯加減：金蕎麥30g，麻黃10g，杏仁10g，生石膏20g，藿香15g，茯苓15g，草果10g，厚樸10g，黃芩10g，青蒿15g，檳榔15g，生甘草5g。臨床隨證適當(dāng)加減。

③恢復(fù)期：肺脾氣虛證。推薦處方為金黃辟瘟方：黃芪30g，太子參20g，防風(fēng)10g，連翹15g，金蕎麥20g，茯苓15g，白術(shù)10g，蒼術(shù)10g，柴胡10g，陳皮12g，黃芩10g，炙甘草10g。臨床隨證適當(dāng)加減。

3?典型案例

患者，孫某，女性，42歲，既往無基礎(chǔ)疾病，有流行病學(xué)史。因“咳嗽、咳痰19天”于 1 月 23 日到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。當(dāng)天胸部CT：左肺上葉下舌段及雙肺下葉胸膜下區(qū)散在病變，多考慮感染。1月24日復(fù)查胸部CT：與前片對比，雙肺散在病變較前增多、增大。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。該患者有呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)，且進(jìn)展較快。確診為新型冠狀病毒肺炎，后收入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院傳染科治療，住院14 d，患者仍有咳嗽、咳痰，胸部憋悶，時有頭痛，身疲乏力癥狀，復(fù)查胸部CT提示雙肺多發(fā)病變部分吸收。后于2月7日轉(zhuǎn)診至我院集中收治，轉(zhuǎn)入我院時患者咳嗽、咳痰明顯，痰色白質(zhì)粘，咽部不適，身倦乏力，無發(fā)熱、咽痛、氣緊憋悶，納眠欠佳，二便尚可。

我院西醫(yī)治療方案：口服磷酸氯喹500mg，每日2次，療程7d;利巴韋林 1.2g 靜脈滴注，每日2次，療程5d;口服阿比多爾200mg，每日3次，療程7d;鹽酸莫西沙星0.4g，每日1次，療程7d;同時配合抗纖維化、止咳化痰、保肝護(hù)肝等治療。

中藥治療方案：一診2月9日，癥狀：咳嗽，咯少量白痰，咽部不適感，入睡困難，夜夢多，時畏寒，無發(fā)熱、胸悶，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白。診斷：疫?。ǚ纹馓摚?。處方：金黃辟瘟方加杏仁20g、麥冬20g、炙紫菀15g、知母20g、浙貝母20g;二診2月12日，癥狀：時咽癢，咳嗽減輕，痰色白質(zhì)粘，時乏力，眠差，無發(fā)熱。處方：金黃辟瘟方加桔梗15g、蘆根20g、酸棗仁15g等;三診2月19日，癥狀：咽癢、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，痰少質(zhì)稀，口微苦，無口干，睡眠改善，納可，時有大便稀溏，舌邊尖紅，苔白稍膩。處方：金黃辟瘟方加蘆根20g、炙遠(yuǎn)志10g、白前10g等;四診2月24日，癥狀：無咽癢、咳嗽，咳痰，納眠可，大便時偏稀，小便正常。處方：金黃辟瘟方加淮山藥30g、炙遠(yuǎn)志10、白前10g。每日一劑，分三次，溫服。

經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合方案治療20天，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性，治愈出院。

按：此患者屬于新型冠狀病毒肺炎確診普通型病例?；颊呖人?、咳痰明顯，痰色白質(zhì)粘，咽部不適，身倦乏力，舌淡紅苔薄白，辨證為肺脾氣虛證，方用金黃辟瘟方加味。金黃辟瘟方由玉屏風(fēng)合小柴胡湯加金蕎麥、連翹、陳皮、茯苓、蒼術(shù)組成。方中玉屏風(fēng)合陳皮、茯苓、蒼術(shù)以益氣健脾化濕;小柴胡湯合金蕎麥、連翹共湊清肺解毒、散余邪之功。全方合用達(dá)到補益肺脾，清散毒邪之效，從而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)痊愈。

4?小結(jié)

本病大多以濕邪為患，濕邪困阻致三焦氣化不利，阻滯于內(nèi)，從陽化熱;若病邪未及時清除，內(nèi)陷入里，則肺氣閉郁，宣肅失常;病久致肺脾之氣受損。故疾病在初期階段多以濕熱郁肺為主，中期表現(xiàn)為毒邪閉肺，后期為肺脾氣虛之候。我院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)藥的辨證論治，實施個體化的治療方案，并結(jié)合臨床實踐研發(fā)出具有本地特色的中藥協(xié)定方（金香清瘟方、金黃辟瘟方）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑（金香清瘟合劑），通過實踐上述方藥可以改善患者臨床癥狀，對于輕癥可以縮短病程，提高治愈率;對于重癥可以防止病情進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)病情恢復(fù)。

目前對于NCP的治療尚無特效藥物，我院在對患者救治的過程中，加強中西醫(yī)結(jié)合治療，并取得了一些臨床經(jīng)驗，顯示了較好的療效。但由于目前病例資料數(shù)量有限，需要更多地臨床實踐數(shù)據(jù)和資料來探求中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎最佳的方式和方法，從而發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。

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（收稿日期：2020-03-05?編輯：劉?斌）