泰安市醫(yī)保扶貧工作調(diào)研報(bào)告

張楊

【摘要】為掌握全市醫(yī)療保障扶貧工作的情況，查找存在的問(wèn)題和不足，研究制定推進(jìn)措施，全面完成醫(yī)保扶貧工作任務(wù)，對(duì)泰安是醫(yī)保扶貧工作情況進(jìn)行了調(diào)查研究，基本摸清了基層醫(yī)保扶貧工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為2020年打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)奠定了基礎(chǔ)。

一、泰安市醫(yī)保扶貧工作的主要做法及成效

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧。市醫(yī)療保障局組建后，高度重視醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作，成立精準(zhǔn)扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各縣市區(qū)（高新區(qū)、景區(qū)）同步成立相應(yīng)工作機(jī)構(gòu)，共同做好醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作。召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧工作進(jìn)行專(zhuān)題部署安排。

（二）制定工作方案，明確目標(biāo)任務(wù)。會(huì)同有關(guān)部門(mén)分別制定了《泰安市打贏醫(yī)療保障扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)實(shí)施方案》和《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧工作的通知》，對(duì)醫(yī)療保障扶貧攻堅(jiān)的目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行進(jìn)一步明確，對(duì)貧困人口從參保繳費(fèi)、待遇享受以及為貧困人口提供醫(yī)療保障服務(wù)等方面做出具體規(guī)劃，明確具體措施，確保扶貧對(duì)象應(yīng)保盡保、能夠享受醫(yī)保扶貧的各項(xiàng)政策。

（三）實(shí)施精準(zhǔn)識(shí)別，確保應(yīng)保盡保。以政府文件形式，明確將建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、特困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按一檔標(biāo)準(zhǔn)給予全額補(bǔ)貼。與扶貧、財(cái)政、公安、民政、殘聯(lián)等部門(mén)緊密協(xié)作，采取部門(mén)聯(lián)動(dòng)、信息共享等形式，充分掌握建檔立卡貧困人員動(dòng)態(tài)管理情況，收集整理各相關(guān)部門(mén)精準(zhǔn)認(rèn)定的建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象、特困人員等人員名單，精準(zhǔn)掌握貧困人員基本信息，確保符合補(bǔ)助條件的人員應(yīng)保盡保。對(duì)因特殊原因不能參保的貧困人員，認(rèn)真核實(shí)未參保原因，建立“未參保原因數(shù)據(jù)庫(kù)”，持續(xù)跟蹤掌握情況變化，確保不漏一人。經(jīng)扶貧部門(mén)認(rèn)定，2019年市扶貧辦提供全市建檔立卡貧困人員107801人，符合參保條件的106563人全部參保，實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。

（四）實(shí)施傾斜政策，落實(shí)醫(yī)療待遇。落實(shí)大病保險(xiǎn)各項(xiàng)傾斜政策，在業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中，為貧困人員做好標(biāo)識(shí)，確保其發(fā)生住院費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提高大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，出院時(shí)即可享受醫(yī)保扶貧各項(xiàng)待遇。對(duì)城鄉(xiāng)低保人員、特困人員住院費(fèi)用，在經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、大病補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免后，統(tǒng)籌內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用分別按照70%、100%的比例進(jìn)行救助，年封頂線(xiàn)3萬(wàn)元，超出部分再按比例進(jìn)行救助。對(duì)其他貧困人員住院費(fèi)用，在經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、大病補(bǔ)助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免后，統(tǒng)籌內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元的部分按照50%的比例進(jìn)行救助，年封頂線(xiàn)6000元。

（五）優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)一站結(jié)算。深入推進(jìn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定“一站式結(jié)算服務(wù)協(xié)議”，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、居民大病、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等醫(yī)療待遇的“一站式”結(jié)算，切實(shí)減輕貧困患者跑腿墊資壓力。對(duì)信息數(shù)據(jù)尚未錄入“一站式”結(jié)算系統(tǒng)的貧困人口，按照“一次辦好”工作要求，大力推進(jìn)醫(yī)療救助程序精簡(jiǎn)。將原來(lái)的8項(xiàng)申請(qǐng)證明材料簡(jiǎn)化為3項(xiàng)，極大地方便了困難群眾，切實(shí)做到了減證便民。

二、存在的問(wèn)題和不足

（一）應(yīng)保盡保方面。根據(jù)市扶貧辦提供數(shù)據(jù)，2019年建檔立卡貧困人口應(yīng)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為107801人，實(shí)際參保人數(shù)為106563人，兩者相差1238人。經(jīng)過(guò)核實(shí)，其中死亡190人，參軍1人，大學(xué)生異地隨校參保118人，在外地參加職工醫(yī)保382人，本市參加職工醫(yī)保483人，在外地參加居民醫(yī)保58人，有3人未落戶(hù)，3人戶(hù)口遷出。按照相關(guān)政策規(guī)定，在泰安市參加居民醫(yī)保的建檔立卡貧困人口的個(gè)人繳費(fèi)都由縣市區(qū)財(cái)政按照一檔標(biāo)準(zhǔn)給予了補(bǔ)貼。參加職工醫(yī)保和異地參加居民醫(yī)保的，沒(méi)有政策規(guī)定給予補(bǔ)貼。

（二）待遇落實(shí)方面。建檔立卡貧困人口參保后，都在信息系統(tǒng)做了標(biāo)識(shí)，可按照規(guī)定享受大病保險(xiǎn)的各項(xiàng)傾斜政策以及醫(yī)療救助的相關(guān)待遇，醫(yī)保待遇都得到落實(shí)，但通過(guò)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。如建檔立卡貧困戶(hù)同時(shí)也是低保戶(hù)的于某某，患心臟病，在縣人民醫(yī)院住院1天后，轉(zhuǎn)到某省屬醫(yī)院，做心臟支架術(shù)，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)52153.42元，納入統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)僅為40005.3元，“五重保障”“一站式結(jié)算”共報(bào)銷(xiāo)39307.12元（其中：基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)25283.15元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)4797.22元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免2000.27元，醫(yī)療救助5547.31元，特惠保報(bào)銷(xiāo)1679.17元），政策內(nèi)個(gè)人自負(fù)698.18元，占1.7%，而個(gè)人目錄外自負(fù)12148.12元，占總費(fèi)用的23.3%。

（三）醫(yī)療救助方面。醫(yī)療救助市級(jí)配套資金不足，例如2018年，全省醫(yī)療救助資金年度財(cái)政預(yù)算約為3.9億，按常住人口計(jì)算人均約為4元，而全市預(yù)算287萬(wàn)元，按照常住人口計(jì)算人均約0.5元。

（四）經(jīng)辦服務(wù)方面。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)貧困人口居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、健康扶貧和特惠保險(xiǎn)等五項(xiàng)保障實(shí)現(xiàn)了“一站式”結(jié)算，但居民醫(yī)保征繳移交稅務(wù)部門(mén)后，部門(mén)之間數(shù)據(jù)傳輸滯后，大概需要3-7天時(shí)間完成，有時(shí)會(huì)影響參保群眾及時(shí)享受待遇。市醫(yī)療保障局組建以后，醫(yī)保信息系統(tǒng)一直由市人社局代管，沒(méi)有獨(dú)立的醫(yī)保信息系統(tǒng)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)和建設(shè)維護(hù)資金投入方面，都需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

（五）政策宣傳方面。由于醫(yī)保政策的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、政策涉及內(nèi)容多，不同的參保人群、不同的繳費(fèi)檔次、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例都不一樣，所以對(duì)醫(yī)保政策的了解掌握相對(duì)困難，加之政策的宣傳力度不夠，貧困人口對(duì)醫(yī)保政策的知曉率低。

三、下一步對(duì)策

（一）精準(zhǔn)識(shí)別，確保貧困人口應(yīng)保盡保。貫徹落實(shí)好《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧工作的通知》，明確建檔立卡貧困人口由同級(jí)扶貧部門(mén)認(rèn)定提供，特困人員、低保對(duì)象由同級(jí)民政部門(mén)認(rèn)定提供，醫(yī)療保障部門(mén)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)識(shí);規(guī)范扶貧對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助工作的流程，明確什么時(shí)間確定名單、怎么確定名單，什么時(shí)間申請(qǐng)財(cái)政資金，資金什么時(shí)間到位的具體要求和責(zé)任分工，確保醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧的整個(gè)工作鏈條能夠有效銜接，確保扶貧對(duì)象應(yīng)保盡保，一人都不能少。

（二）齊抓共管，降低貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在確保貧困人口基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)以及各項(xiàng)傾斜政策和醫(yī)療救助得到全面保障的基礎(chǔ)上，會(huì)同衛(wèi)健等部門(mén)，就次均費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、個(gè)人自負(fù)過(guò)高、部分醫(yī)院超定額嚴(yán)重等問(wèn)題，逐項(xiàng)逐條進(jìn)行自查自糾，分析原因，制訂整改措施，群策群力，切實(shí)遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，把醫(yī)保基金真正用在刀刃上，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）加大投入，提高醫(yī)療救助幫扶力度。重新修訂完善《泰安市醫(yī)療救助辦法》，健全完善醫(yī)療救助相關(guān)政策。積極協(xié)調(diào)財(cái)政部門(mén)，加大財(cái)政支持力度，適度增加醫(yī)療救助資金投入。健全縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村居（社區(qū)）三級(jí)工作網(wǎng)絡(luò)，縣市區(qū)要明確工作機(jī)構(gòu)（科室），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確分管領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任站所、專(zhuān)職人員，村居（社區(qū)）要明確醫(yī)療救助協(xié)管人員，共同做好醫(yī)療救助工作。

（四）便捷高效，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。為方便患有慢性病的貧困人口，將門(mén)診慢性大病定點(diǎn)向基層延伸，將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入貧困人口門(mén)診慢性病定點(diǎn)范圍，并簡(jiǎn)化申報(bào)手續(xù)和審核鑒定程序。同時(shí)，積極爭(zhēng)取市委市政府支持，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，選調(diào)信息技術(shù)人員，加大系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)資金投入，提升醫(yī)保服務(wù)能力。切實(shí)做好異地安置、異地轉(zhuǎn)診的貧困人口異地就醫(yī)登記備案和就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)。加大跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)進(jìn)度，加快實(shí)現(xiàn)具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院納入全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)。結(jié)合分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。對(duì)于按規(guī)定轉(zhuǎn)診的貧困患者，住院費(fèi)用可連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)。探索將互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。加快推進(jìn)醫(yī)療支付方式改革，探索建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的調(diào)控機(jī)制。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，健全服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，全面開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)降低貧困人口醫(yī)療費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)。

（五）多措并舉，加大醫(yī)保政策宣傳力度。廣泛利用醫(yī)院、村衛(wèi)生室、廣播電視、報(bào)紙、經(jīng)辦大廳和干部入戶(hù)等多種渠道，采取懸掛條幅標(biāo)語(yǔ)，設(shè)置展板和宣傳展臺(tái)，印發(fā)醫(yī)保政策明白紙和海報(bào)折頁(yè)、播放動(dòng)漫短片等形式，向廣大群眾詳細(xì)解讀醫(yī)療保障法律、法規(guī)、政策，解釋醫(yī)保就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定，提高宣傳的針對(duì)性和實(shí)效性，讓醫(yī)保政策走進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)，達(dá)到家喻戶(hù)曉，人人明白。