丁苯酞聯(lián)合頸動脈支架置入術(shù)治療眼缺血綜合征的效果

王輝　張強(qiáng)　申向輝　王海波　孟艷枝　侯曉英

[摘要] 目的 觀察丁苯酞聯(lián)合頸動脈支架置入術(shù)治療眼缺血綜合征（OIS）的治療效果。 方法 選取2017年11月～2018年1月河北省邯鄲市中心醫(yī)院收治的106例OIS患者納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（53例）與丁苯酞組（53例）。兩組患者均行頸動脈支架置入術(shù)治療，常規(guī)組給予圍術(shù)期常規(guī)治療，丁苯酞組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用丁苯酞治療。術(shù)后20 d，觀察兩組患者視力水平，視網(wǎng)膜中央動脈（CRA）血流動力學(xué)指標(biāo)[收縮期峰值流速（SPV）、舒張期峰值流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）]，頸部病變動脈血流動力學(xué)指標(biāo)（SPV、EDV）及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)缺血評分（NIHSS）的變化情況。 結(jié)果 治療前，兩組患者患眼視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組患者患眼視力水平均較治療前改善，且丁苯酞組優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療后，兩組患者患眼CRA的SPV、EDV均較治療前升高，RI有所降低，且丁苯酞組SPV、EDV均高于常規(guī)組，RI低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。治療后，兩組患者SPV、EDV、NIHSS均較治療前降低，且丁苯酞組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 丁苯酞應(yīng)用于頸動脈支架置入術(shù)中能夠有效提高患者術(shù)后視力水平，改善患者視網(wǎng)膜中央動脈與頸部動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 眼缺血綜合征;頸動脈狹窄;頸動脈支架植入術(shù);丁苯酞;視網(wǎng)膜中央動脈

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0127-04

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of Butylphthalide combined with carotid artery stenting in the treatment of ocular ischemia syndrome （OIS）. Methods A total of 106 OIS patients who admitted to Handan Central Hospital， Hebei Province from November 2017 to January 2018 were included in the study. They were divided into the conventional group （53 cases） and the Butylphthalide group （53 cases） according to random number table method. Patients in both groups were treated with carotid artery stenting， the conventional group received perioperative conventional treatment， and the Butylphthalide group was treated with Butylphthalide on the basis of the conventional group treatment. Postoperative 20 d， the changes of visual acuity level， hemodynamic indexs of central retinal artery （CRA） （systolic peak velocity [SPV]， end diastolic peak velocity [EDV]， resistance index [RI]）， cervical lesions arterial blood flow mechanics index （SPV， EDV） and the US national institutes of health stroke scale （NIHSS） in the two groups were observed. Results Before treatment， there was no statistically significant difference in the visual acuity between the two groups （P > 0.05）. After treatment， the visual acuity level of both groups was improved compared with that before treatment， and the Butylphthalide group was superior to the conventional group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After treatment， SPV and EDV of ocular CRA in both groups were increased compared with those before treatment， while RI was decreased. SPV and EDV in the Butylphthalide group were higher than those in the conventional group， while RI was lower than that in the conventional group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， SPV， EDV and NIHSS of patients in the two groups were all lower than those before treatment， and Butylphthalide group was lower than the conventional group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The application of Butylphthalide in carotid artery stenting can effectively improve postoperative visual acuity level of patients and improve the hemodynamic indexs of central retinal artery and cervical artery of patients.

[Key words] Ocular ischemia syndrome; Carotid stenosis; Carotid artery stenting; Butylphthalide; Central retinal artery

眼缺血綜合征（ocular ischemia syndrome，OIS）是一種由眼部血流灌注異常降低而導(dǎo)致的眼前后節(jié)缺血綜合征，多由頸動脈狹窄誘發(fā)，可見單眼發(fā)病亦可見雙眼發(fā)病[1-3]。根據(jù)缺血分支所影響的不同范圍OIS可見不同臨床表現(xiàn)，主要可見：一過性黑矇、眼前節(jié)缺血、眼后節(jié)缺血等，部分患者伴發(fā)全身癥狀[4-5]。OIS的臨床治療主要以解除病變分支的狹窄或阻塞為基礎(chǔ)，可分為保守治療、介入治療、手術(shù)治療等。頸動脈支架置入術(shù)為頸動脈狹窄的一種主要介入治療方式，臨床應(yīng)用廣泛，療效確切[6]。但術(shù)后仍需通過輔助治療確保療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。為了客觀評估丁苯酞在頸動脈支架置入術(shù)治療OIS中的作用，河北省邯鄲市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）特開展本研究，現(xiàn)將詳細(xì)情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：“Ocular ischemic syndrome”[7]、《使用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)》[8]中關(guān)于OIS與頸動脈狹窄的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合上述診斷的患者;②自愿參與并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部疾病和/或有眼部其他手術(shù)治療史的患者;②心腦血管不良事件急性期患者;③有心、肺、肝、腎、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥的患者;④合并惡性腫瘤的患者;⑤對于本研究用藥及治療方式有過敏史、禁忌證的患者;⑥處于感染性疾病急性期、其他手術(shù)或重大創(chuàng)傷急性期的患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選取2017年11月～2018年1月我院治療的106例OIS患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為常規(guī)組和丁苯酞組，每組53例。常規(guī)組均為單眼發(fā)病，共有53只患眼。其中男32例，女21例;年齡51～78歲，平均（65.69±8.54）歲;病程3～19個月，平均（9.57±2.61）個月;糖化血紅蛋白4.61%～8.73%，平均（6.62±1.23）%;總膽固醇3.64～6.23 mmol/L，平均（4.96±1.02）mmol/L;三酰甘油1.53～2.06 mmol/L，平均（1.86±0.59）mmol/L;合并癥：高血壓21例，2型糖尿病12例，高脂血癥17例。丁苯酞組均為單眼發(fā)病，共有53只患眼，其中男33例，女20例，年齡50～79歲，平均（65.74±8.96）歲;病程1～21個月，平均（10.20±3.14）個月;糖化血紅蛋白4.63%～8.79%，平均（6.64±1.25）%;總膽固醇3.61～6.26 mmol/L，平均（4.98±1.03）mmol/L;三酰甘油1.51～2.11 mmol/L，平均（1.89±0.62）mmol/L;合并癥：高血壓23例，2型糖尿病10例，高脂血癥18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 采用頸動脈支架置入術(shù)? 兩組患者均在我院接受擇期頸動脈支架置入術(shù)治療，根據(jù)患者的病灶位置及病變動脈狹窄程度選取適當(dāng)?shù)男∏蚰?，動脈狹窄段行預(yù)擴(kuò)張，將自膨式支架送至狹窄段，確保支架所覆蓋的長度至少大于狹窄段0.5 cm。支架置入后，再次造影觀察支架的膨脹情況、動脈擴(kuò)張情況、血流動力學(xué)參數(shù)等。

1.2.2 圍術(shù)期輔助治療? 常規(guī)組于術(shù)前7 d給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20056410]75 mg/次，1次/d，口服。阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20171021），每次100 mg，1次/d，口服。術(shù)后持續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片，給予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20051408），每次20 mg，1次/d，口服。術(shù)后上述各藥物維持服用20 d。丁苯酞組在上述常規(guī)組圍術(shù)期療法的基礎(chǔ)上，加服丁苯酞軟膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20050299），每次0.2 g，3次/d，自術(shù)前7 d開始服用，術(shù)后持續(xù)服用20 d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后20 d，觀察兩組患者視力水平，視網(wǎng)膜中央動脈（central retinal artery，CRA），血流動力學(xué)指標(biāo)[收縮期峰值流速（systolic peak velocity，SPV）、舒張期峰值流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）]，頸部病變動脈血流動力學(xué)指標(biāo)（SPV、EDV）及神經(jīng)功能缺損程度的變化情況。

血流動力學(xué)指標(biāo)均使用日本aloka 5500型彩色多普勒超聲診斷儀檢測。頸部動脈包括：頸總動脈，頸內(nèi)、外動脈，頸內(nèi)、外動脈分支等。

視力水平使用《標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表》檢測，分為<0.1、0.1～<0.25、0.25～<0.5、≥0.5四個等級[9]。

神經(jīng)功能缺損程度以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)缺血評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行評估[10]，范圍為0～42分。0～1分正?；蚪咏＃?分～4分輕度神經(jīng)功能缺損，5～15分中度，16～20分重度，21～42分危重度，即得分越高表明患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后視力水平比較

治療前，兩組患者患眼視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組患者患眼視力水平均較治療前改善，且丁苯酞組優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后CRA血流動力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者CRA的各項血流動力學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組患者患眼CRA的SPV、EDV均較治療前升高，RI有所降低，且丁苯酞組SPV、EDV均高于常規(guī)組，RI低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后頸動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與NIHSS比較

治療前兩組患者SPV、EDV、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組患者SPV、EDV、NIHSS均較治療前降低，且丁苯酞組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

頸動脈狹窄為OIS的一項主要發(fā)病誘因[11]。頸動脈狹窄可使OIS患者眼部血流異常降低，平均灌注壓下降，形成眼前、后節(jié)缺血[12]。頸內(nèi)動脈第一分支——眼動脈為眼球血供的主要來源，當(dāng)頸動脈發(fā)生狹窄時可使眼動脈的血流灌注減少，甚至可能發(fā)生血液反流，而致眼動脈長期處于灌注不足狀態(tài)下，誘發(fā)視網(wǎng)膜的中央動脈壓降低，使動靜脈間的循環(huán)延遲，靜脈血液滯留，最終形成OIS而發(fā)生視力降低與視野缺損等相關(guān)OIS[13-15]。OIS患者的5年病死率可高達(dá)40%，最主要的病死原因為心腦血管不良事件[16]。頸動脈支架置入術(shù)為目前治療OIS與頸動脈狹窄的一項主要介入技術(shù)，術(shù)后輔助治療為其不可或缺的組成部分。

丁苯酞為左旋芹菜甲素結(jié)構(gòu)相同的一種人工合成的消旋體，主要應(yīng)用于輕、中度缺血性腦卒中的臨床治療中[17-19]。丁苯酞應(yīng)用于頸動脈支架置入患者中能夠起到保護(hù)患者線粒體，減少caspase-3激活，減少包括視神經(jīng)在內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞異常凋亡，可抑制超氧陰離子自由基形成，從而發(fā)揮拮抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，繼而減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)程度的作用[20-22]。并且丁苯酞還具有阻止血小板過度聚集，舒馳微血管痙攣以及改善微循環(huán)的作用。因此其在改善OIS患者眼部血供、加快眼部血流速等方面具有明確功效。

本研究結(jié)果顯示，動脈支架置入術(shù)對于OIS具有明確的治療作用，聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞后可進(jìn)一步提高患者的視力水平。頸動脈支架置入術(shù)能夠通過解除頸動脈狹窄、阻塞的方式起到恢復(fù)OIS患者眼部血供的作用，但聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞后可進(jìn)一步增加患者眼部血供，減少眼部血流阻力。丁苯酞應(yīng)用于頸動脈支架置入術(shù)中具有提高手術(shù)療效的明確優(yōu)勢，可通過促進(jìn)患者神經(jīng)組織修復(fù)、促進(jìn)血供恢復(fù)、改善微循環(huán)等機(jī)制起到全面改善患者神經(jīng)功能缺損的作用。

綜上所述，丁苯酞應(yīng)用于頸動脈支架置入術(shù)中能夠全面提高OIS患者的臨床療效，更能提高患者視力水平，改善患者眼部、頸部血供。

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（收稿日期：2019-12-30? 本文編輯：顧家毓）