從“絡”論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中藥選擇

張豐川　王京軍　孫占學　李元文

[摘要] 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見的后遺癥。稽留毒邪發(fā)作為帶狀皰疹發(fā)病因素，氣血陰陽失調(diào)為其發(fā)病基礎(chǔ);經(jīng)傷絡損不復是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病機關(guān)鍵;恰當選擇中藥是修復絡損的前提，針對形成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的絡損、絡瘀、絡虛、絡阻確立了清熱解毒護絡方、活血化瘀通絡方、益氣養(yǎng)血修絡方、蟲類藥物選配等，同時在臨證時要隨證加減，或選擇相應的最佳組合方藥，另外可配合通絡止痛方局部溻漬通絡止痛，目的是修復絡損，恢復絡脈功能，消除帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。同時附驗案一則，以供同道參考。

[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛;帶狀皰疹;經(jīng)絡;絡損;絡瘀;絡虛;絡阻;中藥

[中圖分類號] R275? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0159-04

[Abstract] Postherpetic neuralgia is the most common sequela of herpes zoster. The pathogenic factors of herpes zoster are missed toxic pathogenic attack， and the deficiency of qi， blood， yin and yang is its pathogenic basis. The damage of main and collateral channels are the key to the pathogenesis of post-herpes zoster neuralgia; the proper choice of traditional Chinese medicine is the premise of repairing collateral damage. In view of collateral damage， collateral stasis， collateral deficiency and collateral obstruction which form post-herpes zoster neuralgia， the prescription of Qingre Jiedu Huluo Formula， Huoxue Huayu Tongluo Formula， Yiqi Yangxue Xiuluo Formula， insect drug selection， etc.. At the same time， prescriptions should be added and subtracted， or the best combination of prescriptions should be selected according to the syndrome. In addition， Tongluo Zhitong Decoction is used for local lesion by means of hydropathic compress. To repair collateral damage， restore collateral function and eliminate post-herpes zoster neuralgia would be our objective. At the same time， a case is attached for reference.

[Key words] Postherpetic neuralgia; Zoster; Main and collateral channels; Collaterals wounded; Collateral blood stasis; Collateral deficiency; Collateral resistance; Traditional Chinese medicine

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的皮膚病。據(jù)統(tǒng)計，10%～20%的帶狀皰疹患者會遺留帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）[1-2]，其陣發(fā)性甚或持續(xù)性劇痛嚴重影響患者生活，反復就診又造成沉重的經(jīng)濟負擔[3]。PHN是指帶狀皰疹水皰結(jié)痂后仍持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹嚴重的后遺癥[1]。近年來，本課題組一直致力于帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的中醫(yī)藥防治研究，在臨床用藥方面不斷篩選恰當?shù)闹胁菟?，從“絡損”[4]角度內(nèi)服外用治療PHN，收到良好的治療效果?，F(xiàn)介紹如下，以茲共享。

1 氣血陰陽失調(diào)為發(fā)病基礎(chǔ)，稽留毒邪復燃是發(fā)病因素

帶狀皰疹主要由于既往稽留于體內(nèi)的VZV[5]，在成人時因家有變故、工作勞累、起居不宜、時令變化等因素而復燃，夾風循經(jīng)絡上竄于頭面，發(fā)為顏面帶狀皰疹;挾火橫行于軀干，發(fā)為“纏腰龍”，挾濕下注，表現(xiàn)為下肢帶狀皰疹[6]。遇正盛體壯之人，邪正相爭，正勝邪退，機體康復;遇機體虛弱者，氣血陰陽失調(diào)，尚不能抗邪于外，邪滯于里，邪正交織于絡脈，導致絡脈損傷，絡脈不暢，氣血運行受阻，瘀滯不通，不通則痛[7-8]。

2 經(jīng)傷絡損不復是PHN病機關(guān)鍵

機體內(nèi)稽留的VZV毒邪應時而發(fā)，循經(jīng)脈，走絡脈[9]，傷經(jīng)損絡，導致氣血運行不暢，發(fā)為氣滯血瘀;同時，瘀邪固著，經(jīng)久不消，經(jīng)脈失養(yǎng)，絡損更重，導致PHN[10];另外，久病不愈，耗氣傷血，氣血陰陽失調(diào)，疼痛難消。故PHN病位在絡脈，病機關(guān)鍵是經(jīng)傷絡損[4]。

3 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中醫(yī)藥治療

3.1 清熱解毒護絡方以解毒護絡

帶狀皰疹后期余毒稽留絡脈，邪正交爭，邪瘀夾雜，絡脈瘀阻。此證候多出現(xiàn)在PHN早期，稽留毒邪不除，絡脈損傷越發(fā)加重。治療時既要驅(qū)除稽留毒邪，又得保護受損絡脈。癥見皮損色紅，刺痛、灼痛，陣發(fā)性發(fā)作，心煩易怒，失眠，口苦納差，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。治宜清熱解毒，護絡止痛。方選清熱解毒護絡方，方藥組成：北柴胡10 g、龍膽草3 g、全蝎5 g、板藍根10 g、大青葉10 g、蜈蚣1條、馬齒莧10 g、延胡索10 g、川楝子9 g、當歸10 g、澤瀉10 g、澤蘭10 g。如大便秘結(jié)，加生大黃2～6 g;皮損區(qū)灼熱、舌質(zhì)紅，加梔子10 g;皮損區(qū)腫脹、腫痛，加虎杖15 g、徐長卿10 g。配方顆粒，每日1劑，分2次沖服。

其中龍膽草清熱燥濕，瀉肝膽之火，量宜小，中病即止;北柴胡疏肝解郁，并能引諸藥入肝膽經(jīng);板藍根、大青葉、馬齒莧清熱解毒以驅(qū)毒，得柴胡引藥入經(jīng)絡，直達病所;全蝎、蜈蚣為搜風通絡止痛之要藥;延胡索辛散、苦泄、溫通，既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，得川楝子之助，共同發(fā)揮行氣止痛功效;澤蘭辛散溫通，行而不峻，擅舒肝氣，通經(jīng)脈，既能祛瘀散結(jié)，而又不傷正氣;澤瀉祛濕熱，得澤蘭相助，祛濕之力更強;當歸為血中之氣藥，既可養(yǎng)血活血，又無破血藥之峻烈，乃護絡之佳品。酒大黃泄熱除滯，兼能活血祛瘀;梔子瀉火除煩，消腫止痛;虎杖具有清熱解毒、散瘀止痛作用，與徐長卿共同祛濕熱、消腫痛。諸藥合用，既可清解余毒，又可修復受損的絡脈，同時發(fā)揮通絡止痛功效。

3.2 活血化瘀通絡方以化瘀通絡

帶狀皰疹后期絡脈損傷，運行氣血功能障礙，導致氣滯血瘀，發(fā)為“絡瘀”。在PHN中此證候占絕大多數(shù)。行氣活血化瘀通絡是本期治療的重點。癥見皮損或有瘢痕、色暗，自覺疼痛劇烈，或針刺樣，或刀割樣，難以忍受，情緒抑郁，失眠，納差，二便可，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白或膩，脈弦澀。治宜活血化瘀，通絡止痛。方選活血化瘀通絡方，藥物組成：桃仁10 g、川芎10 g、紅花10 g、當歸10 g、雞血藤15 g、蜈蚣1條、柴胡10 g、全蝎5 g、延胡索10 g、川楝子9 g、生甘草10 g。若入夜疼痛難忍，舌下脈絡瘀曲，加三棱10 g、莪術(shù)10 g;不思飲食，加焦麥芽10 g、焦神曲10 g;失眠，加茯神10 g;情緒抑郁，加合歡花10 g、郁金10 g;發(fā)生于頭側(cè)，加蔓荊子10 g;額頭，加白芷10 g;顛頂，加藁本10 g;發(fā)生于下肢，加獨活10 g。配方顆粒，每日1劑，分2次沖服。

其中桃仁活血祛瘀;紅花活血散瘀，通經(jīng)止痛;當歸不僅能養(yǎng)血，還能活血化瘀，又無破血藥之峻烈;川芎活血行氣，祛風止痛，辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達顛頂，又入血分，下行可達血海;川芎、當歸一潤一燥，行氣養(yǎng)血不留瘀;雞血藤祛風活血、舒筋活絡，兼能補血，配合養(yǎng)血之當歸可祛瘀生新，修復“絡損”;柴胡引諸藥入肝膽經(jīng)，以助活血通絡功效;合歡花解郁安神，活絡止痛;郁金活血止痛，行氣解郁;全蝎、蜈蚣擅長搜風通絡止痛，是通經(jīng)之要藥;延胡索辛散、苦泄、溫通，既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，得川楝子之助，共同發(fā)揮行氣止痛功效;生甘草，緩急止痛，調(diào)和諸藥。治療時，要隨證加減，若血瘀征象明顯，可加三棱、莪術(shù)，三棱破血行氣、莪術(shù)行氣止痛、破血祛瘀，兩藥合用，散一切血瘀氣結(jié);焦麥芽、焦神曲兩藥合用，健脾開胃，以調(diào)后天之本而扶正。茯神，健脾安神;另外，治療本病要注重引經(jīng)藥物的應用：如白芷芳香味辛，擅走陽明經(jīng)，祛風止痛;蔓荊子擅走肝經(jīng)，散風止偏頭痛;羌活擅行太陽經(jīng)，止項脊痛;藁本擅行膀胱經(jīng)，止顛頂痛;獨活入腎經(jīng)，止下肢痛。諸藥合用，循經(jīng)入絡，達到養(yǎng)血修絡、化瘀通絡、止痛解郁的功效。

3.3 益氣養(yǎng)血修絡方以養(yǎng)血修絡

VZV毒邪復燃，循經(jīng)走絡，致“絡損”，絡脈不通，氣血運行受阻，絡脈失養(yǎng)而“絡虛”;同時，氣血瘀滯，加重絡脈不通，絡脈失養(yǎng)，日久不愈，發(fā)為“絡虛”;另外，PHN疼痛劇烈，久病傷氣耗血，氣血虧虛，絡脈失養(yǎng)，加重“絡虛”。此證候多出現(xiàn)于PHN患病數(shù)月者。恰當選用益氣養(yǎng)血藥物修復受損絡脈是本期治療之大法，治療時慎用辛溫燥烈耗氣之藥物，以免傷正，加重“絡虛”。癥見局部隱隱作痛，不可名狀，伴乏力自汗，倦怠，坐臥不安，大便或干或稀，小便可，舌質(zhì)胖、色淡暗，舌苔薄白，脈澀無力。治宜益氣養(yǎng)血復脈，通絡止痛安神。方選益氣養(yǎng)血修絡方，藥物組成：生黃芪10～30 g、茯苓15 g、生白術(shù)10 g、生甘草6 g、川芎10 g、當歸10 g、熟地黃10 g、白芍30 g、生牡蠣30 g、龜板15 g、鱉甲15 g、全蝎5 g、蜈蚣1條。夜寐不安，加阿膠10 g、柏子仁10 g;夜間疼痛加重，畏寒喜暖加附子10 g、桂枝10 g。配方顆粒，每日1劑，分2次沖服。

前藥中生黃芪、茯苓、生白術(shù)、生甘草、川芎、當歸、熟地黃、白芍取八珍湯之意，以益氣養(yǎng)血以補絡脈之虛;另外白芍具有解毒鎮(zhèn)痙、養(yǎng)血斂陰功效，配生甘草可緩急止痛;生牡蠣、龜板、鱉甲三藥為血肉有情之品，大補元陰，以補絡脈津液之虧虛;阿膠滋陰養(yǎng)血，潤燥除煩;蜈蚣、全蝎擅祛風通絡止痛;柏子仁養(yǎng)心安神;桂枝散寒止痛、通陽化氣;附子散寒止痛，補火助陽;附子配桂枝糾正久病傷陽傷氣之弊，共同發(fā)揮通絡止痛功效。此方集補益氣血及調(diào)和陰陽藥物于一體，益氣養(yǎng)血復脈以糾正“絡虛”，搜風通絡以止痛功效，治療時，根據(jù)發(fā)病部位加相應引經(jīng)藥物。

3.4 通經(jīng)活絡眾蟲方以疏經(jīng)通絡

VZV毒邪導致局部絡脈損傷，經(jīng)絡不暢，氣血運行受阻，凝滯不通，導致絡脈瘀阻，發(fā)為“絡阻”?！敖j阻”是“絡損”的“果”，“絡損”是“絡阻”之“因”。本病的整個發(fā)病過程中均有“絡阻”的存在，癥見局部難以忍受之劇烈疼痛，或針刺樣、或電擊樣、或掣痛等等。中醫(yī)認為蟲類藥物為血肉有情之品，最擅搜風通絡，是治療“絡阻”的要藥。蟲類藥物的應用是治療PHN的重要選擇。方選通經(jīng)活絡眾蟲方，常用藥物有：穿山甲5～10 g、全蝎5 g、蜈蚣1條、地龍10 g、白僵蠶10 g、水蛭1～3 g。穿山甲為通絡之佳品，清代名醫(yī)張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》云：“穿山甲氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，……，血凝血聚為病，皆能開之?！钡┥郊诪閲乙患壉Ｗo動物，建議不到無藥可用時不用之;蜈蚣具有息風鎮(zhèn)痙、通絡止痛、攻毒散結(jié)的功效，《醫(yī)學衷中參西錄》“蜈蚣，走竄主力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”;全蝎味辛，歸肝經(jīng)，善解毒散結(jié)，通絡止痛;蜈蚣、全蝎為對藥，具有較好的搜風通絡止痛功效;水蛭具有活血破瘀通經(jīng)功效，出血傾向者慎用;地龍長于通行經(jīng)絡，治療“絡阻”之佳品;白僵蠶“活絡通經(jīng)，驅(qū)風開痹”。但蟲類藥物易發(fā)過敏，用藥后及時隨訪，防止變態(tài)反應發(fā)生。

3.5 通絡止痛溻漬方以通絡鎮(zhèn)痛

在本病治療過程中外治不容忽視，清代吳師機所著《理瀹駢文》提出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥，所異者法爾”。溫經(jīng)通絡，化瘀鎮(zhèn)痛是局部治療的主要方法[11]，適合于PHN的絡損、絡瘀、絡虛、絡阻各證型。方選通絡止痛溻漬方，藥物組成：川烏10 g、草烏10 g、附子10 g、細辛3 g、花椒10 g、透骨草10 g、雞血藤30 g、薄荷10 g。配方顆粒1劑，加入500 mL溫水，溶化后，紗布局部濕敷20 min，每日2次。其中川烏、草烏、附子具有溫經(jīng)通絡止痛之功[12]，川烏較草烏溫里散寒之力強，草烏的藥力及毒性較川烏峻猛，長于除痹止痛，在麻醉、止痛方面也多用[13];花椒溫經(jīng)通絡止痛;雞血藤活血化瘀、通經(jīng)活絡;透骨草具有引藥透入經(jīng)絡、血脈，而活血、止痛的特點，現(xiàn)代研究證明，透骨草具有透皮功效，能使藥物有效成分迅速經(jīng)皮吸收[14];細辛辛溫走竄，溫經(jīng)通絡，引藥直達病所;薄荷辛涼反佐上述藥物辛溫太過，并能引藥入里，直達經(jīng)絡，修復受損經(jīng)絡而止痛。通絡止痛溻漬方集溫經(jīng)通絡、活血通經(jīng)、麻醉止痛藥物于一體，佐以透皮藥物引藥入里，直達病所而發(fā)揮止痛之效。

4 典型病例介紹

患者，女，55歲，初診日期：2018年12月14日。主訴：右側(cè)頭面部皰疹后疼痛3個月。當時北京某軍隊醫(yī)院診斷為“帶狀皰疹”。曾給予抗病毒、維生素、止痛藥物治療，半個月后皰疹結(jié)痂，但疼痛難以忍受，曾就診于北京某三甲西醫(yī)院采用神經(jīng)阻滯治療，某中醫(yī)醫(yī)院采用針灸、拔罐等治療，但疼痛仍難以控制而轉(zhuǎn)診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院皮膚科，當時局部刺痛難忍，伴心情煩悶，乏力多汗，納差，大便秘結(jié)，小便可，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦澀。?？茩z查：患者右側(cè)頭面部褐色斑片，痛覺敏感。中醫(yī)診斷：蛇串瘡后遺神經(jīng)痛（絡瘀、絡阻、絡虛），西醫(yī)診斷：PHN。治法：益氣養(yǎng)血、化瘀通絡、溫陽止痛。方選活血化瘀通絡方合益氣養(yǎng)血修絡方加減。柴胡10 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、川芎10 g、當歸15 g、白芍30 g、生地黃10 g、全蝎5 g、蜈蚣1條、元胡10 g、川楝子9 g、生黃芪20 g、生甘草10 g、焦麥芽10 g、焦神曲10 g、附子10 g、桂枝10 g、蔓荊子10 g、升麻3 g、柏子仁10 g、生大黃6 g。配方顆粒14劑，每日1劑，分2次沖服。通絡止痛溻漬方局部溻漬，每日2次，每次20 min。

二診：2018年12月28日。服藥2周后患者自覺局部疼痛程度減輕，飲食尚可，仍倦怠乏力，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈澀無力。上方去生大黃，加酒大黃10 g;生黃芪加量至30 g，增加浮小麥30 g、穿山甲15 g。配方顆粒14劑，每日1劑，分2次沖服。

三診：2019年1月11日。服藥4周后患者僅自覺局部麻木感，無其他不適。原方再14劑，患者諸癥消失，目前隨訪無不適。

按語：本患者VZV毒邪復燃損絡，絡脈不暢，氣血瘀阻，絡脈失養(yǎng)致“絡虛”，此乃因?qū)嵵绿?PHN日久不愈，耗氣傷血，絡脈失氣血之濡養(yǎng)，加重“絡虛”，此為因虛致虛;另外，氣血運行受阻導致“絡瘀”，因瘀致阻，形成“絡阻”。故本病病機關(guān)鍵為絡虛-絡瘀-絡阻，絡脈不通，不通則痛，故治療應該遵循“通則不痛，痛則不通”之原則。治療上給予益氣養(yǎng)血、化瘀通絡、溫陽止痛方法。內(nèi)服方藥中四物湯配合生黃芪，達到益氣養(yǎng)血以治療“絡虛”;雞血藤配合當歸祛瘀生新以修復受損絡脈;桃仁、紅花共同活血化瘀通絡以治療“絡瘀”;蜈蚣、全蝎疏通“絡阻”;焦麥芽、焦神曲健脾和胃，促進氣血生化;柴胡以疏肝解郁，引藥入肝膽經(jīng)直達病所;附子配合桂枝以散寒止痛、通陽化氣;柏子仁安神通便;蔓荊子擅走肝經(jīng)，散風止頭痛，得升麻引藥上行之功，事半功倍。局部應用通絡止痛溻漬方溻漬以溫經(jīng)通絡，化瘀止痛?；颊呖诜?4劑內(nèi)服藥后，局部疼痛緩解，仍有乏力，自汗出，處方時加大生黃芪用量以益氣，配合浮小麥以益氣固表止汗;生大黃瀉熱通便，大便已通，更生大黃為酒大黃，以舍前者通滯，取其活血化瘀并泄熱功效;加穿山甲以貫徹經(jīng)絡。在中藥內(nèi)服治療同時，給予通絡止痛溻漬方局部溻漬以溫經(jīng)通絡，化瘀止痛，內(nèi)外合治，事半功倍。

5 小結(jié)

帶狀皰疹是由VZV侵犯神經(jīng)引起的皮膚病，PHN是其常見后遺癥，尤其年老體弱患者發(fā)生率最高[10，15]。如何防止PHN發(fā)生，醫(yī)界主張早診斷，早治療，帶狀皰疹急性期盡早足量應用抗病毒藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、止痛藥物、糖皮質(zhì)激素藥物、中醫(yī)藥等治療[16]。另外，針對每位患者盡早采用個體化治療、綜合治療[17]以及恰當?shù)恼w護理[18]，可以大大減少PHN的發(fā)生。盡早有效地控制疼痛，提高生活質(zhì)量是治療PHN的目的，目前常用的治療方法包括微創(chuàng)介入[19]、針灸、火針、藥罐、中藥[10]、系統(tǒng)應用止痛藥物[20-21]等治療。其中藥物治療是基礎(chǔ)[1]，中醫(yī)中藥治療是重中之重。本課題組針對帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛始終遵循“未病先防，既病防變”原則，堅持中西醫(yī)結(jié)合方式治療帶狀皰疹，減少PHN發(fā)生;對于PHN主要從“絡”論治，確立了清熱解毒護絡方、活血化瘀通絡方、益氣養(yǎng)血修絡方、恰當選取蟲類藥物等，在臨證時要隨證加減，或選擇相應的最佳組合方藥，同時配合中藥局部溻漬治療，目的是修復絡損，恢復絡脈功能，消除PHN。

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（收稿日期：2019-11-25? 本文編輯：李亞聰）