張錫純辨治吐血的單味藥及其配伍應(yīng)用特色*

★ 徐新宇 凌冰瑩 唐秀琴 吳夢婷 劉俊楠 黃馨懿 王玉鳳*（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038）

張錫純（1860—1933），字壽甫，河北鹽山縣人，是近代中西匯通學(xué)派的代表性人物。其所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［1］在近代醫(yī)學(xué)著作中具有較大的學(xué)術(shù)影響，被冠以“軒峻之功臣，醫(yī)林之楷模”的美譽(yù)［2］。其在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中創(chuàng)制治血七方，并簡要描述組方規(guī)律，辨證組方，特色顯著。筆者通過閱讀其與治療吐血所用藥物相關(guān)的篇目，對其治療吐血的單味藥及配伍進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療吐血提供組方啟示。

ZHANG Xi-chun's Characteristics of Differentiation and Treatment of Hematemesis with Single Herbs and Its Compatibility

XU Xin-yu, LING Bing-ying, TANG Xiu-qin, WU Meng-ting, LIU Jun-nan, HUANG Xin-yi, WANG Yu-feng
Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230038, China.

Abstract：ZHANG Xi-chun believed that hematemesis mainly to blame reversed flow of Qi and excessive fire, the treatment was targeted at the cause and used single herbs and its compatibility, which often received a miraculous effect. By sorting and analysis the single herbs and its compatibility relating to hematemesis in his work ofYixue Zhongzhong Canxilu, the author finds that ZHANG Xi- chun mainly used Red Ochre, Rhubarb to drop the Stomach Qi, used White Peony Root, Raw Keel and Oyster Shell, Cacumen Platycladi, Antelope's Horn to clear Liver and Gallbladder's fire, used Coptis, Mirabilite to cool heart fire. Meanwhile, he liked to use charcoal and fresh medicine juice to stop bleeding urgently, made good use of Pesudo-ginseng, Peach Kernel and Safflower to remove blood stasis, used liquorice and Chinese Yam to prevent cold medicine impaired Spleen and Stomach and so on, all of which are very inspired to drugs in the clinical treatment of vomiting blood.

Key words：Hematemesis；Single Herbs；Couplet Medicine；ZHANG Xi-chun；Experience of Famous Doctor

1 代赭石、大黃重在降胃氣

1.1 代赭石 代赭石首載于《本經(jīng)》，味苦，性寒?！度杖A子本草》言代赭石“止吐血、鼻衄，腸風(fēng)痔瘺，月經(jīng)不止”，在吐血及衄血的治療上具有實(shí)踐性療效。張錫純認(rèn)為吐血的根本原因在于胃氣上逆，當(dāng)降胃為要，故組方喜用且重用代赭石，多用至八錢至一兩，在方中居于重要地位，其在《醫(yī)論·論胃氣不降治法》中認(rèn)為代赭石治療吐血具備6個優(yōu)勢，即引胃氣下行，引胃氣直達(dá)腸中以通大便，鎮(zhèn)安沖氣，制約肝木橫恣，引浮越之相火下行以及寒涼不傷氣分且有益血分六者，對因寒，因熱，因沖氣、腎氣及肝氣上逆等所致的胃氣上逆具有針對性療效。臨證組方亦將針對誘因治療的藥物與降逆之代赭石配伍，標(biāo)本兼治，效果顯著。

1.1.1 代赭石配人參 張錫純在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中有兩處提到人參，一是保元寒降湯及保元清降湯中用人參五錢，取其大補(bǔ)元?dú)庵?，治療氣隨血脫之氣血虛衰證；二是評價使用獨(dú)參湯治療血脫危證。二者雖運(yùn)用于不同的方藥，但均取人參大補(bǔ)元?dú)庵ΑＨ欢鴱堝a純在評價獨(dú)參湯時言：“吐衄血者因陰血虧損，維系無力，原有孤陽浮越之虞，而復(fù)用獨(dú)參湯以助其浮越，不但其氣易上奔，血亦將隨之上奔而復(fù)吐衄矣?！奔醇毙猿鲅唠m可施以獨(dú)參湯急護(hù)其氣，但因人參溫?zé)?，故易迫血妄行，熱則趨上，帶動氣機(jī)上逆，復(fù)發(fā)吐血。因此需要對人參“去性取用”，去其溫?zé)嶂裕∑溲a(bǔ)元?dú)庵?。張錫純常用代赭石配伍人參，言：“凡用參者，必重用赭石輔之，使其力下達(dá)也?！奔磳⒑疀鲋魇c溫?zé)嶂藚⑴湮?，寒熱相互制約，補(bǔ)氣與降氣共用，則止血而不至于復(fù)發(fā)也。

1.1.2 代赭石配赤石脂 《本草綱目》認(rèn)為赤石脂具有“補(bǔ)心血，生肌肉，厚腸胃，除水濕，收脫肛”之功。張錫純曾治一患吐血之人，愈后因飲食偏硬或過飽，導(dǎo)致新生肌肉破損而復(fù)發(fā)吐血，其六脈和平，重按不足，存在脾胃消化弱的征象。張錫純擬以健運(yùn)脾胃、補(bǔ)其傷處之法，其中便有赤石脂及生赭石之配伍。其言：“赭石能降胃兼能通大便，赤石脂亦能降胃而轉(zhuǎn)固大便，且其性善保護(hù)腸胃之膜，而有生肌之效，使胃膜因出血而傷者可速愈也?！奔丛陲嬍硰?fù)發(fā)吐血一證的治療上，善用生赭石降胃止血，用赤石脂止血且保護(hù)胃黏膜，為臨證用藥提供了借鑒。

1.1.3 代赭石配柴胡 柴胡具有疏肝解郁、升舉陽氣的功用。《本草綱目》認(rèn)為其“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火”。張錫純認(rèn)為宗氣下陷一證，因其維持血液運(yùn)行之功能不足，故上焦氣失固攝，血溢出脈外而積聚于胃中，影響胃氣下行致上壅而吐出。因此治療上當(dāng)降胃氣與升舉宗氣相結(jié)合，其臨證治一趙姓男子，便施以升陷湯（柴胡用量大）加生赭石；另一張姓患者，服柴胡后吐血不止，診脈弦長有力，心中發(fā)熱，是胃氣因熱而不降者，故施以生赭石適量，再服平胃寒降湯治愈。此二例，既體現(xiàn)了柴胡治療吐血的兩面性，又體現(xiàn)出了代赭石與柴胡配伍的有效性，兩者升降結(jié)合，分治胃氣及宗氣，相互制約，共奏奇效。

1.2 大黃 大黃味苦，性寒，具有瀉熱通便、涼血解毒的效果。仲景《金匱要略》主張以瀉心湯治療吐血之證，此主用大黃，認(rèn)為其可直入陽明，以降胃氣。唐宗海在《血證論·吐血》［3］中論述止血法時，便推崇大黃的使用，其言：“大黃一味，能推陳致新以損陽和陰，非徒下胃中之氣也。即外而經(jīng)脈肌膚軀殼，凡屬氣逆于血分之中致血有不和處，大黃之性亦無不達(dá)?！睆堝a純同樣推崇大黃使用，認(rèn)為“凡因熱氣逆吐衄者，至極危險之時用之，皆可立止”。并根據(jù)病證適當(dāng)配伍其他清熱藥物，在熱性吐血的“降胃法”中療效顯著。

1.2.1 大黃配黃芩 黃芩苦寒，《滇南本草》認(rèn)為其“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”，仲景瀉心湯即是由大黃，黃連，黃芩三味藥組成。張錫純推崇經(jīng)方使用，在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中認(rèn)為止血之時，除以大黃急瀉陽明火熱之氣，更可“佐以黃芩，以清肺金之熱，俾其清肅之氣下行，以助陽明之降力”，即通過加用黃芩，增強(qiáng)肺之肅降，在與大黃瀉胃氣的協(xié)同下，形成上逆之氣機(jī)的下行之勢。

1.2.2 大黃配黃連 黃連亦苦寒，《珍珠囊》認(rèn)為其可瀉心火。張錫純在分析仲景瀉心湯時，便言：“黃連以清心火之熱，俾其亢陽默化潛伏，以保少陰之真液，是瀉之適所以補(bǔ)之也?！奔袋S連一藥可清降心火，心火不亢則腎陰不受火熱燒灼，陰液得存則胃腑得養(yǎng)，又可恢復(fù)其下行之性。因此在治療心火偏亢所致胃氣上逆之吐血時，常將大黃與黃連配伍，皆收良效。然而大黃、黃連及黃芩本出自一方，臨床亦三者同用，以使心、胃、肺同治，則效廣且力更強(qiáng)。

2 白芍、龍牡等用以清降肝膽火氣

2.1 白芍 白芍性涼，味苦、酸，《醫(yī)學(xué)啟源》認(rèn)為白芍可“瀉肝，補(bǔ)脾胃”。張錫純認(rèn)為肝膽火氣旺盛可上沖胃腑，從而引起胃氣上逆而發(fā)為吐血，因此主張通過清降肝膽火氣以治吐血。張其在《藥物·芍藥解》中言：“其味酸，故能入肝以生肝血……兼苦，而又性涼，又善瀉肝膽之熱?！币蚨谕卵闹委熒铣Ｅ溆蒙咨?。其在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中運(yùn)用平胃寒降湯治療因熱而胃氣不降，以及瀉肝降胃湯治療因肝膽之氣上逆而胃氣不降，其中均包含白芍的使用。而總結(jié)白芍在吐血治療中的作用大致有三點(diǎn)，即養(yǎng)血益陰、清肝膽之火以及制約溫燥，在與其他藥物的配伍之中，皆有所體現(xiàn)。

2.1.1 白芍配干姜 干姜辛熱，具有溫中散寒、回陽通脈的作用。張錫純認(rèn)為吐血因寒涼者較少，其臨證四十余載亦不過一例，但若臨證見寒涼致胃氣不降而吐血時，便當(dāng)予以健胃溫降湯治療，其中便用干姜三錢以溫散寒邪。然而正因干姜辛熱，且用量較多，或可引動肝氣肝陽亢逆于上，因此張錫純又于本方之中配伍白芍二錢，其自言：“用芍藥者，防肝中所寄之相火不受干姜之溫?zé)嵋??！彪m然干姜沒有清降肝膽火氣的作用，甚至可引動火氣，但與白芍的配伍亦能體現(xiàn)白芍清降肝膽火氣的作用，故而羅列于此。

2.1.2 白芍配甘草 甘草味甘，性平，通常被用作調(diào)和之藥，但因其甘緩之性，常與白芍配伍而用作柔肝緩急之劑，如《素問·臟氣法時論》言：“肝苦急，急食甘以緩之?！敝倬霸凇秱摗分斜銊?chuàng)制芍藥甘草湯以發(fā)揮調(diào)和肝脾、緩急止痛之功。張錫純在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中用瀉肝降胃湯治療因肝氣上逆而致胃氣上逆之吐血時，便用芍藥一兩，甘草四錢，二藥相伍，其甘可緩肝之急，從而助白芍以清降肝膽之火氣。

2.2 生龍骨配生牡蠣 龍骨及牡蠣均見于《本經(jīng)》，前者味甘澀，性平，后者味咸，性微寒?！侗窘?jīng)》認(rèn)為生龍骨可止咳逆，《本草綱目》言其“益腎鎮(zhèn)驚，止陰瘧”，認(rèn)為生牡蠣可“清熱除濕，止心脾氣痛”。張錫純在《藥物·龍骨解》中認(rèn)為龍骨生用可收斂元陽，鎮(zhèn)驚安神，在《藥物·牡蠣解》中認(rèn)為牡蠣生用可止呃逆，因此臨證治療吐血，多將生龍骨及生牡蠣合用，增強(qiáng)其攝納之功。其在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》所列鎮(zhèn)沖降胃湯、滋陰清降湯、保元寒降湯及保元清降湯中均重用龍骨及牡蠣，尤其鎮(zhèn)沖降胃湯中言二者“能斂沖，且又能鎮(zhèn)肝”，因而對肝氣或沖氣上逆所致吐血具有顯著作用。

2.3 柏葉配姜艾 張錫純運(yùn)用柏葉是宗《金匱要略》柏葉湯之法。仲景柏葉湯由柏葉、干姜及艾葉三味藥組成，為治療寒氣逆所致吐血的良方，其中姜艾二者可以暖脾而助運(yùn)化，對涼遏脾胃而食積氣逆之吐血具有良效。而柏葉與姜艾之配伍，同芍藥與干姜之配伍意義相近，即姜艾性溫燥，服用后恐引動肝膽之相火，故以“鎮(zhèn)肝且善于涼肝”之柏葉佐之。臨證應(yīng)用溫?zé)嶂幦コ疀?，亦須注重肝膽相火，以防寒涼除而相火起之變證。

2.4 羚羊角 羚羊角味咸，性寒，《本草綱目》認(rèn)為其可“平肝舒筋，定風(fēng)安魂，散血下氣”。張錫純在《藥物·羚羊角解》中認(rèn)為羚羊角“最能清大熱，兼能解熱中之大毒”，故而治療傷寒胃火熱盛所致吐血之時，表現(xiàn)為脈左右皆洪實(shí)，常以犀角地黃湯加羚羊角治之，尤其吐血不止時，加大羚羊角用量，其言羚羊角“可瀉肝膽之熱”，胃火熾盛多責(zé)肝侮，因而重用羚羊角可借肝膽火之清解，增強(qiáng)清降胃火之功。

3 黃連、芒硝功在瀉心火

3.1 黃連 張錫純以黃連清心火是宗仲景瀉心湯之法，其在《藥物·黃連解》中認(rèn)為黃連“能入脾胃以除實(shí)熱，使之進(jìn)食……其性涼而燥，故治濕熱郁于心下作痞滿”，即清心火為專長，且兼清脾胃實(shí)熱，在臨床因熱所致吐血的治療上皆可酌量使用。

3.2 芒硝 芒硝味咸苦，性寒，《本草蒙筌》認(rèn)為芒硝可“清心肝明目，滌腸胃止痛”，張錫純在《醫(yī)論·論火不歸原治法》中治療心火牽動肝膽所寄居相火上越之時，便主張芒硝的使用。其言：“芒硝咸寒，善解心經(jīng)之熱，以開心下熱痰?！毙幕鸬媒鈩t相火妄動無源，此時張氏又主張結(jié)合西藥溴化鉀以清相火。張錫純主張衷中參西，故使用中西藥物結(jié)合的方法，但因其刺激性，現(xiàn)代臨床較少使用，而其清相火者，又可酌配芍藥、赭石之屬，皆可得效。

4 藥炭、鮮藥汁急止吐血

4.1 大黃炭配血余炭 藥炭止血的推廣應(yīng)用，當(dāng)推葛可久之十灰散，其中便借助大黃炭止血。張錫純認(rèn)為大黃炭仍存有大黃降胃開瘀之力，且善化瘀生新，對吐血輕證較為適宜。但對于因熱之吐血重證，因藥炭的寒性降低，止血力弱，因此張錫純言：“其方遇吐衄之輕者，或亦能奏效，而愚于其方，實(shí)未嘗一用也。”但因其對吐血輕證的直接性止血，故羅列于此。此外尚有所吐之血作炭服，以及使用血余炭者，張氏皆有所提及，在止血法上可酌情使用。

4.2 藥物鮮汁 張錫純認(rèn)為某些藥物之鮮品亦可止血，并舉鮮藕汁、鮮萊菔汁、鮮白茅根及小薊根的應(yīng)用。所謂鮮品止血，一者藥物本身具有降氣或涼血功能，二者鮮汁服后具有下行之勢，可引氣下行，但仍以前者為主要原因?！断赡榧分斜阋陨徟褐螣岫鞠卵C，且蓮藕具有潤肺效果，肺得濡潤則肅降功能正常，氣自下行；《滇南本草》認(rèn)為萊菔子可“下氣寬中，消膨脹，降痰，定吼喘”，取汁后其下氣效果仍存，故可降氣以止血；白茅根及小薊根皆為涼性，可清熱，因其下行之勢，故而具有止血效果。

5 三七、桃紅功在消瘀

5.1 三七 張錫純在使用平胃寒降湯治療因熱而胃氣上逆所致吐血時，方中用生地黃一兩，并加三七三錢。其言：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血。因吐衄之時，血不歸經(jīng)，遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也?！奔匆陨攸S等涼藥止血時，多配三七等活血化瘀之品，防止離經(jīng)之血留而成瘀，反而形成諸多變證。

5.2 桃仁配紅花 消瘀不離桃紅。張錫純在《醫(yī)論·論胃病噎膈治法及反胃治法》中將噎膈的病因歸屬于中氣虛弱不能撐懸賁門，日久則兼賁門瘀血腫脹，可加重病情。故擬定噎膈治法，即先服參赭培氣湯，七八劑后再加桃仁、紅花數(shù)錢，若不見效，再加三棱及蟲類藥等，以求瘀血得破。此法雖與吐血無關(guān)，但其所述消瘀之品，包括桃仁、紅花、三棱、蜈蚣及水蛭等，皆可據(jù)證配伍寒涼藥，防止寒涼滯血之弊端。

6 甘草、山藥防涼遏脾胃

6.1 甘草 張錫純在《藥物·甘草解》中認(rèn)為甘草性微溫，其味至甘，可解一切毒性，組方中多使用甘草半錢以調(diào)和諸藥。但《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中所列瀉肝降胃湯，其中使用甘草四錢，言其“能緩肝之急，兼以防諸寒涼之藥傷脾胃”，即是對甘草作用的發(fā)揮。吐血的根本病機(jī)雖責(zé)氣逆，但與火熱也密切相關(guān)，火性炎上，為帶動氣機(jī)上逆的主要誘因，臨證治療吐血亦多施寒涼藥物，一旦藥量掌握不當(dāng)，必致遏傷脾胃，在方中加用甘草等固護(hù)脾胃之品，便可成“先安未受邪之地”之法，有“既病防變”之意。

6.2 山藥 張錫純在《醫(yī)論·論火不歸原治法》中論述芒硝合溴化鉀清瀉心肝之火時，便將二者以山藥粥送服，其言：“送以山藥粥者，因咸寒之藥與脾胃不宜，且能耗人津液，而山藥則善于養(yǎng)脾胃、滋津液，用之送服硝、剝，取其相濟(jì)以成功?！奔赐ㄟ^寒涼藥與山藥同服，起到保護(hù)脾胃的作用。此外，在《醫(yī)論·論吐血衄血之原因及治法》中所列健胃溫降湯、瀉肝降胃湯、鎮(zhèn)沖降胃湯及滋陰清降湯中均用到山藥，且用量多在六錢至一兩。而分析諸方之主治，以清熱和健脾之功用為主，清熱必用寒涼，即表明了重用山藥以固護(hù)脾胃之意。

7 總結(jié)

張錫純治療吐血注重單味藥的使用，并進(jìn)行適當(dāng)配伍，起到增強(qiáng)療效、制約藥性及固護(hù)臟腑的作用，尤其是對臨證有效的降胃氣藥、清降肝膽火氣藥、瀉心火藥、防涼遏脾胃藥、直接止血藥和功在消瘀藥的總結(jié)，對現(xiàn)代臨床治療吐血的組方仍具有指導(dǎo)意義。