中醫(yī)藥健康養(yǎng)老現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價*

★ 張雪艷 嚴(yán)軍 王素珍*（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

2017年我國60周歲和65周歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤謩e為17.3%、11.4%［1］，人口老齡化嚴(yán)重。2013年我國65歲以上老年人慢性病發(fā)病率為539.9‰［2］，是33-44歲的4.69倍，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已經(jīng)難以滿足老年人的健康養(yǎng)老需求。中醫(yī)藥在治未病、重大疾病治療、疾病康復(fù)中作用顯著［3］，中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)，是運用中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）理念、方法和技術(shù)，為老年人提供連續(xù)的保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病、改善體質(zhì)、診療疾病、增進(jìn)健康的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，包括非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)［4］。中醫(yī)藥健康養(yǎng)老具有減少疾病負(fù)擔(dān)、有效控制疾病、提高生存質(zhì)量的優(yōu)勢［5］。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020》提出積極發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)，之后國家層面也出臺了一定的扶持政策。推行中醫(yī)藥健康養(yǎng)老對于滿足老年人醫(yī)養(yǎng)需求，應(yīng)對老齡化具有重要意義。中醫(yī)藥健康養(yǎng)老正處于試點和探索階段，本文采用循證方法評價國內(nèi)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老現(xiàn)狀，以期為相關(guān)決策者提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入研究的為涉及中醫(yī)藥健康養(yǎng)老模式探討、面臨的問題、對策建議，并能獲取到全文的文獻(xiàn)。排除重復(fù)發(fā)表、媒體簡要報道、政策文件、與主題內(nèi)容不符、不能獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以（“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中醫(yī)”）AND（“養(yǎng)老”O(jiān)R“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”）為篇名，檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以（“中醫(yī)藥”O(jiān)R“中醫(yī)”）AND（“養(yǎng)老”O(jiān)R“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”）為題名或關(guān)鍵詞檢索維普、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建起至2018年9月。

1.3 研究方法 由兩位評價者獨立閱讀文題和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)。之后通讀全文確定文獻(xiàn)納排情況。獨立篩選后對于兩者有歧義的文獻(xiàn)，由第三人再次判斷，確定最終納入研究的文獻(xiàn)。最后由兩位研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行模式探討、面臨的問題、對策建議等提取信息并描述性分析。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具 納入文獻(xiàn)多為一般描述性研究，參考Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group（EPOC）的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)修訂，主要從研究目的與內(nèi)容是否一致；研究問題是否清晰；政策實施背景、特征、內(nèi)容和方法；研究科學(xué)性和結(jié)論的可靠性等方面進(jìn)行評價。以上四條每符合1條得1分，最終根據(jù)得分將文獻(xiàn)的質(zhì)量分為 A（4分）、B（3分）、C（2分）、D（1分）、E（0分）五類［6］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)375篇，導(dǎo)入NoteExpress去重，然后閱讀題目摘要、全文排除，最終納入研究文獻(xiàn)17篇。具體文獻(xiàn)篩選步驟如圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)納入基本情況 17篇期刊文獻(xiàn)中［5，7-22］，14篇為定性研究文獻(xiàn)，3篇為調(diào)查研究文獻(xiàn)，按EPOC質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，A級文獻(xiàn)3篇（17.7%）、B級文獻(xiàn)8篇（47%）、C級文獻(xiàn)6篇（35.3%）。文獻(xiàn)集中于2016、2017、2018年。

2.3 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老主要模式 根據(jù)文獻(xiàn)分析，中醫(yī)藥健康養(yǎng)老目前主要是新建、增設(shè)和合作三種模式。新建以中醫(yī)藥健康養(yǎng)老為主的養(yǎng)老院、療養(yǎng)院、護(hù)理院；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)以老年病、慢性病防治為主的中醫(yī)診室，建設(shè)“臨終關(guān)懷”醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、護(hù)理院。另外就是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老院合作服務(wù)模式、中醫(yī)養(yǎng)生社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式、居家中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)模式。

2.4 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老系統(tǒng)評價結(jié)果 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老系統(tǒng)評價結(jié)果見表1。中醫(yī)藥健康養(yǎng)老面臨的問題方面，10項研究提出我國中醫(yī)藥健康養(yǎng)老制度不健全、8項研究提出人才匱乏、6項研究指出目前中醫(yī)藥健康服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)融合度低，服務(wù)不到位、4項研究指出供需雙方認(rèn)知度不夠。

表1 系統(tǒng)評價國內(nèi)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老研究結(jié)果

3 分析與討論

通過對最終納入研究的17篇文獻(xiàn)系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)我國中醫(yī)藥健康養(yǎng)老面臨的問題主要有制度不健全、專業(yè)人才匱乏、中醫(yī)藥健康服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)融合度較低，服務(wù)不到位、供需雙方認(rèn)知度不高，并提出了相應(yīng)對策建議。

3.1 制度不健全

3.1.1 部門協(xié)調(diào)問題 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的立法和監(jiān)管涉及到民政部、國家衛(wèi)健委、人社部、國家中醫(yī)藥管理局等多個部門，立法與監(jiān)管部門不協(xié)調(diào)、監(jiān)管部門之間職責(zé)不清。需要加強(qiáng)部門溝通與協(xié)調(diào)，明確職責(zé)，可按一定比例抽調(diào)各職能部門工作人員組成中醫(yī)藥健康養(yǎng)老領(lǐng)導(dǎo)小組，專門負(fù)責(zé)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的協(xié)調(diào)和監(jiān)管?；蛘咄ㄟ^政府購買服務(wù)的方式，將中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的監(jiān)管交給有相關(guān)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)［17］。還可以開發(fā)多部門參與的溝通平臺，在平臺上解決相關(guān)問題［18］，防止互相推諉，提高溝通效率保證監(jiān)管的公開公正和協(xié)調(diào)統(tǒng)一，加快配套政策的制定、出臺和落實。

3.1.2 缺乏行業(yè)規(guī)范 目前中醫(yī)藥健康養(yǎng)老缺乏普遍認(rèn)可的行業(yè)規(guī)范，例如中醫(yī)藥資源的配置、中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出、服務(wù)規(guī)范、中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用和收費等，需要加快中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，發(fā)揮行業(yè)組織在從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范、行業(yè)信譽(yù)維護(hù)方面的作用［7］。

3.1.3 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老醫(yī)保體系尚未健全 老年人長期被慢性病困擾，病期長花費高，而長期照護(hù)保障體系尚未建立，并且大部分老年人醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)接過程中“養(yǎng)”的費用難以實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算，導(dǎo)致老年人醫(yī)養(yǎng)負(fù)擔(dān)重。我國應(yīng)探索建立多層次長期照護(hù)體系，如老年人長期護(hù)理保險制度，明確長期護(hù)理保險的制度定位、保障人群、籌資來源、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)和流程等關(guān)鍵內(nèi)容［17］。

3.1.4 扶持力度不夠 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老是一個新業(yè)態(tài)，需要政策大力扶持，雖然國家已經(jīng)出臺《關(guān)于推進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展中醫(yī)藥服務(wù)的通知》《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實施意見》等扶持政策，但資金、土地、稅收、市場準(zhǔn)入等政策支持力度還不夠、并且落實困難，導(dǎo)致中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)難以深入開展。可以設(shè)置中醫(yī)藥健康養(yǎng)老專項資金，并積極引入社會資本、同時鼓勵慈善公益團(tuán)體以捐贈或志愿服務(wù)等方式關(guān)注中醫(yī)藥健康養(yǎng)老事業(yè)［18，21］，各級政府要在土地規(guī)劃上加大中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)業(yè)土地供給，保證營利性與非營利性機(jī)構(gòu)獲得同等待遇，并加大稅收支持，放寬市場準(zhǔn)入，給社會辦醫(yī)營造更為有益便利的條件。

3.2 專業(yè)人才匱乏 中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，需要大量有中醫(yī)藥、養(yǎng)老、護(hù)理等背景的從業(yè)人員，但目前專業(yè)人員匱乏且缺乏專業(yè)化培訓(xùn)和有效的人才培養(yǎng)［24］。按國際慣例，護(hù)理人員與中度重度失能老人的比例為1∶3［23］，而民政部社會福利中心2015年開展的研究發(fā)現(xiàn)我國一個養(yǎng)老護(hù)理員要照顧6～7個失能、半失能的老年人［24］。而且大多數(shù)醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)生的就業(yè)選擇是醫(yī)院，很少有人選擇養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)［25］，再加上養(yǎng)老行業(yè)工資待遇和社會認(rèn)可度低、工作強(qiáng)度大，人才流失嚴(yán)重。急需構(gòu)建中醫(yī)藥健康養(yǎng)老專業(yè)人才培養(yǎng)體系［5］，在本大中專院校中增設(shè)老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、中醫(yī)藥健康養(yǎng)老、中醫(yī)康復(fù)學(xué)、中醫(yī)護(hù)理學(xué)、中醫(yī)藥健康管理等相關(guān)專業(yè)［10］，開辦若干所以中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)為主的技校，并給予教育專項補(bǔ)貼，以保證人才輸出；提高相關(guān)從業(yè)人員工資待遇、建立激勵機(jī)制、提高社會地位和社會認(rèn)可，以保證人才的穩(wěn)定；加強(qiáng)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的技能培訓(xùn)與考核評價體系以保證人才的技能提升與整體素質(zhì)［11］；鼓勵中醫(yī)師前往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)以保證人才資源的合理利用。

3.3 融合度低，服務(wù)不到位 目前中醫(yī)藥健康服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)融合度低，服務(wù)不到位。具體表現(xiàn)為養(yǎng)老產(chǎn)品供給不足［16］、服務(wù)項目單一且質(zhì)量不高［12］、中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的基礎(chǔ)設(shè)施不完善、老年病的中醫(yī)防治研究不深入，中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)不能滿足老年人多層次多樣化的需求，缺乏中醫(yī)藥健康服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)深度結(jié)合的成熟模式，“醫(yī)”“養(yǎng)”的雙向互通銜接不暢通。要將中醫(yī)藥優(yōu)勢引入老年人健康服務(wù)［20］，整合政府、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、高等院校、社會組織、行業(yè)協(xié)會等各方資源，同時提升智能化和信息化水平，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)深度融合。例如依托中醫(yī)適宜技術(shù)為老年人提供體質(zhì)辨識和多樣化的養(yǎng)生保健、疾病防治服務(wù)，加強(qiáng)中醫(yī)藥老年病、慢性病、治未病等學(xué)科建設(shè)和科學(xué)研究、打造融老年人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)體檢數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的信息平臺等，不斷提高中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)水平。

3.4 供需雙方認(rèn)知度不高 老年人對健康、中醫(yī)藥、中醫(yī)藥健康養(yǎng)老認(rèn)知度低［26］，部分中醫(yī)藥健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對健康老齡化、積極老齡化認(rèn)知度低。目前老年人的健康觀念尚未從以“疾病”轉(zhuǎn)向以“健康”為中心［19］，且對中醫(yī)藥和中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的優(yōu)勢不了解，部分中醫(yī)藥健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)概念主要還停留在生活照料上［21］，阻礙了中醫(yī)藥健康養(yǎng)老政策實施進(jìn)程。需要通過開展講座，張貼海報，分發(fā)宣傳冊、專家義診、免費體驗中醫(yī)藥適宜技術(shù)等方式，加大對老年人中醫(yī)藥、中醫(yī)藥健康養(yǎng)老、健康觀念的知識和政策普及，讓老年人信中醫(yī)、愛中醫(yī)、用中醫(yī)，形成以“健康”為中心的健康觀。在中醫(yī)藥健康養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)一步推廣健康老齡化和護(hù)理醫(yī)學(xué)上的老年病防治的觀念，幫助老人實現(xiàn)最大限度的獨立和最小限度的依賴，降低老年人失能發(fā)生率［25］，實現(xiàn)健康老齡化。

4 結(jié)語

養(yǎng)老問題時我國改善民生的重要話題，中醫(yī)藥健康養(yǎng)老還處于起步階段，需要不斷完善制度、培養(yǎng)專業(yè)人才、促進(jìn)中醫(yī)藥健康服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)深度融合，提高服務(wù)水平、加大知識宣傳提高供需雙方認(rèn)知度，使中醫(yī)藥健康養(yǎng)老更好的服務(wù)老年人，以應(yīng)對日益嚴(yán)重的老齡化，促進(jìn)健康中國建設(shè)。但總體來看，目前關(guān)于中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的文獻(xiàn)數(shù)量不多、質(zhì)量總體不高、缺乏統(tǒng)一的評價指標(biāo)，因此本文的系統(tǒng)評價具有一定局限性，后期需要進(jìn)一步深入研究。