長期護(hù)理險的熱情與隱憂

相惠蓮　俞琴

2019年5月5日，河北省衡水市桃城區(qū)一家養(yǎng)老康復(fù)醫(yī)療中心，護(hù)工在陪老人散步。圖/ 新華

87歲張奶奶的腦海中，保存著一個美好的暮年世界：窗外是她喜歡的春天，平日里忙活做飯、洗碗、照顧孩子。

隨著年歲增長，她開始不時犯糊涂，三年前在家中摔跤、骨折后，她的身高從1.56米縮到1.5米，體重降到了40公斤，大部分時間躺在床上，偶爾被扶起，在離床1米外的椅子上坐上一會兒。

57歲的女兒日夜守護(hù)著老人，白天控制著出門時間，晚上與母親同睡，和自己的丈夫也許久不見了，盡管兩人只隔著兩三公里。丈夫也肩負(fù)相似的使命：照顧自己臥床的父親。

這是大部分中國人“沒有辦法的辦法”。子女長大離家，組成小家，在父母年邁后，又回歸原來的家庭，由稍年輕的老年人，照料更年邁的老人。國內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)制度和市場尚不繁榮，兩代人被束縛在小屋和回憶中。在獨生子女們步入中年后，或許會面臨更大的困境。

2018年，張奶奶和家人曾申請過長期護(hù)理保險的上門評估。當(dāng)時的她還能勉強(qiáng)拄著拐杖出門，不在重度失能老人之列，不符合享受待遇的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在的她日漸衰弱，一年多沒有下樓，最近兩個月穿起了尿不濕。在最近的一次上門評估中，張奶奶被認(rèn)定為重度失能，開始享受長護(hù)險待遇。

像張奶奶這樣的重度失能人員在嘉興有接近2萬人。嘉興所試行的長期護(hù)理保險制度在全國并非孤例，而是國家層面為應(yīng)對老齡化趨勢而做出的重要頂層設(shè)計，以此提高失能人員的生活質(zhì)量，減輕他們的家庭負(fù)擔(dān)。

2016年7月，人社部提出用1年-2年時間，在上海、成都、廣州、青島等15個城市試點建立長期護(hù)理保險制度，力爭在2020年前基本形成適應(yīng)中國社會的長期護(hù)理保險制度政策框架。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2018年底，15個試點城市的覆蓋群體達(dá)到6360萬人，共25.5萬名參保人員享受了長期護(hù)理保險待遇，人均基金支付9200多元。

統(tǒng)一的制度框架尚未出臺，一些指定試點之外的城市也已主動嘗試探索長護(hù)險，嘉興就是其中一個。

2019年的政府工作報告指出，“擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點，讓老年人擁有幸福的晚年?！?月11日召開的國務(wù)院常務(wù)會議部署深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，提出將加快推進(jìn)長期護(hù)理保險試點。

給錢？還是給服務(wù)？

盡管各地的試點方案在功能定位、覆蓋群體、籌資標(biāo)準(zhǔn)、基金規(guī)模等方面各異，但待遇方案在結(jié)構(gòu)上相似，即把失能人員分為在機(jī)構(gòu)接受護(hù)理和在家接受照護(hù)等幾類，按不同標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放待遇。

以嘉興為例，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的重度失能人員，長護(hù)險基金每月最高為其支付2100元，由醫(yī)保局和機(jī)構(gòu)結(jié)算。對于在家接受護(hù)理的重度失能人員，基金每月最多支付1200元待遇，其中包括用于支付機(jī)構(gòu)上門服務(wù)的費用600元、近親屬護(hù)理300元、護(hù)理耗材費300元。

設(shè)計了類似現(xiàn)金支付形式的地區(qū)不在少數(shù)。然而長護(hù)險在國內(nèi)落地之初，是否應(yīng)該向接受親屬照顧的老人發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼就備受爭議。在試點一兩年后，多地都呈現(xiàn)出相同的趨勢：控制或減少現(xiàn)金補(bǔ)貼，盡量提高上門護(hù)理服務(wù)比例。

事實上，嘉興今年對長護(hù)政策做出了一些調(diào)整。由于去年上門護(hù)理服務(wù)體系沒有建立起來，由近親屬護(hù)理的老人，每月可以收到720元的現(xiàn)金以購買服務(wù)。制度和體系調(diào)整后，近親屬護(hù)理待遇支出下降，轉(zhuǎn)變?yōu)槔先四芟硎芨鄬嶋H的服務(wù)，但一些民眾一下子沒能接受新思路，略有怨言。而在探索模式上略有不同的嘉興平湖區(qū)，制度建立伊始，老人只能獲得由機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，從沒有購買近親屬護(hù)理待遇的說法。

“如果說由未經(jīng)培訓(xùn)的家人為失能老人提供照護(hù)，長期護(hù)理保險為這種情況付費，就變成了一種補(bǔ)貼，像是增發(fā)養(yǎng)老金，還會跟民政和醫(yī)療救助混為一談，量大了肯定不行，存在政策風(fēng)險，而且不利于拉動護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。”江西省上饒市醫(yī)療保險局局長鄭壽慶說。上饒在2016年被列為15個長期護(hù)理保險試點城市之一。

在上饒，失能人員可以在居家上門護(hù)理服務(wù)和自主護(hù)理小額補(bǔ)助之間做出選擇。讓上饒醫(yī)保主管部門困擾的是，在居家養(yǎng)老的失能人員中，選擇自主護(hù)理小額補(bǔ)助的群體比例偏高。長護(hù)險實施的第一年，936人開始享受待遇，但910人左右都選了小額補(bǔ)助，其余的主要是已經(jīng)住在護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)的人員，他們本無需進(jìn)行選擇。這一現(xiàn)象背后的原因包括上門護(hù)理服務(wù)短缺、公眾觀念沒有轉(zhuǎn)變、對上門的陌生人抱有戒心、機(jī)構(gòu)能提供的服務(wù)內(nèi)容有限等。

許多試點地區(qū)都為上門服務(wù)的種類開列出清單，但其中包含洗臉、洗手、喂飯、穿衣等家屬可以完成的服務(wù)，在一些意見看來“設(shè)之多余、棄之可惜”。

2016年的上饒，沒有一家嚴(yán)格意義上的護(hù)理院，為老人提供服務(wù)的都是養(yǎng)老院，有資質(zhì)的護(hù)理人員只有200多人，全市人口卻有780萬。嘉興的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)曾一度如同“盲區(qū)”，未能和經(jīng)濟(jì)同步發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)嚴(yán)重短缺。

“如果政府再不培育和發(fā)展這個市場，等到現(xiàn)在照料老人的這代人躺在床上的時候，可能會出現(xiàn)無人照顧的現(xiàn)象。”嘉興市醫(yī)保局副局長王保國說。

眼下國內(nèi)的養(yǎng)老護(hù)理市場發(fā)展遠(yuǎn)非完善。長護(hù)險在逐漸鋪開的過程中提供了一種策略，即先把有購買力的市場需求創(chuàng)造出來，再去激活提供服務(wù)的市場主體，包括吸納和培訓(xùn)各類護(hù)理人員。一些官員也期待，在失能人員家屬接受培訓(xùn)后，住在家庭環(huán)境中的失能人員能獲得更高的生活質(zhì)量，同時一些有經(jīng)驗的家屬未來有潛力成為護(hù)理服務(wù)的指導(dǎo)者、志愿者，為更多人提供服務(wù)。

上饒陸續(xù)培訓(xùn)了2000多人，隨著護(hù)理隊伍的擴(kuò)大，選擇拿小額護(hù)理補(bǔ)貼的人員下降到70%左右。

“我們對越來越多人接受居家上門護(hù)理服務(wù)感到滿意，但它依然低于理想值?！鄙橡埵嗅t(yī)療保險局長護(hù)辦主任蔣勇告訴《財經(jīng)》記者，上饒的試點即將從城市向農(nóng)村推廣，盡管一些護(hù)理機(jī)構(gòu)已經(jīng)將觸角伸向農(nóng)村，預(yù)期推廣早期的小額護(hù)理補(bǔ)貼待遇占比還是會非常高。

鄭壽慶計算，當(dāng)政策向城鄉(xiāng)居民全部鋪開，按照5‰的比例計算，會存在4萬人以上的失能人員，按照1個護(hù)理人員服務(wù)4名人員來計算，現(xiàn)在的專業(yè)隊伍只有理想值的十分之一。

錢從哪里來？

長護(hù)險將在更多地區(qū)推廣，這樣的政策預(yù)期早已釋放，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，未來國家層面將會在長護(hù)險的實施上出臺統(tǒng)一的指導(dǎo)和規(guī)劃。

中國社科院社會保障實驗室首席專家鄭秉文今年曾指出，在下一步擴(kuò)大試點中，至少在如下幾個方面予以統(tǒng)一：建立一個什么樣的制度模式、建立一個獨立的保險制度還是與醫(yī)保合二為一、制度基本框架、基本籌資原則、基本待遇水平、加強(qiáng)部門協(xié)同。

針對如何推進(jìn)制度建設(shè)，國家醫(yī)保局在今年7月中旬曾做過回應(yīng)，提出包括“考慮在制度建設(shè)中繼續(xù)落實個人繳費責(zé)任，同時加強(qiáng)單位繳費機(jī)制研究，逐步降低醫(yī)保基金占比”、“將會同相關(guān)部門，探索建立護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，進(jìn)一步明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評價等技術(shù)管理規(guī)范”等。

“統(tǒng)一”尚未到來，試點之間的巨大差異開始令一些地方官員擔(dān)憂。

“我們急需得到上級的一些指導(dǎo)和要求，如果缺少明確的政策導(dǎo)向，會讓試點地區(qū)陷入兩難局面。步子大了，比如擴(kuò)大范圍、提高標(biāo)準(zhǔn)，有些孤軍深入。從全國層面看，嘉興是一個發(fā)達(dá)地區(qū)，如果出臺國家層面的政策，籌資水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)不會高于嘉興，那么嘉興要怎么跟國家政策銜接？我們現(xiàn)在只能穩(wěn)步推進(jìn)，但步子小了，老百姓又不答應(yīng)?！蓖醣f。

制度統(tǒng)一慢于預(yù)期的理由也容易理解。在一個幅員遼闊、地區(qū)財力差異巨大的國家，如果要建立一個統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇的政策，將會極其艱難，從現(xiàn)實看，一些地區(qū)在制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的長護(hù)政策時已頗費周折。

“五險一金的每一個險和金，都經(jīng)歷了多少年才建立起來，現(xiàn)在長期護(hù)理保險在試點過程中也存在一些爭議?！敝袊嗣翊髮W(xué)國家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院首席研究員黃石松說，爭議包括錢從哪兒來，個人、政府、企業(yè)按照什么比例分擔(dān);待遇標(biāo)準(zhǔn)制定過高，政府承擔(dān)比例過高，可能會導(dǎo)致制度不可持續(xù);個人和企業(yè)承擔(dān)比例過高，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢下又難以得到投保人的認(rèn)同。

此外，長期護(hù)理保險的配套政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等還沒有發(fā)育完善，醫(yī)療保險發(fā)展這么多年，哪些品種能報銷、價格多少、按照什么標(biāo)準(zhǔn)支付，都是一串長長的名單，而護(hù)理保險會比這些方面更為復(fù)雜?！坝昧耸裁此?、用了哪些器具、去了幾次，護(hù)理人員成本如何計算，要怎么給錢？哪些可以納入護(hù)理險報銷的范圍？這些問題很難一下子厘清?！秉S石松說。

事實上，服務(wù)項目的次數(shù)和時間可以測量，但護(hù)理服務(wù)中還包括大量難以量化的內(nèi)容，其質(zhì)量在短期內(nèi)難以評估，同時在私人住宅中的服務(wù)場景特殊、私密，不可能完全實施監(jiān)控。

北京的石景山區(qū)同樣是一個長護(hù)險試點。當(dāng)?shù)匾幻ｋU公司經(jīng)辦人員告訴《財經(jīng)》記者，他們會定期回訪接受上門服務(wù)的家庭?！耙粋€項目多少分鐘，必須要湊夠這個時間，否則會扣機(jī)構(gòu)的服務(wù)費，不能拿了政府的錢，但是做得好與壞都不知道?！?/p>

錢從何來的問題也無法回避。落實長護(hù)險的地區(qū)，均從醫(yī)保基金的統(tǒng)籌基金中拿出部分來為長護(hù)險籌資，但部分省份面臨較大的醫(yī)保支付壓力。

作為一個位于中部、經(jīng)濟(jì)并不算發(fā)達(dá)的城市，上饒在制度建立之初曾遇到籌資上的“波瀾”：醫(yī)保部門最初就制定了“三三四”的籌資比例，即醫(yī)?；鸪?0%、財政資金出30%、個人出40%?！耙婚_始財政部門問，能不能財政為每個人出20元，我們覺得不行，一直在爭取，最后財政也通過了。”鄭壽慶回憶。

上饒的長護(hù)險正在從城鎮(zhèn)職工向全體城鄉(xiāng)居民推開。蔣勇認(rèn)為，在推廣長護(hù)險時，一個努力的方向是建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，長護(hù)險不是市縣級財政有能力扛得起來的，應(yīng)該像居民醫(yī)保一樣，讓中央財政、省級財政承擔(dān)起一定責(zé)任，才能可持續(xù)地做下去。

摸著石頭過河

長期護(hù)理保險作為一種新型的社保制度，2016年在國內(nèi)起步，對許多地區(qū)的醫(yī)保官員來說，這個制度牽涉到的眾多方面都會帶來挑戰(zhàn)。

“2016年前，工作人員對長護(hù)險僅僅是從報紙或者是網(wǎng)上了解到一些，大家都一知半解，甚至一知半解都沒有。”鄭壽慶坦言。2016年起，政府才開始組織人員，了解了日本、臺灣地區(qū)、歐洲在這一領(lǐng)域的情況和做法，然后設(shè)計調(diào)查問卷，收回六七千份結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有90%的公眾支持政府推行長期護(hù)理保險制度。在確定此事要做之后，再展開數(shù)據(jù)測算、帶隊去其他試點地區(qū)取經(jīng)學(xué)習(xí)、座談會、調(diào)研等。

在國內(nèi)政府機(jī)構(gòu)編制普遍緊縮的情況下，由于長護(hù)險的出現(xiàn)，上饒市醫(yī)保局新增1個副局長和1個科級職位編制。

上饒的眼光，不只在養(yǎng)老和護(hù)理，還在于拉動區(qū)域內(nèi)的就業(yè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。上饒長護(hù)險的居家護(hù)理待遇中，允許家庭采購護(hù)理產(chǎn)品，或是租賃、維修，這部分待遇從原來的每人每月180元提高到目前的300元。

全國老年人口的失能率存在不同統(tǒng)計口徑

資料來源。制圖：張玲

“如果2萬人需要，就可以創(chuàng)造每年7000萬元的營業(yè)額，我們可以作為優(yōu)質(zhì)資源招商引資，長護(hù)險能帶動一條產(chǎn)業(yè)鏈，成為新的經(jīng)濟(jì)增長點?！鄙橡堘t(yī)保局曾這樣向市長匯報。同時，上饒作為江西唯一的長護(hù)險試點，未來可以借助實踐經(jīng)驗對外輸出長護(hù)險的各項技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，引進(jìn)新企業(yè)后，企業(yè)的大本營也很可能建在上饒，未來再向全省或周邊省份鋪開。

在一些醫(yī)保局官員看來，新建立的長護(hù)險還能夠為歷史更久的基本醫(yī)保探路，這是他們的美好期望——試點城市的長護(hù)險基金一般只有一個資金池，把資金從縣抽調(diào)到市，實現(xiàn)統(tǒng)籌統(tǒng)支，而醫(yī)保實現(xiàn)的市級統(tǒng)籌，是從更低的統(tǒng)籌區(qū)域抽調(diào)一定資金，形成一筆市級的風(fēng)險調(diào)劑金，并不是完全意義的市級統(tǒng)籌。

不過，事物在起步階段注定要經(jīng)歷“摸著石頭過河”，既有經(jīng)驗少，新鮮的嘗試經(jīng)常處在調(diào)試當(dāng)中。

比如說，不少城市都遇到了前期數(shù)據(jù)統(tǒng)計不夠準(zhǔn)確的問題，基金后續(xù)的使用效率受到一定影響。

嘉興2018年的長護(hù)險基金收入為4.75億元，但當(dāng)期結(jié)余4.2億元，基金沉淀量超過了90%，制度運行尚未發(fā)揮應(yīng)有的效果。

王保國告訴《財經(jīng)》記者，在對當(dāng)?shù)厮懈啐g老人、失能人員的初步摸底中，測算出重度失能人員的比例為5‰，整個嘉興有400萬來自城鄉(xiāng)的參保人，預(yù)期有2萬人會領(lǐng)取待遇。但這個數(shù)字有些失真，制度運行一年多后，累計只受理了1.5萬人的失能評定，且并非其中的所有人都為重度失能。同時，最初沒有考慮到重度失能老人接受居家照料的情況，因在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)需要更多資金支持，制度設(shè)計得更高的籌資額度，導(dǎo)致基金出現(xiàn)了大量結(jié)余。

江蘇南通的一名醫(yī)保局官員也曾告訴《財經(jīng)》記者，南通最初設(shè)計制度時借鑒了一家保險公司在江蘇另一城市測算的數(shù)據(jù)，即失能人員占總?cè)丝诘?‰左右，并借此擬定了籌資標(biāo)準(zhǔn)，但后期測算發(fā)現(xiàn)，失能比例并沒有那么高。

中國社科院世界社保研究中心的一項研究指出，大數(shù)據(jù)平臺與精算平衡機(jī)制對決策的客觀性、科學(xué)性有著重要影響，但這兩者在中國的長期護(hù)理保險中都尚未建立。中國沒有出臺統(tǒng)一的失能認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或缺乏、或標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

僅官方統(tǒng)計的失能率就存在兩個口徑：全國老齡辦的調(diào)查數(shù)據(jù)，2016年全國老年人口的失能率為18.3%，以及“六普”數(shù)據(jù)，2010年城鎮(zhèn)60歲及以上老年人口失能率為2.5%，農(nóng)村為3.3%。

此外，部門協(xié)同是一個長期存在的問題。今年的政府工作報告，以及國務(wù)院辦公廳3月下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展意見》都明確提出，加快實施長期護(hù)理保險制度試點的要求，除了推動形成基本制度框架以外，還要建立完善養(yǎng)老服務(wù)的行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管、收費標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)技能等方面的配套政策制度。

“但現(xiàn)階段，這些行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管、收費標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)培訓(xùn)都是醫(yī)保部門以外的部門在負(fù)責(zé)。”王保國表示。

他舉例，醫(yī)院內(nèi)的各個項目都有明確的通過物價局批準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)，但養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)并沒有，收費標(biāo)準(zhǔn)都是自己制定的。在他看來，在接下來長護(hù)險制度的深入實施中，這會是一個很大的瓶頸，因為它是一個根本性的配套制度。