管住濫用心臟支架

趙天宇　朱賀

許多心臟病患者會選擇接受心臟支架手術，以清理、支撐堵塞著的動脈。不過，一項最新研究證明，服藥和改變生活方式也許可以達到同樣的效果。

這項耗資1億美元的研究表明，對于那些比較嚴重但病情穩(wěn)定的心臟病患者來說，接受藥物治療和改變生活方式，并不會比放支架、做搭橋手術的患者有更高的心臟病發(fā)作或死亡的風險。

這意味著對于病情穩(wěn)定的心臟病患者，介入手術、植入心臟支架等應該更謹慎地使用，做這些手術的決定也不應操之過急。這項名為ISCHEMIA的研究，公布于2019年11月16日美國心臟協(xié)會（AHA）年會上。

不過，研究人員同時發(fā)現(xiàn)，對于頻繁出現(xiàn)心絞痛的患者而言，若要緩解其癥狀，支架或搭橋手術的效果要優(yōu)于僅靠藥物和改變生活方式的做法。

該研究促使業(yè)內(nèi)反思，給病人植入心臟支架究竟有無必要。研究結果剛面世，心臟支架制造商就遭受了不同程度的沖擊，11月18日，波士頓科學公司股價從開盤到美國東部時間上午10點30分，下跌2.16%;雅培的股價下跌0.867%。

自1984年中國進行了第一例心臟支架介入手術以來，國內(nèi)的心臟介入手術急增。心臟支架的高回扣給這類“救命”手術蒙上一層陰影，心臟支架的價格虛高、過度使用等現(xiàn)象廣受詬病。

11月20日，蘇州檢察院發(fā)布消息，蘇州大學附屬第二醫(yī)院核工業(yè)總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任徐衛(wèi)亭，因涉嫌受賄于11月15日被提起公訴。蘇州市紀委監(jiān)委披露，徐衛(wèi)亭利用職務便利，為他人謀取利益，收受巨額財物，涉嫌受賄犯罪。

近半年來，中國至少已有5名心血管專家接連“落馬”。監(jiān)管趨嚴，試圖擠出心臟支架的價格水分，但心臟支架的臨床應用回歸合理，仍然長路漫漫。

用支架，還是不用？

ISCHEMIA研究人員將來自37個國家的5000多名參與者隨機分為兩組，兩組都接受了藥物治療和生活方式建議，但只有一組接受了介入手術治療。

心臟介入手術，是將管狀導管滑入腹股溝或手臂的動脈中，穿過血管進入心臟，然后根據(jù)需要，或放入支架，或進行心臟搭橋手術。

在320個研究點，研究人員密切觀察了受試者的心臟疾病問題，結果顯示，那些接受介入手術的患者，與那些只接受藥物治療的患者相比，在第一年的心臟病發(fā)病率大約高出2%。研究人員表示，這是因為介入手術帶來了額外的風險;第二年結果顯示沒有任何區(qū)別;到第四年，接受介入手術治療的患者發(fā)病率比僅接受藥物治療和生活方式建議的患者低2%。

研究人員說，這一趨勢意味著兩種治療策略之間沒有顯著的總體差異。

此前，至少有兩項相關研究表明，與單純的藥物治療和改變生活方式的醫(yī)療方法相比，動脈清理、支架植入或搭橋手術的介入性治療方法，并不能顯著降低心臟病發(fā)作或死亡的風險。

那些冠狀動脈狹窄，但尚未出現(xiàn)急癥、病情穩(wěn)定的冠心病患者，該如何治療，用藥物還是支架？許多年來，研究人員和臨床醫(yī)生一直在激烈爭論。

12年前的一項類似研究，發(fā)現(xiàn)對穩(wěn)定的心血管疾病患者而言，進行血管重建手術沒有益處。彼時，冠心病支架手術十分盛行，這一研究自然遭到了實施介入手術的介入心臟病學家的批評。如今ISCHEMIA研究的結果與之遙相呼應，這項研究被認為價值非同小可。

“這是一項具有里程碑意義的研究，學界將在未來幾年里就這一問題展開討論。”美國心臟病學家埃利奧特·安特曼（Elliott Antman）對媒體評論。

不過，這項研究也表明，早期的介入治療方法確實能有效緩解胸痛，且對于左冠狀動脈阻塞的患者，“如果心臟病發(fā)作，支架可以挽救生命”。主持ISCHEMIA研究的紐約大學格羅斯曼醫(yī)學院臨床科學高級副院長朱迪絲·霍克曼 （Judith Hochman）博士分析。

無論是藥物治療，還是心臟支架手術，最關鍵的是依據(jù)患者的實際健康狀況作出謹慎判斷，找到最適宜的治療方案。圖/IC

無論如何，這項研究對浪費嚴重的美國醫(yī)療系統(tǒng)是一個警示。

斯坦福大學醫(yī)學院心臟病學家、該研究的聯(lián)合主席大衛(wèi)·馬?。―avid Maron）博士估計，每個心臟支架植入手術的費用約為2.5萬美元，搭橋手術為4.5萬美元，“僅僅是取消不必要的支架植入手術，每年就可以為美國醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省5.7億美元”。

研究者認為，推廣這項研究能夠改變美國醫(yī)療系統(tǒng)的固疾。然而，將研究成果付諸實踐卻可能面臨重重障礙。

這項研究被指仍存在缺陷，如美國心血管造影和介入治療協(xié)會（SCAI）認為，該研究沒有考慮到那些癥狀正在惡化和心臟病發(fā)作的病人。對于高?；颊?，與單純的藥物治療相比，介入性手術和藥物治療雙管齊下才是更好的選擇，更能確?；颊甙踩?。

ISCHEMIA研究結果甫一面世，許多心臟支架制造商就感受到不同程度的沖擊。11月18日，波士頓科學公司股價從開盤到美國東部時間上午10點30分下跌了2.16%，雅培的股價下跌0.867%，美敦力保持穩(wěn)定。

在波士頓科學公司最近召開的三季度分析師電話會議上，首席執(zhí)行官邁克爾·馬奧尼（Michael Mahoney）表示，ISCHEMIA研究結果或?qū)砀哌_4000萬美元的損失。

心血管專家因回扣紛紛“落馬”

學界和業(yè)界一直爭論不休：隨著他汀類心臟藥物的改進，支架和其他介入治療方法，是否對那些心臟病并未發(fā)作、但患有穩(wěn)定心臟病的人更有效？

在美國，心臟支架的使用涉及很多問題，比如手術是醫(yī)師和醫(yī)院的主要收入來源，而且許多植入支架的患者更愿意將自己的健康歸功于這個手術。