關于長期護理保險的文獻綜述

肖麗萍，吳 飛

（河南大學 哲學與公共管理學院，河南 開封 475000）

我國已進入人口老齡化階段，老年人口基數大、增速快，高齡老人數量較大。隨著年齡的增長，老年人的自理能力和健康狀況逐漸變差，對長期照護的需求不斷擴大，探索建立適宜我國國情的長期護理保險（以下簡稱長護險）制度成為滿足老年人護理服務需求、提升老年人幸福感的重要途徑。早在1998年，國內就有學者基于長護險的國際經驗研究提出了在我國建立長護險的思路，近年來國內有關長護險的研究不斷深入。本文以中國知網數據庫（CNKI）為數據來源，主題設置為“長護險”，檢索范圍選擇“學術期刊”，發(fā)表時間設置為2005年1月1日-2021年12月31日，共檢索到1635篇相關文獻。經過對相關文獻的梳理、分析，發(fā)現國內長護險的研究主要集中在三個方面：一是探討我國建立、完善長護險制度的現實需求；二是總結已建立長護險制度的國家在政策背景、資金籌集、待遇給付等方面的先進經驗；三是在分析總結我國長護險試點城市的基礎上，對我國長護險在制度選擇、資金籌集、待遇給付、服務質量等方面的實踐狀況進行深入研究，并根據實踐中出現的問題提出相應的政策建議。

一、關于長護險現實需求的研究綜述

第七次全國人口普查結果顯示，2020年我國60歲及以上老齡人口總量已達26402萬人，占全國總人口的18.70%，與2010年相比上升了5.44個百分點。其中，65 歲及以上人口為19064 萬人，占比13.50%［1］。我國人口老齡化、高齡化問題凸顯，老年群體的失能風險不斷增長，老年人對長期照護的需求急劇擴大，引起了學界的廣泛關注?；诖?，學者們從人口老齡化形勢嚴峻、傳統(tǒng)家庭照護功能弱化、社會護理機構問題凸顯等三個方面分析了在我國建立長護險制度的現實需求。

（一）人口老齡化形勢嚴峻

預計到2035年，我國65 歲及以上的老年人口占總人口的比重將超過20%，我國將進入超老齡社會，在人口老齡化危機加劇的背景之下，老年人的失能風險不斷增加［2］。相關數據顯示，2020年我國失能老人的數量已達4375萬人，預計到2050年，我國失能老人的數量將增至9140 萬人［3］。趙紅、任文靜（2019）［4］指出我國人口老齡化問題凸顯，妥善解決失能老人的照護問題已然成為亟待解決的社會問題，建立長護險制度能夠有效應對人口老齡化和失能人群的長期照護問題。盧婷（2019）［5］認為我國失能、半失能以及患有慢性病的高齡老人數量較大，老年人的養(yǎng)老需求趨向多元化，建立互助共濟、責任共擔的長護險制度能夠有效應對老年人的失能風險。

（二）傳統(tǒng)家庭照護功能弱化

我國人口老齡化形勢嚴峻，老年人的長期護理需求不斷擴大。然而，當前我國家庭規(guī)模呈小型化趨勢，加之女性就業(yè)率的提升使得傳統(tǒng)的家庭長期照護功能不斷弱化。仲利娟（2018）［6］指出城鎮(zhèn)化進程使得人口流動率增大、空巢老人數量增多，然而就業(yè)率的提升使得先前的以女性為主體的家庭照料功能持續(xù)減弱，加重了失能老人群體的養(yǎng)老負擔，建立長效運行的長護險制度很有必要。王敏（2021）［7］以四川省為例，指出在家庭規(guī)模小型化、核心化的背景下，單純依靠家庭提供長期護理服務會使得家庭的經濟壓力過大，亟須建立完善可行的長護險制度以減輕家庭養(yǎng)老負擔，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進健康養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展。崔仕臣和林閩鋼（2020）［8］指出隨著城鎮(zhèn)化進程的加速，大量農村留守失能老人和居住在城市的老年群體都面臨著子女數量少、經濟水平有限的困境，亟須探索并完善長護險制度以應對城鄉(xiāng)老人的長期照護難題。

（三）社會護理機構問題凸顯

當前我國護理服務機構起步較晚，相應的法律法規(guī)尚不健全，學者們普遍認同當前我國社會護理機構存在收費高昂、服務質量不高、覆蓋面較小等問題。姚興安和朱萌君（2021）［9］認為在家庭照護功能不斷弱化的狀況下，長期照護需求和服務供給失衡問題凸顯，但我國社會護理機構大都存在收費高昂、服務質量參差不齊、普及程度較差等問題，老年人的實際護理需求很難得到滿足。房連泉（2019）［10］指出護理機構出于成本最小化與利潤最大化的考量，對護理服務對象的選擇存在“撇奶油”的現象，將低收入、高度失能的老年人排除在市場外，供需雙方的特點引發(fā)了護理服務供給的結構性矛盾。崔仕臣和林閩鋼（2020）［8］指出，當前我國專業(yè)的長期護理服務人才缺口較大，長期照護服務對象的等級評定標準尚不規(guī)范，長期護理相關管理指導部門仍處于分割狀態(tài)，城鄉(xiāng)老年人的社會服務還存在二元格局問題。

另外，也有部分學者基于實地調研，對長護險的現實需求進行了實證研究。如孫正成（2013）［11］以浙江省17 個縣市為樣本，通過調研發(fā)現老年人的長期護理已經成為普遍問題，老年人的子女數量與長護險購買意愿呈負相關；家人患有慢性病的投保率最高；鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)參保率最高，并據此提出了相應的政策建議。陳冬梅和袁藝豪（2015）［12］以上海市1012 人的隨機調查結果為例，利用logit/probit模型探究長護險需求的主要影響因子，發(fā)現醫(yī)療需求、價格及個人意愿等因素與需求顯著相關，并在此基礎上通過對上海市長期健康險的時間序列分析，提出了相應的政策性建議。

總的來說，上述學者從不同角度對長護險的現實需求進行了分析，不僅從理論上豐富了長護險的相關研究，而且在實踐上對完善長護險制度有一定的借鑒意義。目前，在我國長護險制度尚處于試點階段，但對其研究在不斷深入。學者們普遍認同無論受何種因素的影響，在我國人口老齡化高齡化形勢嚴峻、傳統(tǒng)的家庭照護功能弱化、社會護理機構問題凸顯的背景下，老年人的長期護理問題已然成為亟待解決的一個社會問題，建立并完善長護險制度有很強的必要性和迫切性，這為今后的理論研究和實踐運行提供了一定的指導和啟示。

目前有關長護險的研究，大多基于建立長護險制度的必要性與政策環(huán)境等角度進行，但在建立和完善長護險制度的過程中各主體如何協(xié)同合作？如何保障長護險的可持續(xù)性？另外，現有關于長護險參保意愿的研究中，學者們大多以東部經濟較發(fā)達地區(qū)的居民為調研對象，對中西部經濟欠發(fā)達地區(qū)居民的參保意愿及影響因素研究較為欠缺，這也是今后的研究者應當更加關注的課題。

二、關于長護險國際經驗的研究綜述

在長護險的國際經驗方面，現有研究對不同國家長護險的運行及其發(fā)展經驗進行了歸納總結。孫潔和牟琳虹（2016）［13］分析了以美國為代表的市場主導模式、以德國為代表的雙軌運行模式、以新加坡為代表的公私合作模式，以及以日本為代表的全民社保模式。趙斌和陳曼莉（2017）［14］在總結國際長護險制度發(fā)展趨勢的基礎上，對德國、日本、荷蘭及韓國四個典型代表國家的政策制定背景、給付對象、護理等級分類及待遇給付內容等進行了比較與歸納，并據此提出了建立與完善我國長護險制度的建議。總的來說，現有關于國際上長護險先進經驗的研究主要集中在德國、日本、韓國等典型國家。

（一）德國方面

作為歐洲人口老齡化問題較嚴重的國家，德國于1994年建立社會長護險，以減輕地方政府的財政負擔、創(chuàng)造就業(yè)崗位、改善失業(yè)率。德國《長護險法案》明確規(guī)定年滿18 歲的德國國民需參加長護險。許敏敏和段娜（2019）［15］指出，德國長護險基本是全民參保，是一種全民覆蓋的保險體系，受益群體的適用范圍較廣。在給付方式上，德國長護險包括現金給付、實物給付及混合給付三種給付方式，給付內容包括居家照料輔助服務和機構護理服務［14］。在籌資機制方面，德國長護險的資金來源于雇主和雇員共同承擔的長護險費。譚睿（2017）［16］指出德國采用現收現付的籌資模式在長護險建立初期能夠籌集到足夠的資金，較好地體現了互助共濟性，但在人口老齡化、高齡化日趨嚴峻的形勢下，資金籌集的可持續(xù)性問題日漸突出。楊雨佳（2018）［17］從公平與效率平衡的角度出發(fā)，指出德國長護險將繳費和給付關聯(lián)起來，在一定程度上提高了繳費效率，但缺少再分配使公平性受到損害。

（二）日本方面

日本是亞洲人口老齡化問題十分嚴重的國家，高齡老人、失能老人數量多，人口出生率較低，老年人的長期護理需求較大?；诖?，日本借鑒德國的做法，在1997年頒布了《護理保險法》，明確規(guī)定年滿40 周歲的日本國民需參加長護險，年滿65 歲并且通過資格審核的老年人和40歲-64歲因為特殊的身體原因或精神疾病而需要護理的人員都可以接受護理服務。在籌資方面，由中央政府、地方政府和參保者共同承擔長護險的運營支出，被保險人在接受護理服務時需要承擔護理費用的10%，以避免參保人過度使用護理服務［18］。陳誠誠（2020）［19］指出日本長護險的參保群體范圍較小，雖然體現了權利與義務對等的原則，減少了代際間的矛盾，但由于參保人群覆蓋范圍較窄，個人繳費額度較大，資金可持續(xù)性不強。在給付方式上，日本長護險通常是以實物給付為主，現金給付為輔的方式［9］。張建和雷麗華（2017）［18］認為從日本長護險的運營經驗來看，長護險雖然面臨運營費用急劇增加、老年群體負擔持續(xù)加重等問題，但其運行實現了國家、地方及家庭在老年人照護問題上的責任分配，較好地發(fā)揮了各主體在養(yǎng)老護理服務市場中的作用。

（三）韓國方面

在家庭規(guī)模小型化、人口老齡化問題日趨突出的背景下，韓國于2008年開始實行《老年人長護險法》，明確規(guī)定年滿18周歲的韓國公民必須參加長護險。在給付方式上，韓國采用實物給付與現金給付相結合的方式，依據申請人的身體和心理狀況將其劃分為不同等級并為其提供相應的服務［14］。在資金籌集上，韓國長護險籌資由國家財政資金（承擔20%）、長護險費（承擔60%）及護理服務享受者（承擔20%）三方共同負擔，周四娟等（2021）［20］認為韓國長護險要求社會全員參保，有助于實現年輕群體和老年群體之間的代際轉移支付，能夠較好地緩解政府的養(yǎng)老壓力。姚興安和朱萌君（2021）［9］指出韓國長護險在保險費用的征集上采取了和醫(yī)療保險相一致的形式，從而將醫(yī)療保險和長護險有機銜接起來，豐富了不同保險之間的內部關聯(lián)性。許敏敏和段娜（2019）［21］認為韓國在護理人員隊伍建設方面，對護理機構采取寬松的準入及標準政策，鼓勵民間機構參與到長護險的建設中，使得大量護理服務機構與護理人員涌入長期照護市場，有效緩解了護理服務的供給問題。

綜上所述，學者們關于長護險國際經驗的研究大多集中在不同國家長護險的政策背景、參保對象、資金籌集、待遇給付等方面。不同國家長護險的實際運行狀況有所不同，但基本目的都是應對老齡化、高齡化帶來的失能老人及其他失能人群的照護問題，學者們大多認同應參考上述國家長護險的成功經驗，在我國建立長護險制度，通過試點因地制宜地調整具體政策，這為我國長護險的創(chuàng)新性研究提供了參考和指引。然而，通過相關文獻梳理發(fā)現，現有關于長護險國際經驗的研究還不夠深入。一方面，多數學者大多只是總結了不同國家長護險的繳費比例、覆蓋人群、籌資機制等方面的政策設計，對其具體實施效果和實踐困境并未深入研究；另一方面，不同國家、地區(qū)的經濟發(fā)展水平、文化習俗、老年人的養(yǎng)老偏好均有所不同，其他國家長護險的運行模式能否契合我國的長期照護需求？這有待學者們進一步深入探索。

三、關于長護險中國實踐的研究綜述

面對不斷擴大的老年人護理需求，2016年，我國人力資源和社會保障部辦公廳發(fā)布的《關于開展長護險制度試點的指導意見》明確指出“探索建立長護險制度，是應對人口老齡化、促進社會經濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措”。我國在首批15 個城市進行長護險試點工作的基礎上，又增加了14 個第二批試點城市。當前，我國長護險仍處于探索階段，各地在實際運行中也存在不同方面的問題。學者們或是基于實地調研，或是通過比較分析，從不同角度對我國長護險的發(fā)展現狀進行了研究。通過文獻梳理，可知現有關于我國長護險實踐的研究大多集中在制度選擇、籌資機制、待遇給付等方面。

（一）制度選擇

長護險制度的建立與完善首先需要明確制度選擇的問題。長期以來，學者們對長護險的制度選擇持有不同意見，通過梳理現有文獻，發(fā)現關于長護險的制度選擇主要有三種觀點：一是主張建立社會化長護險制度。如戴衛(wèi)東（2011）［22］認為我國低收入群體較多，商業(yè)保險發(fā)展歷史較短、參保費用較高，因此建立社會化長護險是適宜我國國情的選擇。二是主張建立商業(yè)化長護險制度。如張洪燁和張夢琳（2006）［23］認為當前商業(yè)化老年護理保險在我國有很大的發(fā)展空間，應引入商業(yè)化長期護理模式，充分助力老年群體的長期護理服務。三是主張建立“社會化＋商業(yè)化”的混合型長護險制度。如荊濤（2010）［24］認為根據我國國情，可以采取“分步走”的策略發(fā)展我國長護險：首先，建立商業(yè)化長護險制度；其次，采取社會化長護險為主、商業(yè)化為輔的策略；最后，實行強制性的全民長護險。韓俊江和張友（2011）［25］認為可以根據收入、地區(qū)的不同來建立適宜的長護險制度?？傮w來說，學者們雖然對制度選擇的依據有所不同，但大多認為應當因地制宜、因時制宜地建立與完善契合我國實際需求的長護險制度。

（二）資金籌集

充足的資金是長護險長效運行的關鍵，目前學界對長護險資金籌集方面進行了深入研究。通過比較國際長護險資金籌集的先進經驗，學者們大多認同商業(yè)化長護險的資金籌集應由個人自愿繳費，而社會化長護險的資金籌集應采取個人、用人單位、政府補貼三方共同負擔的方式。在長護險資金籌集的研究中，目前學界對長護險的籌資問題主要持兩種觀點。一是主張長護險的資金籌集應依附于現存的社會保險基金（如醫(yī)療保險基金、養(yǎng)老保險基金等）。如孫潔和蔣悅竹（2018）［26］提出我國應借鑒國外的成功經驗，對城鄉(xiāng)居民采用自動注冊的參保機制，把已參加基本醫(yī)療保險的居民直接納入社會長護險制度范疇，以減輕企業(yè)負擔、提升制度可行性。二是主張長護險的資金籌集應來源于雇主、雇員及政府財政補貼。如孔銀煥和王華麗（2018）［27］指出我國老年群體數量大、收入有限，單純依靠政府補貼或個人養(yǎng)老金很難承擔高額的長護險費用，因此，應建立個人、企業(yè)及政府三方共擔的多主體籌資機制。總的來說，學界對長護險籌資方面的研究尚處于起步階段，學者們對長護險籌資問題的研究集中在北京、青島、南通、上海這幾個試點城市，缺乏對其他試點城市的全面對比分析；對國際上不同籌資模式的比較研究也較為欠缺，長護險籌資方面的研究有待進一步深化。

（三）待遇給付

現有關于長護險待遇給付的研究主要是圍繞其給付對象、給付方式及給付標準三個方面。在給付對象方面，學者們基本認同長護險的給付對象應以老年群體為主。如戴衛(wèi)東（2016）［28］認為我國長護險的給付對象必須為60歲以上且通過失能等級鑒定專業(yè)認可的老年群體，60 歲以下的參保人員則需要符合法定疾病或者失能等級才可以享受長護險待遇。也有學者認為我國長護險的給付對象不應以年齡作為劃分依據，應遵循社會保險的大數法則建立并完善長護險制度，以保障制度的可持續(xù)性［29］。在給付方式方面，多數學者認為當前我國應采取服務給付與現金給付相結合的方式。如鐘仁耀和宋雪程（2017）［30］提出我國應對家庭和社會分別采用現金支付和服務支付的方式，實現社會與家庭的合理分工。在給付標準方面，學界普遍認同應在借鑒國外成功經驗的基礎上，結合我國經濟發(fā)展水平，制定客觀、細化的失能等級評定標準。周四娟等（2021）［20］指出當前我國長護險試點城市的失能評定等級比較籠統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一的標準或轉換機制，應借鑒韓國的經驗，制定統(tǒng)一的失能評定等級與內容，對偏遠、經濟不發(fā)達地區(qū)采取現金給付的方式?？傮w來看，學者們圍繞長護險待遇給付對象、方式與標準進行了深入研究，盡管學者們具體觀點有所差異，但大多認同應根據我國實際國情劃分長護險的覆蓋群體、確定適宜的給付方式、制定完善統(tǒng)一的給付標準，最終實現長護險制度的長效運行。

（四）服務質量

長期護理服務的質量保障是長護險制度長效運行的關鍵，學界普遍認同應從建設護理服務人才隊伍與完善監(jiān)管機制兩方面著手，提升長護險服務質量。在專業(yè)人才隊伍建設方面，學者們大多從重視醫(yī)養(yǎng)結合、培養(yǎng)專業(yè)護理人才、加強技能培訓等方面提出建議。陳曉晨等（2020）［31］認為應從政策層面出發(fā)，編寫統(tǒng)一規(guī)范的長期護理培訓教材，根據教材培訓護理人員以提升其服務技能；同時鼓勵職業(yè)院校開設失能護理專業(yè)，壯大專業(yè)護理人員隊伍，逐步建立長期照護專業(yè)人才的培訓機制。在完善監(jiān)管機制方面，學者們大多從明確各部門職責、加強行政監(jiān)管及引入第三方評估等方面提出建議。如曹瓊和熊金才（2021）［32］指出長護險制度的運行涉及財政、審計、衛(wèi)生、老齡等多個部門的分工合作，需明確各個職能部門的權責關系，加強部門間的協(xié)同合作，提升長護險制度運行效率。戴瑞明等（2019）［33］認為除了加強專業(yè)服務人才培養(yǎng)以外，行業(yè)自律、媒體監(jiān)督及行政督查也是保障服務質量的有效途徑。還有學者認為應明確第三方評估的重要性，發(fā)揮第三方評估機構的獨立性、公平性優(yōu)勢，形成長期護理服務的長效評估機制［34］。

總的來看，我國長護險起步較晚，在制度選擇、資金籌集、待遇給付及質量監(jiān)管等方面的研究還有待深入。學者們或通過個案分析，或通過理論總結，從不同視角出發(fā)，論述了我國長護險實踐中存在的問題及應對措施。盡管在建議細節(jié)上有所差別，但大多認同我國長護險制度目前處于探索階段，在制度選擇、籌資渠道、覆蓋人群、服務質量監(jiān)管等方面還有待完善，未來應厘清制度框架、加強多元化籌資、逐步擴大給付群體、加強質量監(jiān)管、提升服務質量，促進長護險的長效運行。然而，通過梳理現有文獻發(fā)現，相關研究還有待進一步深化：長護險如何在不同經濟發(fā)展水平地區(qū)進行政策調整？家庭、社會、政府如何確定責任邊界？如何真正落實學者們提出的建議？這都是學者們需要進一步關注的方面。

四、研究展望

總體來說，隨著人口老齡化和高齡化進程加快，我國老年群體的照護問題日益凸顯。近年來學界有關長護險的研究成果數量不斷增長，研究內容也更加深入。在我國人口老齡化、家庭照護功能弱化、機構養(yǎng)老問題凸顯的背景下，長護險契合了我國老年群體的照護需求不斷擴大的狀況，具有重要的研究價值和實踐價值。當前學界有關長護險的研究主要集中在其現實需求、國際經驗及中國實踐方面，通過對現有相關文獻的回顧和總結，發(fā)現未來有關長護險的研究還有很大拓展空間：

第一，加強對我國中西部經濟欠發(fā)達地區(qū)居民參保意愿及影響因素的研究。我國老年人口基數大、增速快，其中農村老年人占比較大，未來對長期照護的需求將不斷攀升，不同地區(qū)居民的參保狀況將直接影響我國長護險的資金籌集狀況。因此，需進一步加強對中西部地區(qū)的居民參保意愿及其影響因素的研究，以便因地制宜地調整當地相關政策，切實增加參保人員的數量，確保長護險的籌資穩(wěn)定性，進而保障制度的可持續(xù)性。

第二，加強對長護險多方參與主體間互動的研究。現有研究大多是從老年群體或政府等單一角度出發(fā)，對醫(yī)療部門、長期護理服務機構、衛(wèi)生部門等參與主體的互動合作研究不足。僅有的相關文獻也只是提及應重視相關部門的協(xié)同合作，但對如何合作、如何提升合作效率卻鮮少提及。因此，未來應加強以政府為主導、多主體協(xié)同合作的互動研究，明確各部門的權力與責任，明晰政府、家庭、社會的責任邊界，促進長護險在我國的長遠發(fā)展。

第三，重點關注長護險的效率、公平及可持續(xù)性。綜觀現有文獻，學者們對長護險的研究通常是從我國人口老齡化形勢嚴峻、失能老年群體照護需求擴大等角度出發(fā)，以論述長護險制度建立的必要性與可行性，對于長護險服務供給效率及可持續(xù)性發(fā)展等方面的實證研究較少。因此，未來需加強對長護險可持續(xù)性的實證研究，以數據為基礎，借助模型構建，分析、預測今后長護險可能出現的問題，提出切實可行的應對策略，滿足老年人的長期護理需求，促進我國長護險制度的長遠發(fā)展。