手術(shù)治療雙額葉挫裂傷的效果

駱安林

[摘要]目的 探討手術(shù)治療雙額葉挫裂傷的效果。方法 選取2015年9月～2018年9月我院收治的64例雙額葉挫裂傷患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組，每組各32例。對(duì)照組予以保守治療，治療組予以手術(shù)治療。比較兩組患者的臨床治療效果、預(yù)后情況、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分和住院時(shí)間。結(jié)果 治療組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者的預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)治療雙額葉挫裂傷效果確切，預(yù)后良好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]雙額葉挫裂傷;手術(shù)治療;預(yù)后;臨床效果

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（a）-0078-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion. Methods A total of 64 patients with bilateral frontal lobe contusion and laceration admitted to our hospital from September 2015 to September 2018 were selected as subjects.They were divided into the Control group and treatment group according to the random number table method， with 32 cases in each group. The control group was given conservative treatment and the treatment group was given surgical treatment. The clinical efficacy， prognosis， Glasgow coma index （GCS） scores and length of stay were compared between the two groups. Results The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the treatment group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GCS scores of the treatment group was higher than that of the control group， and the length of hospital stay was shorter than that of the control group， with statistical significance between the two groups （P<0.05）. Conclusion Surgical treatment of bilateral frontal lobe contusion and laceration has definite effect and good prognosis， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Double frontal contusion; Surgical treatment; Prognosis; Clinical effect

雙側(cè)額葉挫裂傷是臨床上十分常見的一種腦損傷類型，主要由顱腦對(duì)沖性損傷導(dǎo)致。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)患者額葉挫裂傷伴水腫，初期以嘔吐、頭痛、頭暈等為主要表現(xiàn)，無明顯的瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)異常情況，漏診率較高。在病情發(fā)展的過程中，患者會(huì)出現(xiàn)腦水腫、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等，最終的結(jié)果是形成腦疝，對(duì)生命安全構(gòu)成威脅[1]。保守治療方法效果一般，患者死亡率較高，預(yù)后差。隨著外科手術(shù)治療技術(shù)的不斷更新和優(yōu)化，手術(shù)已經(jīng)成為臨床治療雙額葉挫裂傷的主要手段。本研究選取我院2015年9月～2018年9月收治的64例雙額葉挫裂傷患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2018年9月我院收治的64例雙額葉挫裂傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT確診為雙額葉挫裂傷患者;②確診為額葉腦挫裂傷后未應(yīng)用任何鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT檢查結(jié)果顯示中線結(jié)構(gòu)>5 mm者;②病情明顯加重，頭顱CT復(fù)查結(jié)果顯示其他部位存在出血現(xiàn)象者;③復(fù)合外傷對(duì)腦以外重要臟器功能產(chǎn)生影響，不能進(jìn)行瞳孔觀察，入院格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分在8分以下或原發(fā)腦干損傷者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組，每組各32例。對(duì)照組中，男20例，女12例;年齡15～75歲，平均（46.9±7.6）歲;發(fā)病至入院時(shí)間1～8 h，平均（3.7±0.6）h;枕部13例，額部19例;鈍器打擊傷4例，墜落傷10例，車禍傷16例，滑跌傷2例。治療組中，男21例，女11例;年齡16～76歲，平均（47.3±7.8）歲;發(fā)病至入院時(shí)間1～10 h，平均（3.9±0.5）h;枕部14例，額部18例;鈍器打擊傷5例，墜落傷11例，車禍傷15例，滑跌傷1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組予以保守治療，具體包括以下內(nèi)容。①對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征、意識(shí)瞳孔變化、血氧飽和度等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測;②及時(shí)清除患者呼吸道中的分泌物和異物，確保其呼吸舒暢，血氧飽和度需維持≥95%的標(biāo)準(zhǔn)，若有必要，可予以氣管插管;③通過快速滴注甘露醇（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103532，250 ml∶50 g）的方式達(dá)到降低顱內(nèi)壓、預(yù)防水腫的目的;④對(duì)患者的體溫進(jìn)行控制，維持在正常范圍內(nèi)，避免體溫過高引起顱內(nèi)壓升高的情況;⑤靜脈滴注胞二磷膽堿注射液（大理藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020287， 2 ml∶0.25 g）等神經(jīng)營養(yǎng)藥物;⑥予以苯巴比妥注射液（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，1 ml∶0.1 g）等靜脈滴注的方式進(jìn)行抗癲癇治療;⑦做好壓瘡、肺部感染等預(yù)防措施。

治療組予以手術(shù)治療，具體包括以下內(nèi)容。①患者入院后即刻予以重癥監(jiān)護(hù)、脫水降顱壓等一系列綜合治療措施，做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作。對(duì)于入院時(shí)或保守治療期間有瞳孔對(duì)光反射消失、意識(shí)障礙等癥狀的患者，需要即刻實(shí)施手術(shù)治療;②對(duì)于對(duì)癥支持治療過程中有尿失禁、瞳孔縮小等中心疝間腦期癥狀出現(xiàn)的患者，需要即刻實(shí)施急診手術(shù)。手術(shù)需要開顱將血腫清除，并將骨瓣去除，以最大程度地緩解顱內(nèi)壓。手術(shù)操作過程具體如下：實(shí)施雙側(cè)額顳頂開顱或冠狀雙額大骨瓣手術(shù)方式，重度雙側(cè)額葉挫裂傷的患者需要實(shí)施雙額大骨瓣減壓。保持頭正中仰臥位，切口起點(diǎn)為一側(cè)顴弓途徑翼點(diǎn)，順著冠狀縫向另一側(cè)顴弓切開，骨窗前界以眉弓上緣為準(zhǔn)，側(cè)方達(dá)到翼點(diǎn)，骨窗后界以皮緣為準(zhǔn)，中間需要將一骨橋保留下來，將血腫及失活的挫碎腦組織清除掉，并進(jìn)行去骨瓣減壓。對(duì)于額葉挫傷伴隨硬膜下血腫或（和）顳葉挫裂傷的患者，需要進(jìn)行雙側(cè)額顳頂開顱治療，將蝶骨嵴咬除，使側(cè)裂血管和腦干的壓迫明顯減輕。手術(shù)過程中需要對(duì)患者生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)明顯腦膨出的情況需要切除部分顳極或額極，采用生理鹽水對(duì)顱底基底池進(jìn)行反復(fù)沖洗。術(shù)后需要分層嚴(yán)密縫合頭皮。術(shù)后必要的情況下可予腰穿排放血性腦脊液及高壓氧等輔助治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的臨床治療效果、預(yù)后情況、格拉斯哥預(yù)后（GCS）評(píng)分及住院時(shí)間。

臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①腦挫裂傷完全吸收，患者恢復(fù)正常工作和生活能力為顯效;②患者基本恢復(fù)正常工作和生活能力為有效;③患者未恢復(fù)工作和生活能力，或病情處于繼續(xù)加重的狀態(tài)中為無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。

兩組患者的預(yù)后情況根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪結(jié)果，通過GCS評(píng)分計(jì)算，其中5分表示預(yù)后良好，4分表示中度殘疾，3分表示重度殘疾，2分表示植物狀態(tài)生存，1分表示死亡[3]分值越高表示預(yù)后情況越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較

治療組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者預(yù)后情況的比較

治療組患者的預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者GCS評(píng)分及住院時(shí)間的比較

治療組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

額葉挫裂傷在枕部著力的減速性顱腦損傷患者中發(fā)生率較高，因?yàn)轭~葉解剖位置和顳葉存在著明顯的不同，與其他部位腦挫裂傷患者比較，患者的臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展也各有差異。繼發(fā)性腦水腫是腦挫傷早期患者的主要表現(xiàn)，缺血再灌注損傷則是患者的后期表現(xiàn)。一旦雙額葉挫裂傷導(dǎo)致顱內(nèi)局部高壓的情況，就會(huì)形成向下的作用力，順著大腦中軸形成壓力梯度對(duì)腦中線結(jié)構(gòu)造成壓迫，最終的結(jié)果是形成腦中心疝。與此同時(shí)，患者的病情處于急驟惡化的狀態(tài)中。GCS評(píng)分是評(píng)估患者昏迷程度的主要方法，具體包括三個(gè)方面，即肢體運(yùn)動(dòng)、語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)，臨床上多以此為依據(jù)對(duì)顱腦損傷病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，得分和病情程度成反比[4-5]。部分入院之初屬于輕中度顱腦損傷的患者，其GCS評(píng)分往往比較高，早期患者的意識(shí)比較清楚。然而在病情進(jìn)展的過程中，患者的水腫、血腫范圍也隨之增加，病情存在突然惡化的可能，而這一過程和致死性中腦受壓具有密切關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致無法逆轉(zhuǎn)的腦干損傷情況，中心疝會(huì)導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈與丘腦穿支血管發(fā)生受壓閉塞的現(xiàn)象，導(dǎo)致多發(fā)腦梗死出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6-7]。鑒于此，對(duì)額葉挫裂傷患者有無腦中心疝出現(xiàn)進(jìn)行早期識(shí)別，是提高臨床治療效果的關(guān)鍵所在。腦中心疝處于不同階段，患者的臨床表現(xiàn)各有不同。相關(guān)研究學(xué)者[7]將腦中心疝分為間腦期、中腦-腦橋上部期、腦橋延髓上部期、延髓期4期。瞳孔縮小是額葉腦挫裂傷患者的首發(fā)癥狀，但此時(shí)患者瞳孔對(duì)光反射、對(duì)眼反射并未出現(xiàn)異常，腦干功能尚處于完整狀態(tài)。如果患者表現(xiàn)出瞳孔散大，對(duì)光反射、頭眼反射障礙甚至消失的情況，同時(shí)四肢遲緩或大腦強(qiáng)直，則表示病情已經(jīng)進(jìn)入到后三期，預(yù)后不良[8-9]。

手術(shù)救治雙額葉挫裂傷的最佳時(shí)期是腦干未受到損害之前，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理選擇，必要的情況下將手術(shù)指征適當(dāng)放寬，可使患者的致殘率顯著降低[8]。額葉挫裂傷手術(shù)的參考指征具體如下：①額葉挫裂傷伴有意識(shí)改變的患者，需要高度警惕是否已經(jīng)對(duì)丘腦、腦干產(chǎn)生影響，需要積極進(jìn)行手術(shù)治療;②瞳孔出現(xiàn)變化和雙下肢病理征陽性的患者，必須盡快安排手術(shù);③影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常、顱內(nèi)壓超過25 mmHg的患者，需要采取手術(shù)措施[10-12]。冠狀雙額大骨瓣或雙側(cè)額顳頂開顱去骨瓣減壓等手術(shù)治療方法，可將血腫快速清除，避免額葉腦組織被吸除的情況，并且將占位效應(yīng)及時(shí)解除，對(duì)腦干功能予以挽救，降低術(shù)后精神方面的后遺癥發(fā)生危險(xiǎn)和死亡率，改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后[13-15]。

本研究結(jié)果提示，治療組患者的治療總有效率、預(yù)后良好情況、GCS評(píng)分均優(yōu)/高于對(duì)照組，其死亡率、住院時(shí)間均低/短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，手術(shù)治療雙額葉挫裂傷效果確切，預(yù)后良好，值得作為臨床優(yōu)先選擇的治療方法全面推廣。

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（收稿日期：2018-12-25? 本文編輯：焦曌元）