支氣管哮喘遇上b-受體阻滯劑

顧婷婷 姚莉

摘 要 目的：探討b-受體阻滯劑在心律失常合并哮喘患者中的應(yīng)用。方法：臨床藥師參與1例在治療過程中使用b-受體阻滯劑的心律失常合并哮喘患者的用藥方案的制訂與用藥監(jiān)護(hù)。結(jié)果：對(duì)于呼吸道風(fēng)險(xiǎn)高于心血管獲益的患者，可以選用伊伐布雷定或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫？作為其替代治療藥物。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)運(yùn)用臨床及藥學(xué)知識(shí)，幫助醫(yī)師制訂個(gè)體化用藥方案，以體現(xiàn)工作價(jià)值。

關(guān)鍵詞 b-受體阻滯劑 心律失常 哮喘 伊伐布雷定

中圖分類號(hào)：R562.25； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）21-0062-04

Bronchial asthma meets β-blocker

GU Tingting1*， YAO Li2

（1. Department of Pharmacy， Hami Central Hospital， Xinjiang Hami 839000， China； 2. Department of Pharmacy， Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to Xinjiang Medical University， Urumchi 830000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of b-blocker in patients with arrhythmia and asthma. Methods： Clinical pharmacists were involved in the development of medication regimen and medication monitoring of a patient using betablocker for the treatment of arrhythmia and asthma. Results： For patients whose respiratory risk is higher than cardiovascular benefit， ivabradine or diltiazem， a non-dihydropyridine calcium channel blocker， may be used as an alternative treatment. Conclusion： Clinical pharmacists are expected to apply their clinical and pharmaceutical knowledge to assist the physicians in developing individualized medication regimens so as to realize their professional value.

KEy WORDS beta-blocker； arrhythmia； asthma； ivabradine

b-受體阻滯劑是治療心律失常的主要藥物之一，其藥理作用與其競爭性抑制b-受體密切相關(guān)，支氣管哮喘患者使用b-受體阻滯劑則可能誘發(fā)哮喘的發(fā)作，因此，臨床醫(yī)生對(duì)于哮喘患者使用b-受體阻滯劑存在一定的顧慮，本文對(duì)1例哮喘伴心律失常竇性心動(dòng)過速患者的b-受體阻滯劑藥物治療進(jìn)行分析，分析在哮喘伴心律失常治療過程中藥物的選擇及注意事項(xiàng)。

1 病例簡介

患者，女，67歲，體重53 kg，身高160 cm。既往有高血壓病史，反流性糜爛性胃炎病史。2年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰、白痰，氣喘氣憋，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行肺CT檢查，診斷“慢性支氣管炎”予對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院。癥狀反復(fù)發(fā)作，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對(duì)癥治療（具體不詳）。3 d前自覺氣喘氣憋不適癥狀加重，活動(dòng)后氣喘明顯，不能活動(dòng)。入院前長期口服硝苯地平控釋片（30 mg qd），間斷使用信必可（320 mg/9 mg 1吸 bid）。入院癥見：患者神志清，精神欠振，咳嗽，咳痰、白痰，氣喘氣憋，胸悶，活動(dòng)受限，無胸痛，無頭暈頭痛，胃疼胃脹，納差，不思飲食，二便正常，2個(gè)月體重減輕4 kg。

輔助檢查：免疫球蛋白E測(cè)定186.50 IU/ml，提示過敏反應(yīng)；淋巴細(xì)胞14.80%，單核細(xì)胞2.10%，中性粒細(xì)胞80.40%，嗜酸細(xì)胞20.40%；單核細(xì)胞絕對(duì)值0.70×109/L，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值1.72×109/L，C-反應(yīng)蛋白15.00 mg/L。肺功能：①中度混合性肺通氣功能障礙；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)示陽性；常規(guī)心電圖示竇性心動(dòng)過速；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心動(dòng)過速，偶發(fā)房性早搏，ST-T未見異常改變，心率變異性降低；24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)示夜間收縮壓負(fù)荷超過正常范圍40%以上。

入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作、心律失常。

2 藥師干預(yù)

入院后因心率偏快（110～120次/min），請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予口服比索洛爾片2.5 mg qd，患者服藥后出現(xiàn)咳嗽，胸悶，氣喘加劇等支氣管哮喘大發(fā)作癥狀，醫(yī)師給予甲強(qiáng)龍靜脈滴注，癥狀得到緩解。藥師仔細(xì)詢問患者近期用藥情況，了解到患者入院前曾使用b-受體阻滯劑后，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀，并且患者入院前未規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑。藥師將情況反饋給醫(yī)師，認(rèn)為患者對(duì)b-受體阻滯劑耐受性差，繼續(xù)使用比索洛爾的呼吸道風(fēng)險(xiǎn)可能高于心血管系統(tǒng)獲益，并建議醫(yī)師停用比索洛爾，改用伊伐布雷定片（5 mg bid）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫？膠囊（90 mg qd）減慢心率，同時(shí)，囑患者規(guī)律使用吸入制劑；調(diào)整患者哮喘治療的長期用藥方案為布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320 mg/9 mg′60吸 1吸 bid），孟魯司特鈉片（10 mg qd）?；颊叱鲈簳r(shí)，血壓控制達(dá)標(biāo)，哮喘癥狀緩解，心率98次/min。

3 分析

病例中患者有高血壓病史并伴有心率長期偏快，根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》推薦，b-受體阻滯尤其適用于合并有心律失常的高血壓患者，它可以在有效地降低血壓的同時(shí)控制心室率。結(jié)合病例，患者明確診斷為支氣管哮喘，使用b-受體阻滯劑在易患支氣管痙攣的患者中（例如支氣管哮喘）出現(xiàn)呼吸短促（呼吸困難），有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，有薈萃分析和綜述表明[1-2]，對(duì)于具有應(yīng)用b-受體阻滯劑適應(yīng)證且合并有支氣管哮喘的患者，盡量選擇高選擇性b1-受體阻滯劑和盡可能小的劑量是保障患者安全性的有力措施。也有研究[3]提示，比索洛爾的相對(duì)b1/b2選擇性為120∶1，美托洛爾的相對(duì)b1/b2選擇性為75∶1，因此選用比索洛爾具有更大優(yōu)勢(shì)，以降低呼吸道風(fēng)險(xiǎn)。

b-受體阻滯劑對(duì)哮喘患者不利的證據(jù)主要來自于一些小規(guī)模的研究或病例分析[3]。但有研究表明[4]長期使用b-受體阻滯劑會(huì)引發(fā)支氣管保護(hù)作用如炎癥和黏液增生減少。另一項(xiàng)研究證實(shí)[5]，大部分輕度哮喘患者對(duì)劑量漸增的b-受體阻滯劑持續(xù)治療耐受性良好，其氣道高反應(yīng)性可能得到改善。有學(xué)者提出，b-受體阻滯劑治療哮喘是完全可能的，甚至可能成為難治性哮喘的治療藥物。其理由是，長期應(yīng)用b-受體激動(dòng)劑可使腎上腺素能受體下調(diào)、敏感度下降，從而導(dǎo)致哮喘不易控制，氣道反應(yīng)性惡化。長期應(yīng)用b-受體阻滯劑可使腎上腺素能受體上調(diào)，而使哮喘患者獲益[6]。，伊伐布雷定控制心率的同時(shí)，不會(huì)增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

4 討論

本例患者為支氣管哮喘中度急性發(fā)作，伴有竇性心動(dòng)過速，根據(jù)說明書本例患者可選擇的b-受體阻滯劑有：比索洛爾，美托洛爾。根據(jù)文獻(xiàn)，本例患者可選擇高選擇性b1-腎上腺受體阻滯劑比索洛爾。因此，醫(yī)生選用比索洛爾是合理的。

患者服用富馬酸比索洛爾片半片后出現(xiàn)哮喘癥狀加重，藥師分析可能的原因有以下兩點(diǎn)：①患者遵醫(yī)囑使用b2-受體激動(dòng)劑舒張支氣管；②患者本身個(gè)體差異。本例患者對(duì)比索洛爾較敏感，使用后氣道高反應(yīng)性增加，不能耐受b-受體阻滯劑。

b-受體阻滯劑是治療心律失常的主要藥物之一，可抑制竇房結(jié)細(xì)胞舒張期去極化速度及異位節(jié)律點(diǎn)興奮，延長竇房結(jié)相對(duì)不應(yīng)期并降低其傳導(dǎo)速度，延緩心肌復(fù)極過程；其對(duì)疼痛、甲亢、發(fā)熱等多種因素引起的竇性心動(dòng)過速，減慢心率效果良好，對(duì)陣發(fā)性室性、室上性心動(dòng)過速，各種折返型心動(dòng)過速，房性、交界性及室性早搏，如無禁忌證（病竇、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、低電壓、休克等）可選用b-受體阻滯治療[7]。對(duì)于心律失常合并支氣管哮喘的患者，b-受體阻滯劑的選擇須更加謹(jǐn)慎。對(duì)b1-受體選擇性高的比索洛爾可以應(yīng)用于輕中度哮喘患者，但仍需要密切觀察患者癥狀，若出現(xiàn)癥狀惡化，則需要停用b-受體阻滯劑。

對(duì)于禁忌或不能耐受b-受體阻滯劑的哮喘患者，伊伐布雷定是非常有希望的藥物，其通過選擇性和特異性抑制心臟起搏I(xiàn)f電流而降低心率，并且只特異性對(duì)竇房結(jié)起作用，對(duì)心房、房室或者心室傳導(dǎo)時(shí)間未見明顯影響，而且值得關(guān)注的是其對(duì)心率的影響耐受性很好，5～7.5 mg、每日2次的給藥劑量可以減慢心率25～40次/min，控制心率的同時(shí)不會(huì)誘發(fā)哮喘發(fā)作。幾項(xiàng)小樣本的病例研究報(bào)告伊伐布雷定可減慢心率、改善生活質(zhì)量[8]。

5 結(jié)果

入院治療后，患者心率未得到控制并且出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作癥狀，通過藥師干預(yù)，醫(yī)師采納藥師意見，停用b-受體阻滯劑，更換為伊伐布雷定控制心率，由于作用機(jī)制不同，伊伐布雷定在控制心率的同時(shí)又不增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。更換治療方案后，患者出院心率控制為98次/min，哮喘癥狀控制穩(wěn)定。

6 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

6.1 詳細(xì)了解患者病情

對(duì)于使用b-受體阻滯劑的患者，需要詳細(xì)了解患者既往病史，尤其需要了解患者有無b-受體阻滯劑禁忌證：二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周圍血管病、糖耐量減低等。應(yīng)詳細(xì)了解患者哮喘病情的變化，如哮喘是否處于發(fā)作期、哮喘發(fā)作的程度、目前肺功能情況，以及是否規(guī)律使用哮喘治療藥物。藥師在該患者入院第4天藥學(xué)查房時(shí)補(bǔ)充了患者入院前遺漏的用藥史，將患者曾使用b-受體阻滯劑后引發(fā)哮喘發(fā)作的信息反饋給醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)停用b-受體阻滯劑并調(diào)整患者的治療方案。

6.2 輔助醫(yī)師調(diào)整治療方案

當(dāng)患者不耐受b-受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)提供給醫(yī)師其他可選的用藥方案。對(duì)該病例，藥師建議醫(yī)師可以選用伊伐布雷定片或地爾硫？膠囊控制心率，醫(yī)師采納藥師意見，調(diào)整了治療方案。

6.3 指導(dǎo)患者正確用藥

應(yīng)向患者詳細(xì)介紹伊伐布雷定的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)，以取得患者的理解和配合，從而提高患者用藥的依從性。對(duì)心律失常合并哮喘的患者，在使用伊伐布雷定前，應(yīng)告知患者它的益處和風(fēng)險(xiǎn)，若服藥后出現(xiàn)明顯的不適和心臟疾病，應(yīng)及時(shí)尋求醫(yī)師、藥師的幫助，以便調(diào)整治療方案。

6.4 指導(dǎo)患者及家屬做好自我監(jiān)護(hù)

應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬注意觀察血壓、心臟疾病、眼部疾病、血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及原患疾病的變化情況等，以及時(shí)調(diào)整用藥。

6.5 出院指導(dǎo)

使患者重視伊伐布雷定對(duì)血壓、心率、眼部及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響；了解自我監(jiān)護(hù)和定期復(fù)查的重要性；告知患者伊伐布雷定需要檢測(cè)心率控制情況，以便進(jìn)行劑量調(diào)整，推薦起始劑量為5 mg、一日2次，隨餐服用；治療兩周后，如患者靜息心率持續(xù)高于60次/min，則需要將劑量增加至7.5 mg、一日2次；若心率持續(xù)低于50次/min或者心動(dòng)過緩癥狀持續(xù)存在，則必須停藥。建立長期的隨訪機(jī)制，對(duì)心律失常合并有支氣管哮喘的患者，應(yīng)定時(shí)隨訪，了解患者病情及藥物的療效及不良反應(yīng)；患者出院時(shí)提供醫(yī)師或藥師的聯(lián)系方式，以便患者咨詢及就診。

7 總結(jié)

張衛(wèi)東[5]在研究中提出，當(dāng)b-受體阻滯劑應(yīng)用于哮喘患者時(shí)：①b-受體阻滯劑僅推薦用于輕中度哮喘患者，且近期病情穩(wěn)定，沒有病情惡化的趨勢(shì)；②應(yīng)選擇高選擇性的b1-受體阻滯劑，如比索洛爾；③通常初始治療應(yīng)采用小劑量的短效b-受體阻滯劑，并密切觀察患者臨床癥狀，若患者耐受性良好，即可給予長效口服制劑，對(duì)于劑量的調(diào)整需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下緩慢增加，建議2～4周增加一次劑量；④對(duì)于癥狀輕度惡化的患者，若使用吸入或口服激素后可以迅速緩解哮喘癥狀，可以不停用b-受體阻滯劑；若患者癥狀明顯惡化或需要住院治療時(shí)，最好減量或停用b-受體阻滯劑；但需要注意的是，b-受體阻滯劑應(yīng)逐漸減量，不能驟停，以免引起血壓升高或誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈事件。

總結(jié)臨床藥師對(duì)于此類患者須進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)：①患者哮喘發(fā)作的程度；②患者抗心律失常藥物的選擇及推薦；③藥物的給藥方法及劑量；④患者使用藥物后臨床療效及不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)。

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