基于梅—薩模型下醫(yī)保政策的執(zhí)行問題探析

摘 要：自我國醫(yī)保制度實(shí)施以來，騙保行為成為近幾年的熱點(diǎn)問題，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全構(gòu)成極大影響，給社會(huì)帶來了嚴(yán)重危害。文章通過沈陽醫(yī)院騙保事件的案例窺探，從公共政策的執(zhí)行問題角度出發(fā)，運(yùn)用梅—薩模型對醫(yī)保政策執(zhí)行中常見問題的成因和解決方案進(jìn)行了探討，找出騙保行為屢次發(fā)生的原因，并盡可能挖掘背后的政策漏洞等因素，根據(jù)政策理論模型提出相應(yīng)的建議，以期能夠?qū)φ邎?zhí)行者提供一定補(bǔ)益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院騙保;政府;監(jiān)督;政策執(zhí)行

一、案例部分

2018年11月14日晚，央視“焦點(diǎn)訪談”欄目推出了重磅暗訪調(diào)查《雇人住院為哪般？》，節(jié)目組通過暗訪調(diào)查錄視頻取證，曝光沈陽市兩家醫(yī)院（于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院）為了謀取私利，內(nèi)外勾結(jié)、長期騙取群眾醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)重違法違紀(jì)問題。

二、公共政策理論分析

（一）政策執(zhí)行

政策執(zhí)行是指政府在“行動(dòng)”界面上實(shí)現(xiàn)與各種行為主體實(shí)際發(fā)生關(guān)系的政策行為。政策執(zhí)行可以用來泛指政府所做的一切事情。[1]根據(jù)丹尼爾·A·梅茲曼尼安和保羅·A·薩巴蒂爾的研究定義，政策執(zhí)行是以法律、上訴法院判決、行政命令，或者用議會(huì)決定、通過內(nèi)閣政令的形式實(shí)施基本政策決定的過程。[2]如果沒有執(zhí)行，不管多么科學(xué)完善的政策都是空話。國家醫(yī)保工作啟動(dòng)以來取得了一定的成效，但在實(shí)踐中暴露出眾多的難題。醫(yī)保政策作為解決民生問題的重大政策，能不能被有效執(zhí)行，關(guān)系到社會(huì)主義和諧社會(huì)的建設(shè)。

當(dāng)群眾判斷醫(yī)保政策是“好”還是“壞”時(shí)，不僅會(huì)評(píng)估政策是否符合民眾的利益，還會(huì)估政策設(shè)置是否有效、考慮政策執(zhí)行是否有力。從政策角度來看，一旦在實(shí)施過程中出現(xiàn)問題，就意味著政策效果無法實(shí)現(xiàn)。如何提高政府的執(zhí)行力，如何避免社會(huì)因素對政策執(zhí)行帶來的不良后果，如何取得政策對象對政策內(nèi)容的認(rèn)同，這都是亟待解決的問題。

（二）梅-薩模型

梅-薩模型由美國學(xué)者P.薩巴蒂爾和 D.梅茲曼尼安提出，也稱綜合模型。梅-薩模型結(jié)合了政策系統(tǒng)內(nèi)部和外部的許多因素，并將政策執(zhí)行視為受多個(gè)變量影響的動(dòng)態(tài)過程。梅茲曼尼安和薩巴蒂爾在對美國若干政策執(zhí)行的案例進(jìn)行考察的基礎(chǔ)上，將影響政策實(shí)施的社會(huì)變量恢復(fù)到政策問題，從源頭上找到這些影響因素的起因和作用機(jī)制，并把這些因素歸為三大類，即政策的特性、政策自身的可控性變量、非政策因素。

三、案例分析—從沈陽醫(yī)院騙保事件中窺探醫(yī)保政策在執(zhí)行中存在問題

我國實(shí)施的“新醫(yī)改”政策由三部分組成：職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度，制度化的醫(yī)療保障體系，是我國一項(xiàng)耗資巨大的民生工程。僅在2017年，全國的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超1.4萬億元。實(shí)際上，全國醫(yī)保基金面臨的支付壓力形勢嚴(yán)峻，部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)仍存在巨大的超支風(fēng)險(xiǎn)，且各地多次出現(xiàn)了不同層度的騙保行為，一些財(cái)政空缺和落后地區(qū)尤其嚴(yán)重。為何騙保事件如此猖狂，筆者試用梅-薩模型從以下三個(gè)方面分析。

（一）政策問題的特征未被充分認(rèn)識(shí)

1.主要表現(xiàn)在醫(yī)保制度存在著一定的缺陷

現(xiàn)有的與政策問題相關(guān)的理論是否完善，關(guān)系到在多大程度上能解決該問題。騙保行為屢屢得逞，這與我國醫(yī)保經(jīng)辦管理的制度缺陷有關(guān)，即與醫(yī)療保險(xiǎn)政策難以介入醫(yī)療服務(wù)過程、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等方面相關(guān)。我國各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和指定服務(wù)機(jī)構(gòu)以“以收定支、收支平衡 ”為原則進(jìn)行結(jié)算的辦法單一，只重視費(fèi)用控制，而忽視對診療行為產(chǎn)生的影響，客觀上導(dǎo)致醫(yī)院尋找彌補(bǔ)承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)收入虧欠的方法，導(dǎo)致降低標(biāo)準(zhǔn)收治住院病人、虛假住院、分解住院等騙保行為的出現(xiàn)。

2.對群眾的行為缺乏預(yù)期

政策執(zhí)行從來就不是單方面的行為，既需要政策主體的實(shí)施，又必須有政策對象的共同配合。群眾是否接受政策，既和政策本身的合理性有關(guān)，也取決于群眾自身的心理狀態(tài)和利益訴求。醫(yī)保政策里主要的對象是報(bào)銷醫(yī)保的患者，而有些患者對醫(yī)保使用的意識(shí)薄弱，認(rèn)為看病有醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)院騙取醫(yī)保是騙國家的資金，本身利益未受損。盡管有法律規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法中第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，以詐騙罪論處。[3]但群眾對醫(yī)保政策未充分了解，且缺乏法律知識(shí)，影響了政策執(zhí)行的有效性。

（二）政策執(zhí)行者缺乏足夠的政策控制

1.政策執(zhí)行者監(jiān)管不到位

職能部門存在把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)管機(jī)制反應(yīng)遲鈍的缺陷。盡管醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬姆绞角姘俟郑轻t(yī)保監(jiān)管的責(zé)任心缺失，使得醫(yī)院鋌而走險(xiǎn)屢次出現(xiàn)假掛床行為，如果有關(guān)職能部門經(jīng)常進(jìn)行人證相符檢查就可有效避免了。

2.違法成本低

醫(yī)?；鸨换ㄊ娇用晒镇_與違法成本太低也有關(guān)，職能部門或只“以罰代法”，處罰內(nèi)容大多止于暫停醫(yī)保支付協(xié)議，或也只是吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師的證件，且有關(guān)部門總是在事態(tài)嚴(yán)重時(shí)才出面解決問題，當(dāng)事情過了風(fēng)口浪尖，類似的事件還是陷入無人管理的尷尬境地，再次使得違法分子摸清套路，屢次以身試法。

（三）執(zhí)行者忽視了非政策因素的作用

1.政策執(zhí)行者未能及時(shí)吸收先進(jìn)的技術(shù)支持

醫(yī)保信息系統(tǒng)是醫(yī)保管理和經(jīng)辦處理的重要基礎(chǔ)，目前許多地方都是與養(yǎng)老金、工傷等合建的五險(xiǎn)合一系統(tǒng)，但該系統(tǒng)目前仍存在著不同層度的問題。

2.執(zhí)行工作人員責(zé)任意識(shí)薄弱，致使醫(yī)保政策出現(xiàn)執(zhí)行偏差

在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)里，部分人員為了個(gè)人私利忽視自身職責(zé)，利用崗位之便，在醫(yī)療費(fèi)用審核過程中不按規(guī)定審核，在處理醫(yī)保報(bào)銷期間又未經(jīng)授權(quán)擅自提高報(bào)銷比例，在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查考核中徇私舞弊，與騙保醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦員的同流合污下，騙保行為更加有恃無恐。

四、案例啟發(fā)

目前騙保事件仍屢見不鮮，群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)存有較大憂慮，認(rèn)識(shí)到了醫(yī)保政策在實(shí)施過程中存在著漏洞，加上政府監(jiān)管的缺失，從而懷疑自身權(quán)益是否也受到了損害。對此，筆者認(rèn)為政策執(zhí)行者應(yīng)有如下反思。

（一）完善醫(yī)保制度

完善醫(yī)療保障領(lǐng)域的立法，允許醫(yī)保介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程，并以此為法律依據(jù)，規(guī)范監(jiān)管醫(yī)療行為是否正確、費(fèi)用是否合理以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是否得到保障，建立多層次、多形式的醫(yī)保障制度才是解決問題的根本途徑。治本之策還在于“三改”并舉，醫(yī)療保險(xiǎn)體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制三項(xiàng)改革相互協(xié)調(diào)配合、相互完善、共同推進(jìn);職能部門建立起規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理的機(jī)制，制定出符合實(shí)際的入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)和用藥管理規(guī)范，并把這些標(biāo)準(zhǔn)納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容。

（二）加強(qiáng)執(zhí)行者對政策的控制力，完善 “三位一體”的醫(yī)保監(jiān)管體系

在眾多騙保事件中，不難看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人都很容易連結(jié)為“利益雙贏”的同謀，而社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無論是受利益驅(qū)使還是因?yàn)楸O(jiān)管不力，任何一個(gè)原因都能讓騙保行為成為可能。因此，有必要盡快完善 “三位一體”的監(jiān)管體系。作為公眾，自身須堅(jiān)決拒絕參與此類事件，不能為個(gè)人利益而不顧集體利益;醫(yī)療行業(yè)更應(yīng)建立起自我監(jiān)管機(jī)制，以身作則，規(guī)范行業(yè)亂象;政府部門則應(yīng)進(jìn)行全流程嚴(yán)格把控，加大監(jiān)督力度，扼殺違法犯罪苗頭，防止為群眾服務(wù)的醫(yī)保基金被濫用。

（三）加大執(zhí)法力度，完善地方法規(guī)

一方面，職能部門應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)騙保行為，并加大執(zhí)法力度，切斷騙保的利益鏈，從制度上堵塞欺詐騙保的漏洞，追究相關(guān)處理部門的失察責(zé)任。另一方面，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為的懲罰力度，增加違法成本。對參與騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、管理人員和參保人員除了收回騙取的醫(yī)保基金外，建議主管部門進(jìn)行紀(jì)律處罰。對情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣或騙保金額數(shù)量巨大的，移交司法機(jī)關(guān)等相關(guān)部門處理。同時(shí)完善地方法規(guī)，對騙保套保行為的定義標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任等方面作出有效的具有可操作性的規(guī)定，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理依法執(zhí)行。

（四）重塑醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，明確系統(tǒng)管理權(quán)限，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理平臺(tái)

人社部加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃的全面部署，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)在醫(yī)保流程中應(yīng)發(fā)揮更大的作用，這包括從參保人的個(gè)人身份識(shí)別和費(fèi)用信息等方面提供更精準(zhǔn)的支持。同時(shí)，加強(qiáng)與人社、民政、衛(wèi)健等部門的協(xié)調(diào)，明確醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理權(quán)限，規(guī)定信息數(shù)據(jù)的使用規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)健運(yùn)行。并且依托現(xiàn)有信息平臺(tái)，建立起獨(dú)立的全國醫(yī)保信息平臺(tái)，為醫(yī)保大數(shù)據(jù)或互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)的應(yīng)用提供平臺(tái)支撐和信息支持，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)和信息的潛在價(jià)值。

（五）促進(jìn)信息披露，提升社會(huì)監(jiān)督

根據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，預(yù)計(jì)到2024年將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。[4]因此，必須嚴(yán)控醫(yī)保的發(fā)放，以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息披露，支持媒體和群眾對有問題的醫(yī)保補(bǔ)貼發(fā)放情況的查詢，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入媒體和公眾的監(jiān)督視線中。同時(shí)，創(chuàng)立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制監(jiān)測和評(píng)估以及定期公示通報(bào)制度，充分發(fā)揮媒體和輿論監(jiān)督作用，促使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我管理約束和自覺整頓提升。

參考文獻(xiàn)

[1] 張國慶，公共政策導(dǎo)論[M].北京：北京大學(xué)出版社，1997：26.

[2] [美]斯圖亞特S 那格爾.政策研究百科全書[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1990：112.

[3] 李立眾.刑法一本通—中戶人民共和國刑法總成（第十一版）[M].北京：法律出版社，2015：355.

[4] 百度百科.中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告，2014.

作者簡介：黃素倩（1992.03- ），女，壯族，廣西大學(xué)公共管理學(xué)院，研究方向：公共政策。