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    非對比劑QISS-MRA對腎功能不全患者下肢動脈硬化的診斷價值

    2018-07-25 01:33:50吳剛張曉莉李小明
    放射學(xué)實踐 2018年7期
    關(guān)鍵詞:偽影節(jié)段腎功能

    吳剛, 張曉莉, 李小明

    下肢動脈硬化是臨床常見疾病,多發(fā)生于老年人及糖尿病患者,主要臨床癥狀為下肢疼痛,跛行,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前,下肢動脈硬化狹窄的診斷主要依賴CTA檢查[3],因為CTA空間分辨力高,掃描速度快,能準(zhǔn)確診斷動脈狹窄程度,并能發(fā)現(xiàn)動脈壁鈣化斑塊。然而,CTA是有電離輻射的檢查方式。對于嚴(yán)重鈣化的動脈節(jié)段,CTA難以準(zhǔn)確判斷管腔的狹窄程度[4]。另外,對于腎功能不全合并下肢動脈硬化的患者,CTA檢查無法進行。對于這類患者,可以使用無需對比劑的MRA檢查替代CTA檢查。

    以往的全下肢MRA檢查多采用時間飛躍法(time of flying,TOF),檢查時間長,圖像質(zhì)量不夠穩(wěn)定,未能在臨床上廣泛應(yīng)用[5]。而Siemens公司最新推出的非對比劑QISS(quiescent interval single shot)序列,模擬CTA的掃描模式,使用心電門控技術(shù)克服搏動偽影,在掃描速度和圖像質(zhì)量上取得重大進展[6]。QISS在下肢動脈硬化的臨床應(yīng)用價值已經(jīng)得到國外少數(shù)學(xué)者證實[7-8]。然而,使用QISS研究腎功能不全患者的下肢動脈狹窄情況,國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。本研究的目的是評估QISS的圖像質(zhì)量及運用QISS進行下肢動脈狹窄評分。

    材料與方法

    1.臨床資料

    搜集2015年12月-2017年5月間本院腎功能不全合并下肢動脈硬化的患者25例。其中,男20例,女5例,年齡54~81歲,中位年齡66歲?;颊吣I小球濾過率(GFR)為27.14~53.65 mL/m2/1.73 m2,平均36.26 mL/m2/1.73 m2。25例患者中,10例表現(xiàn)為下肢疼痛,11例表現(xiàn)為跛行。25例患者中,11例有糖尿病史,15例有高血壓,10例有腦動脈硬化,6例有冠心病。

    2.影像檢查方法

    由于存在腎功能不全,所有患者均未行下肢CTA檢查,而改行QISS-MRA檢查。采用Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀。掃描前在患者前胸壁粘貼心臟電極片。使用下肢血管專用36通道線圈和18通道腹部線圈覆蓋患者下肢及盆部。采取足先進,仰臥位。在QISS掃描之前,使用Fast-view-scout序列對全下肢進行快速定位。QISS序列采取橫軸面掃描,聯(lián)合使用心電門控技術(shù)、脂肪抑制技術(shù)、背景飽和技術(shù)、靜脈飽和技術(shù)。成像層面內(nèi)的背景及靜脈信號被壓制,而流入成像層面的新鮮動脈血液信號因不被壓制而產(chǎn)生信號。QISS在每個心動周期的固定時段采用平衡穩(wěn)態(tài)自由進動序列(b-SSFP)進行動脈血的亮血成像。主要參數(shù)如下:視野400 mm×280 mm,矩陣448×313.6,層厚3 mm,層數(shù)40,TR為一個心動周期,TE 1.68 ms,加速因子(GRAPPA)為2,翻轉(zhuǎn)角90°,帶寬700。QISS每次掃描范圍為12 cm(頭足方向),一般需要9次掃描來完成全下肢成像。顯示范圍從小腿動脈遠端到腹主動脈遠端。腹盆部的掃描需要患者配合憋氣,每次憋氣時QISS掃描10層,憋氣4次完成一站掃描。完成全下肢掃描的時間與患者的心率有關(guān)。如果患者心率為80次/分,掃描時間約為7分鐘。每一站QISS掃描結(jié)束后,機器自動生成冠狀位最大密度投影(MIP)圖像。全部9站掃描結(jié)束后,機器自動將9站MIP拼接成一幅全下肢冠狀面MIP圖像。

    3.數(shù)據(jù)分析

    圖像質(zhì)量主觀評分:評價對象為機器自動生成的全下肢冠狀面MIP圖像。將全下肢分成17個節(jié)段:1,腹主動脈遠端;2/3,左/右髂總動脈;4/5,左/右髂外動脈;6/7,左/右股動脈;8/9,左/右股深動脈;10/11,左/右腘動脈;12/13,左/右脛前動脈;14/15,左/右脛后動脈;16/17,左/右腓動脈。由兩位具有十年以上工作經(jīng)驗的副高職稱醫(yī)師對每個動脈節(jié)段的圖像質(zhì)量協(xié)商一致進行評分,評分標(biāo)準(zhǔn)如下:0分,圖像質(zhì)量差,動脈顯示不清,偽影重,無法診斷血管狹窄;1分,圖像質(zhì)量中,動脈顯示,偽影少或無,尚能診斷血管狹窄;2分,圖像質(zhì)量良,動脈顯示清晰,無偽影,能診斷血管狹窄;3分,圖像質(zhì)量優(yōu),動脈呈高亮信號,邊緣銳利,無偽影,血管狹窄易于診斷。計算全部患者所有動脈節(jié)段的圖像質(zhì)量評分(平均值 標(biāo)準(zhǔn)差)。

    動脈狹窄評分:由兩位具有十年以上工作經(jīng)驗的副高職稱醫(yī)師對每個節(jié)段的狹窄程度協(xié)商一致進行評分,評分標(biāo)準(zhǔn)如下:0分,全節(jié)段無管腔狹窄;1分,節(jié)段內(nèi)存在動脈狹窄,狹窄程度<50%;2分,存在動脈狹窄,最狹窄處狹窄程度≥50%;3分,亞節(jié)段管腔閉塞;4分,全節(jié)段管腔完全閉塞?;颊叩南轮珓用}狹窄總評分為所有17個動脈節(jié)段狹窄評分之和。根據(jù)患者的主訴(有無下肢疼痛、跛行),將患者分為有臨床癥狀組和無臨床癥狀組,分別計算兩組的狹窄評分(平均值 標(biāo)準(zhǔn)差)。

    4.統(tǒng)計學(xué)分析

    比較有癥狀組和無癥狀組下肢動脈狹窄評分差異,采用Mann-Whitney檢驗;兩組年齡比較采用兩獨立樣本t檢驗;兩組性別比較采用Fisher精確概率計算法。以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    所有患者順利完成QISS-MRA檢查。在25例患者中,18例患者心率正常,檢查時間7~10 min。7例患者表現(xiàn)為心率異常,檢查時間有所延長,但仍能順利完成全下肢檢查。

    運動偽影、磁敏感偽影及B1場不均勻偽影是影響圖像質(zhì)量的主要因素。部分患者尤其是有嚴(yán)重腿痛的患者(n=4),在掃描過程中雙腿不自主運動。由于QISS是快速序列,且使用橫軸面掃描,原始圖像的圖像質(zhì)量并沒有受到顯著影響。但在冠狀面重建MIP圖像可以觀察到明顯的血管斷層。磁敏感偽影主要見于部分患者(n=3)盆腔內(nèi)血管。由于使用了心電門控技術(shù),常見于TOF技術(shù)的動脈搏動偽影及層面內(nèi)飽和效應(yīng)在本研究中沒有出現(xiàn)。在QISS原始圖像及重建圖像上,下肢動脈表現(xiàn)為極高信號(圖1、2),而背景軟組織及靜脈表現(xiàn)為極低信號。本研究顯示,QISS圖像質(zhì)量主觀評分平均值為2.63(表1)。圖像質(zhì)量優(yōu)的節(jié)段共計320段,占75.3%。圖像質(zhì)量良的節(jié)段共計70段,占16.5%。圖像質(zhì)量中的節(jié)段共計19段,占4.5%。圖像質(zhì)量差的節(jié)段共計16段,占3.8%。

    表1 QISS圖像質(zhì)量主觀評分

    25名患者下肢動脈狹窄評分為2~27分,中位數(shù)為14分。有癥狀組(n=14)的評分為9~27分,中位數(shù)為18分。無癥狀組(n=11)的評分為2~11分,中位數(shù)為8分。有癥狀組狹窄評分顯著高于無癥狀組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001,表2,圖1、2)。兩組的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

    表2 有癥狀組與無癥狀組的年齡、性別及下肢動脈狹窄評分的比較

    注:評分為中位數(shù)(最小評分~最大評分)

    討 論

    本研究發(fā)現(xiàn),非對比劑QISS-MRA用于下肢動脈成像,圖像質(zhì)量穩(wěn)定,評估動脈狹窄可靠。使用QISS分段評分的方法,能準(zhǔn)確評估腎功能不全患者下肢動脈狹窄情況。

    多個臨床研究證實,腎功能不全與下肢動脈硬化疾病與存在密切關(guān)系[9]。在腎功能不全合并下肢動脈硬化時,不能行CTA檢查來明確下肢動脈病變情況,一般只能做超聲檢查。但下肢動脈超聲檢查依賴操作者的經(jīng)驗,檢查圖像不夠直觀,臨床意義有限。對比增強MRA檢查能顯示下肢動脈病變,但是對于腎功能不全患者同樣不宜使用磁共振對比劑。因此,非對比劑MRA是診斷腎功能不全患者下肢動脈病變最合適的檢查方法[10],既避免了對比劑的腎毒性,又避免了電離輻射。另外,非對比劑MRA不受時間窗口的限制,可以反復(fù)進行。

    以往,下肢非對比劑MRA主要采用TOF,其檢查時間長,患者難以耐受。尤其是對于伴隨腿痛、背痛的患者,無法長時間靜止仰臥接受檢查。TOF的圖像質(zhì)量不夠穩(wěn)定,常??梢妱用}搏動偽影及層面內(nèi)飽和效應(yīng)。因此,TOF并未在臨床上得到推廣。QISS序列是新一代動脈成像序列,相比以往的非對比劑MRA技術(shù),存在很多優(yōu)勢。首先是成像速度快。由于使用快速的b-SSFP序列采集血液信號,二維QISS能在一個心動周期內(nèi)完成一層圖像的成像。一般情況下QISS每站掃描40層,完成全下肢動脈掃描一般需要9站,共計360層,需360個心動周期(7~10min),較TOF的成像時間明顯縮短。其次是圖像質(zhì)量穩(wěn)定。由于b-SSFP序列速度很快,且在橫軸面上掃描,對腿部運動不敏感,QISS的圖像質(zhì)量較少受到運動偽影的影像。QISS采用了心電門控技術(shù),每次在心動周期的同一時段采集動脈圖像,有效地消除了動脈搏動偽影和層面內(nèi)飽和效應(yīng)。第三是動脈信噪比高。由于采用了背景飽和技術(shù)和新鮮血液亮血成像技術(shù),動脈血與背景的對比度高。QISS掃描之前勻場有助于減少背景噪聲,提高圖像質(zhì)量。第四,QISS是管腔成像,鈣化斑塊在QISS上不顯示,不會影響對管腔狹窄程度的判斷。在這方面QISS明顯優(yōu)于CTA成像。后者對于管腔狹窄程度的判斷常常受到鈣化斑塊的影響,準(zhǔn)確性不夠高。第五,QISS的參數(shù)設(shè)置相對固定,不需要復(fù)雜的調(diào)整,掃描過程簡單,容易推廣執(zhí)行。且現(xiàn)有的QISS版本能夠自動重建MIP圖像,并自動拼接MIP以完整顯示全下肢動脈,減少了后處理的工作量。本研究顯示,QISS成像偽影較少。本研究QISS的主觀圖像質(zhì)量評分2.63,接近優(yōu)。本研究使用QISS圖像,先對各個節(jié)段分別進行狹窄評分,再計算所有節(jié)段評分之和,盡可能準(zhǔn)確地反應(yīng)患者下肢動脈病變的程度。本研究顯示有癥狀患者的狹窄評分顯著高于無癥狀患者,這提示QISS能可靠地評估下肢動脈狹窄情況,為臨床治療決策提供重要參考。

    圖1 男,57歲,腎小球濾過率51.3mL/m2/1.73m2,無下肢疼痛、無跛行癥狀。各動脈節(jié)段圖像質(zhì)量均為優(yōu)(3分),各節(jié)段動脈狹窄評分均為0。圖2 男,72歲,腎小球濾過率44.2mL/m2/1.73m2,有下肢疼痛、跛行癥狀。各動脈節(jié)段圖像質(zhì)量均為優(yōu)(3分),右側(cè)腘動脈閉塞,患者下肢動脈狹窄評分總分為27分。

    本研究尚存在一些局限性。首先,納入的腎功能不全并下肢動脈硬化的患者數(shù)量較少。雖然腎功能不全患者下肢動脈硬化發(fā)生率不低,但是目前臨床上尚未認(rèn)識到非對比劑MRA的能力和價值。在不能接受CTA檢查的情況下,對這類患者的評估往往限于超聲檢查,而接受非對比劑MRA檢查的比例較小。隨著臨床對QISS價值的認(rèn)識提高,以后會有更多的這類患者接受QISS檢查。在今后的研究中,有望納入更多的患者以提高研究的可信度。其次,由于腎功能不全患者一般不做CTA、DSA檢查,本研究對于QISS的評估缺乏金標(biāo)準(zhǔn)進行對比。在進一步的研究中,筆者將以CTA或DSA為金標(biāo)準(zhǔn),研究QISS用于診斷腎功能正常患者的下肢動脈硬化的價值。

    總之,非對比劑QISS-MRA檢查能夠用于診斷腎功能不全患者的下肢動脈硬化,具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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