凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫的臨床意義分析

李婷，劉潺潺

眩暈是急診內(nèi)科、耳鼻喉科和神經(jīng)內(nèi)科常見病種，而對眼震的觀察是最重要的一項查體。方向改變的凝視誘發(fā)性眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）：前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核是水平凝視維持中樞，其失抑制會導(dǎo)致兩側(cè)前庭張力不平衡，眼球向側(cè)方凝視時無法維持凝視位，眼球慢相向原位漂移，而中樞代償機制誘發(fā)向側(cè)方的糾正性掃視，使得眼震快相背離原位，即眼球向兩側(cè)凝視時出現(xiàn)眼震快相方向改變的GEN表現(xiàn)，這種GEN常伴有下跳眼震。

相對于經(jīng)典的GEN眼震，Vanni S等[1]提出了凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫（bidirectional gaze-evoked nystagmus）的定義，指雙眼分別向左和向右注視時，可以誘發(fā)2個不同方向（向左和向右）的眼震。凝視誘發(fā)單向性眼震的定義為分別向左右2個方向注視時，眼震方向相同[2,3]。提出這種概念只是為了GEN眼震簡化和實用性，并沒有改變GEN眼震的定義。國外STANDING檢查方法認(rèn)為凝視誘發(fā)雙向性眼震或垂直性眼震都可以定位中樞性眩暈[4]。

考慮到國外已經(jīng)明確提出凝視誘發(fā)雙向性眼震是中樞性眩暈的體征，我們不再進行統(tǒng)計學(xué)分析，但國內(nèi)外對于體征的特點沒有詳述。基于前期對STANDING檢查方法應(yīng)用，本研究對認(rèn)定雙向性眼震的臨床特點和實用性進行了研究。

1資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年3月至2018年6月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院人民院區(qū)收治的無自發(fā)性眼震而表現(xiàn)為雙向性眼震患者62例，其中男40例，女22例；平均年齡（53.0±6.2）歲。

1.2 方法

凝視誘發(fā)雙向性眼震方法按照國際文獻的要求和步驟執(zhí)行[4]，選擇無自發(fā)性眼震的患者，雙眼分別向左和向右注視時，可誘發(fā)2個不同方向（向左和向右）的眼震認(rèn)定為檢查陽性。側(cè)方注視角度一般＜30°，否則容易引發(fā)終末性眼震。凝視誘發(fā)單向性眼震的定義為分別向左右2個方向注視時，眼震方向相同。入院后第2天完善磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查明確病灶的定位、定性。隨訪3周，觀察凝視誘發(fā)雙向性眼震消失的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

62例凝視誘發(fā)變向性眼球震顫陽性患者中，腦卒中56例（腦梗死55例，腦出血1例），定位于小腦42例、中腦0例、腦橋10例、延髓4例；前庭性偏頭痛6例。凝視誘發(fā)雙向性眼震消失時間（3.2±2.6）d?；颊逥WI顯示，小腦內(nèi)側(cè)和腦橋易引起GEN眼震，見圖1。小腦梗死表現(xiàn)為雙向性眼震28例，非雙向性眼震14例。小腦梗死體積≤10 cm326例，小腦梗死體積＞10 cm316例；小腦梗死面積和凝視誘發(fā)雙向性眼震陽性率無明確的相關(guān)性（P=0.238），見表1。

圖1 本研究部分患者頭部DWI影像

表1 小腦梗死體積和雙向性眼震陽性率的相關(guān)性（例）

3討論

凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫在國外相關(guān)文獻認(rèn)為是“惡性眼震”，多代表為腦干和小腦的病變[5]，在此次研究中，以小腦梗死多見。GEN的產(chǎn)生主要由于神經(jīng)整合中樞損害，導(dǎo)致眼球在離心位置產(chǎn)生眼震。國外最新的研究認(rèn)為多發(fā)性硬化引起的凝視雙向性眼球震顫相關(guān)的灰質(zhì)在小腦內(nèi)側(cè)，后髓質(zhì)，腦橋中央和上丘區(qū)域。損害相應(yīng)的部分會引起GEN眼震，導(dǎo)致眼睛凝視后觸發(fā)矯正掃視。本研究中患者DWI顯示，小腦內(nèi)側(cè)和腦橋易引起GEN眼震，小腦梗死病灶大小和GEN眼震沒有明確關(guān)系。GEN眼震的程度受多個因素影響。DWI診斷腦干和小腦梗死的早期48 h陽性率為88%，但很多醫(yī)院夜間無法行MRI檢查，因此了解眼震的特點有助于腦梗死的早期溶栓。但是部分前庭型偏頭痛的患者也存在凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫，特別在發(fā)病早期，不能忽視[6]。我們觀察發(fā)現(xiàn)，相對于垂直性眼震，小腦梗死患者中凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫更多見。雙眼極度外轉(zhuǎn)和內(nèi)轉(zhuǎn)時可誘發(fā)終末性眼震，主要鑒別方法是側(cè)方注視角度不要超過30°，否側(cè)容易導(dǎo)致誤診。

不同于良性陣發(fā)性位置性眩暈的眼震特點，凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫和頭位無關(guān)，持續(xù)時間較長，多在1周內(nèi)消失。持續(xù)時間和病灶的大小無明確的關(guān)系，我們認(rèn)為這和前庭神經(jīng)核和相關(guān)纖維受損的程度有關(guān)。本研究中，1例35歲患者突發(fā)眩暈，查體為凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫，無其它體征，第2天患者眼震完全消失，但DWI顯示左側(cè)小腦半球1/3梗死，責(zé)任血管為左側(cè)小腦后下動脈。相關(guān)文獻認(rèn)為這類患者的眼球震顫迅速消失是因為小腦內(nèi)有豐富的血管吻合[7,8]。

頭脈沖實驗是目前急診急性前庭綜合征應(yīng)該關(guān)注和必須具備的查體手段，但存在加重眩暈和假陽性率的問題。凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫主要通過查體獲得，相對安全和方便[9]。兩者是不同定位的查體方法，并不重疊，也不能互相代替。頭脈沖檢查時，如果眼球回到中心眼位時，要觀察是否出現(xiàn)代償性掃視，但是GEN在中心眼位是沒有眼震的。

此次研究沒有采用眼震電圖，可能會導(dǎo)致一部分眼震不明顯的患者漏診，但對于急診科和神經(jīng)內(nèi)科來說，認(rèn)識凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫臨床特點，有助于早期定位診斷。本研究的創(chuàng)新點在于將國外文獻細(xì)化的凝視誘發(fā)雙向性眼球震顫方法應(yīng)用到臨床。