低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合言語訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者語言功能重建的作用

顧海萍，王昊懿

失語是腦卒中常見的功能障礙[1]，臨床上主要通過藥物及語言訓(xùn)練進行治療，但療效欠佳[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）將電流轉(zhuǎn)變?yōu)槊}沖磁場，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，低頻（≤1 Hz）刺激抑制神經(jīng)元興奮性，高頻（＞1 Hz）刺激提高神經(jīng)元興奮性。采用rTMS對失語患者的相關(guān)語言功能區(qū)域進行刺激，可促進語言功能的恢復(fù)[3]。本院采用低頻rTMS聯(lián)合言語訓(xùn)練方法治療缺血性卒中后失語癥患者取得了滿意效果，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年2月至2018年2月收治的缺血性腦卒中失語患者100例。納入標準：腦卒中符合《中國腦出血診治指南》[4]或《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]相關(guān)診斷標準；首次發(fā)??；年齡≥18歲；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確為左側(cè)大腦半球損傷；發(fā)病前無語言異常疾病史；病程2周～3個月；意識清醒，無中、重度認知障礙；以漢語為母語；右利手；患者或家屬自愿參與并簽署了知情同意書。排除標準：中、重度認知功能障礙；意識障礙；有癲癇病史或應(yīng)用過可能誘發(fā)癲癇相關(guān)藥物；伴有其他疾病引起的言語障礙；體內(nèi)有心臟起搏器等金屬裝置；處于妊娠期；有精神病史。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為2組，各50例。聯(lián)合組男28例，女22例；年齡49～83歲，平均（65.69±7.21）歲；平均病程（1.82±0.64）月；對照組男29例，女21例；年齡50～81歲，平均（67.30±6.51）歲；平均病程（1.95±0.72）月。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組：患者接受基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)肢體功能訓(xùn)練、基本藥物治療及言語訓(xùn)練。言語訓(xùn)練采用“一對一”訓(xùn)練模式，30 min/次，5 次/周，持續(xù)4周。言語訓(xùn)練方法：①理解訓(xùn)練。②表達訓(xùn)練。③閱讀訓(xùn)練。④書寫訓(xùn)練。

聯(lián)合組：給予對照組相同的治療方法，在此基礎(chǔ)上，同時給予低頻rTMS。方法：儀器選用依瑞德YRD CCY-Ⅱ型磁場刺激儀，刺激部位為右側(cè)顳上回后部，頻率1.0 Hz，刺激強度為運動閾值的80%，刺激量為每序列20次脈沖，序列間隔時間2 s，1200脈沖/d，1 次/d，5 次/周，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

于治療前、后，分別對2組患者的語言功能進行評定。①采用漢語失語成套測驗（aphasia battery of Chinese，ABC）評定患者語言功能。包括自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述和命名。根據(jù)結(jié)果計算失語商（aphasia quotient，AQ）=(自發(fā)言語得分+聽理解得分/20+復(fù)述得分/10+命名得分/10)×2。AQ＜93.8分為失語，評分越低失語程度越嚴重[6]。②采用功能性言語溝通能力判定法（Chinese functional communication，CFCP）評估患者的日常生活交流和溝通能力，評估內(nèi)容包括時間方向、自動語序、復(fù)述、命名、回答問題5個維度；總分250分，＜200分為“輕度受損”，＜150分為“中度受損”，＜100分為“重度受損”。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2組患者治療后ABC評分、AQ和CFCP評分均較治療前顯著升高，且聯(lián)合組評分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后ABC評分、AQ和CFCP評分比較（分,±s）

表1 2組治療前后ABC評分、AQ和CFCP評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組聯(lián)合組例數(shù)5050 ABC評分治療前68.84±9.7269.92±10.17治療后145.45±5.27①181.63±6.35①②組別對照組聯(lián)合組AQ治療前48.86±13.3649.01±12.20治療后65.53±15.71①85.80±14.82①②組別對照組聯(lián)合組CFCP評分治療前126.08±16.54125.75±17.63治療后173.25±18.60①196.65±20.13①②

3討論

失語與優(yōu)勢半球皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p傷引起的語言功能區(qū)或相關(guān)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)受損有關(guān)。語言功能網(wǎng)絡(luò)由左側(cè)Broca區(qū)和Wernicke區(qū)，右側(cè)與Broca區(qū)和Wernicke區(qū)相對應(yīng)的語言區(qū)，頂葉下部，前額葉及額葉運動前區(qū)組成[7]。與未受損側(cè)相比，腦梗死受損側(cè)的皮質(zhì)興奮性明顯更低，病損區(qū)域局部血流量、代謝水平均顯著降低[8]?；颊卟≡畈课弧⒉∏閲乐爻潭群驼Z言網(wǎng)絡(luò)中神經(jīng)可塑性的程度直接決定著語言功能的恢復(fù)效果。

通過右側(cè)大腦半球等同部位的代償，患者的失語有可能減輕，這一代償激活可能與左半球?qū)τ野肭蚬逃幸种频慕獬蛐碌恼Z言交流策略的逐漸習(xí)得有關(guān)[9]。多項研究表明，rTMS對腦損傷后半球間競爭性抑制引起的不平衡狀態(tài)有較好的修復(fù)效果[10,11]。rTMS是一種無創(chuàng)性腦刺激治療技術(shù)，通過激發(fā)磁場沖擊、誘發(fā)電流來改變和調(diào)節(jié)所應(yīng)用區(qū)域及相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)活動。研究顯示，rTMS在一定的強度與頻率內(nèi)使用未導(dǎo)致嚴重副作用，且失語患者的語言功能障礙未出現(xiàn)加重[12]；一項資料顯示，數(shù)千例rTMS病例中僅有6例發(fā)生了短暫性癲癇發(fā)作[13]，這提示rTMS治療失語是安全可靠的。

rTMS對所應(yīng)用腦區(qū)神經(jīng)活動的調(diào)節(jié)范圍由刺激頻率來決定，低頻率刺激可誘導(dǎo)突觸傳遞功能的長時程抑制，高頻率刺激則能誘導(dǎo)長時程增強，實現(xiàn)突觸功能的重塑[14]。rTMS還能影響皮質(zhì)功能的不同區(qū)域，實現(xiàn)其功能相關(guān)神經(jīng)組織的重組。優(yōu)勢腦半球受損引起的失語，其語言功能的恢復(fù)有賴于未受累語言區(qū)及非優(yōu)勢腦半球鏡像區(qū)語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建，是治療失語癥的基礎(chǔ)。普遍認為低頻rTMS能夠通過刺激大腦非優(yōu)勢半球來促進腦卒中后語言功能的恢復(fù)。國外的一項隨機對照實驗顯示[15]，對腦缺血后失語癥患者加用低頻rTMS（1 Hz）治療2周后，患者的語言功能改善效果明顯優(yōu)于未加用經(jīng)顱磁刺激的對照組患者。國內(nèi)報道顯示，對伴有運動性失語的右利手左半球缺血性腦卒中患者應(yīng)用低頻rTMS（1 Hz）后，患者的語言功能恢復(fù)效果明顯提高[16]。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)言語訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用低頻rTMS的聯(lián)合組患者，治療后的語言功能、失語商、日常生活語言溝通能力評分均顯著高于未加用低頻rTMS的對照組（P＜0.05）。提示低頻rTMS對于改善卒中后失語患者的語言功能具有顯著效果，這可能是因為低頻rTMS能夠降低右側(cè)大腦半球皮質(zhì)的興奮性、腦灌注，調(diào)節(jié)皮質(zhì)代謝，避免右側(cè)大腦半球被過度激活，以利于左側(cè)語言優(yōu)勢大腦半球功能重建，從而加快語言功能恢復(fù)。本研究樣本量不大，且為單中心研究，要得到確切的結(jié)論，尚需進一步研究。