內(nèi)界膜剝除聯(lián)合空氣填充治療中大直徑特發(fā)性黃斑裂孔的臨床觀察

高 翔，陳 松，何廣輝，王俊華，武 斌，王 健，馬映雪，田 歌，孟碩碩

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津市眼科醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜疾病治療科，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室,天津市眼科研究所，天津300020）

自1991年Kelly和Wendel報道了可以通過睫狀體玻璃體切割術(shù)（PPV）和氣液交換的方法來治療特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）后[1]，IMH的手術(shù)方法便不斷完善日臻成熟。尤其是Morris等[2-4]首次提出可以通過將PPV與內(nèi)界膜（internal limiting membrane，ILM）剝除相結(jié)合來治療玻璃體黃斑牽拉相關(guān)疾病以來，IMH的閉合率進一步提高。隨著玻璃體腔填充物種類的豐富，以及填塞、翻瓣等新的內(nèi)界膜處理方式的出現(xiàn)使IMH手術(shù)方式有了更多的選擇。然而，惰性氣體目前使用受限，硅油增加了IMH患者經(jīng)濟負擔(dān)及手術(shù)次數(shù)；內(nèi)界膜翻瓣術(shù)在氣液交換時易發(fā)生瓣膜的漂浮、移位

甚至缺失；填塞不僅額外造成黃斑區(qū)的機械損傷，同時也會導(dǎo)致中心凹的膠原細胞過度激活。內(nèi)界膜剝除聯(lián)合空氣填充手術(shù)操作簡便，患者術(shù)后俯臥時間短，是治療IMH的經(jīng)典手術(shù)方法。該方式對于治療＜400 μm的中小直徑IMH具有高閉合率，但對于治療中大直徑IMH效果沒有相關(guān)報道。本文回顧分析了我院行內(nèi)界膜剝除聯(lián)合空氣填充治療中大直徑IMH病例，以觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年6月-2018年6月在我院接受玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離的IMH 45例（45眼），其中男 12例（12眼）、女33例（33眼），年齡48～76歲，平均年齡（62.3±5.9）歲。患者術(shù)前及術(shù)后均行最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），眼壓，裂隙燈顯微鏡，眼軸測量，雙目間接檢眼鏡及光學(xué)相干斷層掃描（optic coherence tom ography，OCT）測量黃斑裂孔最小直徑。其中BCVA采用標準對數(shù)遠視力表，記錄其矯正后的遠視力，后將其轉(zhuǎn)化為最小分辨角對數(shù)log-MAR進行數(shù)據(jù)分析。光感為logMAR視力2.60，手動為logMAR視力2.30，數(shù)指為logMAR視力1.85[5]。按照2013年國際玻璃體黃斑牽拉研究組（International Vitreomacular Traction Study Group，IVTS）做出的關(guān)于黃斑裂孔的分期[6]，黃斑裂孔最小直徑并其分為中直徑（250～400 μm）裂孔組（M 組）25例及大直徑（401～600 μm）裂孔組（L組）20例。黃斑裂孔閉合標準以O(shè)CT下觀察到的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮完整為準。排除外傷性黃斑裂孔，視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、中高度近視等其他相關(guān)視眼部疾病，以及玻璃體切割術(shù)后患者。

1.2 主要儀器設(shè)備及試劑 OCT：Heidelberg Engineering（德國）；玻切機：Bausch+Lomb（美國）；內(nèi)膜鑷：alcon（美國）；吲哚青綠（ICG）：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司；曲安奈德：昆明積大制藥有限公司。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。采用23G標準睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術(shù)，所有患者均聯(lián)合行白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入+晶狀體后囊切開。手術(shù)中以曲安奈德（TA）染色，進行完整的玻璃體后脫離，剝除玻璃體后界膜及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前膜，0.05%/mL吲哚青綠（ICG）1 mL染色，剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜至血管弓，激光封閉視網(wǎng)膜赤道及周邊變性區(qū)，全氣液交換全部進行后無菌空氣填充。手術(shù)后嚴格保持俯臥位至氣體完全吸收。

手術(shù)后隨訪時間1～24個月，其平均隨訪時間為（12.5±6.1）個月。采用手術(shù)前相同的設(shè)備和方法行BCVA、裂隙燈、雙目間接檢眼鏡及OCT檢查，觀察兩組的黃斑裂孔閉合率、術(shù)后BCVA等情況。回顧分析時，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析及數(shù)據(jù)處理?；颊咂骄挲g、病程時長、術(shù)前術(shù)后BCVA、裂孔大小、裂孔閉合率均行獨立樣本定量資料的t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組IMH閉合率 M組25例，IMH完全閉合25例，閉合率100%；L組20例，IMH完全閉合19例，閉合率95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.265，P=0.066，P＜0.05），見圖 1～5。

圖1 M組患者術(shù)前OCT圖Fig 1 Preoperative OCT of patients in group M

圖2 M組患者術(shù)后3個月復(fù)查OCT圖Fig 2 Postoperative OCT of patients in group M after 3 mouths

圖3 L組患者術(shù)前OCT圖Fig 3 Preoperative OCT of patients in group L

圖4 L組該患者術(shù)后1個月復(fù)查OCT圖Fig 4 Postoperative OCT of patients in group L after 1 mouth

圖5 L組該患者術(shù)后2個月復(fù)查OCT圖Fig 5 Postoperative OCT of patients in group L after 2 mouths

2.2 各組視力改善情況 術(shù)前M組平均logMAR BCVA為 0.72±0.23、術(shù)后平均 logMAR BCVA為0.33±0.27（t=2.786，P=0.016，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前L組平均logMAR BCVA為1.35±0.22、術(shù)后平均 logMAR BCVA為 1.18±0.34（t=1.786，P=0.124，P＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表 1）。

表1 患者術(shù)前術(shù)后情況比較Tab 1 Comparison of preoperative and postoperative conditions

3 討論

黃斑中心凹玻璃體皮質(zhì)切線方向的牽引力是造成IMH形成的主要原因[7]。通過對ILM組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外兩面均存在著新生的星形膠質(zhì)細胞、肌纖維母細胞、視網(wǎng)膜色素細胞、膠原細胞、膠質(zhì)細胞和巨噬細胞。ILM可能作為細胞增生的平臺，并增強了這種牽引力。在該過程中隨著肌纖維母細胞的不斷收縮可以導(dǎo)致黃斑裂孔的進一步擴大[8]。通過進行ILM的剝除，提升了手術(shù)的裂孔閉合率并可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少患者經(jīng)濟負擔(dān)[9]。過去對于剝除ILM的術(shù)后觀察研究多局限于裂孔≤400 μm，在本實驗中，通過玻璃體切割聯(lián)合空氣填充的方法，對200～600 μm大小黃斑裂孔進行治療。L組與M組雖然裂孔直徑不同，但術(shù)后均取得了比較滿意的裂孔閉合率（L組為100%，M為95%），且兩者閉合率并無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，PPV+剝除ILM的手術(shù)方式不應(yīng)局限于裂孔≤400 μm的條件中，直徑在401～600 μm之間的IMH術(shù)后也取得了較高的手術(shù)閉合率。

ILM位于視網(wǎng)膜的最內(nèi)層，一方面構(gòu)成視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，同時也是Müller細胞基底膜[10]。Müller細胞貫穿視網(wǎng)膜全層，為視網(wǎng)膜起到支撐作用，在視網(wǎng)膜的營養(yǎng)代謝中，Müller細胞可以提供營養(yǎng)物，比如參與視黃醇合成視黃酸；并從視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞中除去廢物，保護它們免于暴露于高水平的神經(jīng)毒性神經(jīng)遞質(zhì)（例如谷氨酸）和電解質(zhì)（例如K+）中[11]。Müller細胞參與產(chǎn)生視網(wǎng)膜電圖b波，行ILM剝除術(shù)后觀測到b波振幅恢復(fù)較慢。行ILM剝離后可觀察到視神經(jīng)纖維層的解離[12]，旁中心暗點的出現(xiàn)[13]，視網(wǎng)膜敏感性降低[14]，以及黃斑中心凹不對稱改變[15]。本實驗對于250～400 μm之間IMH患者術(shù)后視力改善明顯；對于401～600 μm之間的IMH，患者術(shù)后視力改善效果不理想，雖然術(shù)后實現(xiàn)了IMH的愈合，但并未顯著提升患者術(shù)后視力。同時M組3例患者在裂孔閉合后12個月后表示術(shù)前視物中心變形狀況依然存在。這種可能與手術(shù)剝離ILM過程中內(nèi)膜鑷不可避免造成了神經(jīng)纖維層的機械損害有關(guān)[16-17]，術(shù)后神經(jīng)膠質(zhì)細胞過度增生，對患者視覺質(zhì)量的改善造成不良影響。

目前IMH玻璃體腔填充物包括硅油、無菌空氣及惰性氣體。硅油填充術(shù)后患者不必采取俯臥位，但需要再次進行取油手術(shù)，無疑增加了患者的痛苦與經(jīng)濟負擔(dān)。聯(lián)合氣體填充后，氣泡在合適的體位下可以填塞裂孔并阻斷液體進入視網(wǎng)膜下間隙，也阻斷了其余生長因子和活性細胞成分的進入；氣體表面張力也能夠?qū)α芽走吘壠鸬綘坷饔?，為周圍神?jīng)膠質(zhì)細胞的移行提供了橋梁，最終促進了黃斑裂孔的愈合。Park自1999年開始了使用消毒空氣作為眼內(nèi)填充物的研究[18]。Hasegawa證實了術(shù)中空氣填充與SF6裂孔閉合率相似[19]。賀峰等發(fā)現(xiàn)玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合消毒空氣填充治療特發(fā)性全層黃斑裂孔效果和安全性均與C3F8近似[20]。由于目前全氟丙烷氣體使用受限，在本實驗各組中均采用無菌空氣填充玻璃體腔，在直徑250～600 μm IMH中均取得了較好的閉合率。

本實驗結(jié)果證實了剝除內(nèi)界膜填充聯(lián)合空氣填充治療直徑在250～600 μm之間的IMH能取得較高的成功率，同時對于250～400 μm之間IMH患者術(shù)后視力改善明顯，對于401～600μm之間的IMH，患者術(shù)前術(shù)后視力并無明顯變化，其可能為大直徑IMH的剝膜過程中對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層破壞較大，并刺激了后期神經(jīng)膠質(zhì)細胞過度增長。在眼內(nèi)填充物選擇局限的條件下，空氣填充對于中大直徑IMH的治療是安全有效的。后期仍然要進一步擴大樣本量，并增加微視野、電生理等輔助檢查對術(shù)后視功能變化進行深入評估及分析。