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    深部膿腫合并糖尿病患者外科治療效果分析

    2019-10-17 05:49:42劉欣
    關(guān)鍵詞:膿腔膿腫切口

    劉欣

    (天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院日間病房,天津300211)

    深部膿腫包括肌肉、肌間隙及深部蜂窩組織的膿腫[1],其可能的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、腫瘤、靜脈用藥、人類免疫缺陷病毒感染、酒精中毒、創(chuàng)傷、結(jié)核病和其他與免疫抑制相關(guān)的疾病等[2-5]。其中與之關(guān)系最密切的疾病是2型糖尿病[6],糖尿病與感染發(fā)生相互促進(jìn),預(yù)后較差。深部膿腫各部位均可受累,最常見(jiàn)的部位為大腿、臀部、上臂和肩周肌群,致病菌多為金黃色葡萄球菌,也可包括鏈球菌屬、表皮葡萄球菌、厭氧菌屬等[7]。因膿腫位置較深,初起時(shí)癥狀不明顯,常不易被患者發(fā)覺(jué),因而多數(shù)患者來(lái)就診時(shí)膿腫已較大,伴全身感染癥狀重,因此良好的治療方法是決定患者預(yù)后的重要因素。

    1 資料與方法

    1.1 資料 回顧性分析2016年12月-2018年5月普通外科收治的48例糖尿病合并深部膿腫的患者,其中男性27例,女性21例,年齡24~57歲,平均年齡35歲,發(fā)熱患者28例,幾乎所有患者均有不同程度的膿腫部位疼痛,48例患者中膿腫位于大腿者20例,臀部深部膿腫患者12例,上臂深部膿腫患者5例,胸背部4例,髂窩3例,頸部3例,足背間隙1例。最大膿腫直徑22.3 cm,最小膿腫直徑4.8 cm,48例患者中采用B超引導(dǎo)下穿刺引流(穿刺組)患者17例,經(jīng)手術(shù)切開(kāi)引流(切開(kāi)組)患者16例,經(jīng)穿刺引流聯(lián)合手術(shù)切開(kāi)引流(聯(lián)合組)患者15例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲或CT等影像學(xué)方法檢查定位為深部腫物且穿刺抽出膿液確診為膿腫;(2)單一部位發(fā)生深部膿腫;(3)體表深部膿腫;(4)合并糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胸腹腔等體內(nèi)膿腫;(2)合并有自身免疫性疾病及嚴(yán)重的心、肺、腦疾病等。根據(jù)患者病情結(jié)合患者及家屬意愿選擇不同治療方式,所有患者術(shù)前均簽訂穿刺治療同意書(shū)和/或手術(shù)同意書(shū)。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能,超聲明確膿腫大小、內(nèi)部回聲情況等。

    穿刺組:應(yīng)用超聲診斷儀,穿刺前常規(guī)消毒膿腫部位皮膚,予0.2%利多卡因行局部麻醉滿意后,在B超引導(dǎo)下確定病灶的位置、大小、距表皮的深度等,快速進(jìn)針至病灶中央,盡可能多的抽出囊內(nèi)液體,B超可探及膿腔逐漸縮小,針頭保留在病灶中央位置,調(diào)換注射器用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔,膿液粘稠時(shí)可不抽盡液體,放置引流管引流膿液。

    切開(kāi)組:根據(jù)B超定位結(jié)果選擇合適大小的手術(shù)切口,切口方向沿膿腫長(zhǎng)軸,常規(guī)消毒切口周圍皮膚,根據(jù)膿腫大小、深度及部位選擇局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉,局部麻醉應(yīng)用0.2%利多卡因進(jìn)行麻醉,神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉由麻醉師完成,麻醉滿意后,切開(kāi)皮膚,逐層分離皮下及脂肪層,切開(kāi)深部膿腫,以手指分離膿腫間隔,并予碘伏水沖洗膿腔后再用生理鹽水反復(fù)沖洗,同樣放置引流管術(shù)后引流殘存膿液。

    聯(lián)合組:先采用B超引導(dǎo)下穿刺引流的方法引流膿液,待膿腔最長(zhǎng)直徑縮小至原來(lái)1/2時(shí)再行切開(kāi)引流,方法同切開(kāi)組。

    3組患者術(shù)后均聯(lián)合廣譜抗生素、熱敷等方法治療深部膿腫,所引流膿液做細(xì)菌藥敏試驗(yàn),待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)選用敏感抗生素,同時(shí)積極嚴(yán)格控制患者血糖水平,使術(shù)前術(shù)后患者空腹血糖水平維持在(6.8±1.7)mmol/L之間,三餐后2 h平均血糖水平在(9.2±2.2)mmol/L 之間。

    1.2.2 療效評(píng)價(jià)方法 觀察指標(biāo):比較兩組患者切口長(zhǎng)度、換藥次數(shù)、膿腔愈合時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、切口感染率等,綜合評(píng)價(jià)不同手術(shù)方式的治療效果。膿腔最大直徑較術(shù)前縮?。?0%表示治愈;縮小50%~90%表示治療有效;縮小<50%表示治療無(wú)效;膿腔愈合時(shí)間為術(shù)后第1天至膿腔縮?。?0%所需時(shí)間。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理,計(jì)量指標(biāo)組間比較應(yīng)用方差分析,兩組間的比較采用LSD法,不滿足正態(tài)性的資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    所有患者術(shù)后均采用B超檢查確定殘余膿腔大小,確定膿腔吸收程度,所有患者均治療有效,穿刺組患者膿腔愈合時(shí)間平均(27.7±2.6)d,隨診1年,復(fù)發(fā)者5例;切開(kāi)組16例膿腔愈合時(shí)間平均(18.9±1.5)d,隨診1年2例復(fù)發(fā)。聯(lián)合組15例患者膿腔愈合時(shí)間平均(11.0±1.7)d,隨診1年復(fù)發(fā)1例;各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

    表1 3組病人一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between three groups

    表2 3組病人部分療效指標(biāo)評(píng)價(jià)Tab 2 Evaluation of therapeutic indexes of patients in three groups

    3 討論

    糖尿病目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的慢性非傳染性疾病[8]。糖尿病患者的細(xì)胞防御機(jī)制可能受到損害[9],糖尿病患者合并感染時(shí)二者相互影響,相互促進(jìn)[6],感染應(yīng)激狀態(tài)時(shí)血糖明顯升高,而血糖控制不佳又會(huì)造成感染加劇、切開(kāi)引流后切口不易愈合等后果,因此積極治療深部膿腫同時(shí)維持患者血糖水平穩(wěn)定極為重要,如Wang等[10]報(bào)道約50%~70%的下肢截肢與糖尿病感染有關(guān),感染將嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。本研究中患者術(shù)前術(shù)后空腹血糖水平維持在(6.8±1.7)mmol/L之間,三餐后2 h平均血糖水平維持在(9.2±2.2)mmol/L之間,使血糖均保持在穩(wěn)定較低的水平,是外科治療獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

    超聲作為一種常規(guī)影像學(xué)手段,因其價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便快捷而廣泛應(yīng)用于外科治療,對(duì)病灶的定位、定性以及操作方向引導(dǎo)等方面起到積極作用,如超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確定病灶性質(zhì)[11],超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)注射[12],超聲引導(dǎo)胸腔置管術(shù)[13]等。最為常見(jiàn)的還是在膿腫診斷和治療中的普遍應(yīng)用,如超聲診斷股骨骨髓炎和膿腫[14],Mandai等[15]報(bào)道的B超引導(dǎo)下治療胃穿孔后腹腔膿腫,應(yīng)用簡(jiǎn)潔方便,獲得良好的臨床效果;梁建雄等[16]報(bào)道的B超引導(dǎo)下微創(chuàng)方法治療哺乳期乳腺膿腫已較為廣泛,本文亦使用B超引導(dǎo)下穿刺治療深部膿腫方便易行,減少病人創(chuàng)傷及總費(fèi)用,對(duì)患者膿腫變化及吸收情況清晰顯示,可以良好評(píng)價(jià)膿腫治療效果,是診斷和治療深部膿腫的最優(yōu)方式。

    臨床上常用治療深部膿腫方法為外科引流聯(lián)合抗生素治療[17-18],如Bulgurcu等[19]報(bào)道的79例頸深部膿腫患者,早期手術(shù)切開(kāi)引流及廣譜抗生素的應(yīng)用是獲得良好預(yù)后的有效方法。本文所報(bào)道病例同樣是采用廣譜抗生素治療,同時(shí)做細(xì)菌藥敏試驗(yàn),待結(jié)果回報(bào)選用敏感抗生素,48例患者藥敏結(jié)果顯示11例為厭氧菌感染,且由于厭氧菌生長(zhǎng)培養(yǎng)條件高,因此常規(guī)應(yīng)用抗厭氧菌藥物必不可少。

    選用敏感抗生素是治療膿腫的方法之一,但長(zhǎng)期大量使用抗生素可能出現(xiàn)耐藥、菌群失調(diào)等情況,且引流不徹底,因此需要外科治療的干預(yù)。外科方法多為穿刺引流或手術(shù)切開(kāi)引流治療[20],兩種方法各有利弊,本文主要目的在于比較分析不同方法治療深部膿腫的效果。本文患者術(shù)前一般資料無(wú)明顯差異,術(shù)后結(jié)果顯示B超引導(dǎo)下穿刺引流的患者不存在手術(shù)切口,穿刺點(diǎn)愈合良好,對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小,但引流效果較手術(shù)切開(kāi)引流差,膿腫愈合時(shí)間長(zhǎng),且存在膿腫不能完全吸收的情況,術(shù)后1年復(fù)發(fā)率高,總體治療效果較切開(kāi)引流患者差,而切開(kāi)引流患者的切口長(zhǎng)度及換藥時(shí)間等方面較穿刺組相比存在劣勢(shì),因此,對(duì)于部分患者采用先穿刺再切開(kāi)引流的方法治療深部膿腫,這樣不僅手術(shù)切口小,切口容易愈合,而且換藥次數(shù)及住院時(shí)間較切開(kāi)組短(P<0.05),術(shù)后復(fù)發(fā)率較穿刺組低(P<0.05),膿腔愈合時(shí)間較兩組均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此選擇穿刺與切開(kāi)引流兩種方法聯(lián)合治療深部膿腫總體效果優(yōu)于二者中任何一種,是治療深部膿腫的最佳方式。雖然該研究有較好的初步結(jié)論,但筆者認(rèn)為在未來(lái)仍需較大樣本的、更多部位膿腫發(fā)生的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以提高論證強(qiáng)度。

    綜上,臨床應(yīng)用B超引導(dǎo)下穿刺引流聯(lián)合切開(kāi)引流方法治療糖尿病合并深部膿腫,患者傷口愈合快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、療效確切、可減輕病人身體及精神上的痛苦,今后將會(huì)搜集更多深部膿腫患者資料進(jìn)一步研究,以期為臨床尋求更好的治療深部膿腫的方法。

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