介入治療食管瘺合并縱隔膿腫

王 運(yùn)，麻恒翔，甘文云，趙 沖，申國(guó)慶

食管瘺合并縱隔膿腫是臨床常見的牙源性感染、口底頜面部感染、咽后壁感染、食管異物、外傷、食管癌、 醫(yī)源性食管瘺等引起的一種化膿性疾病，形成壞死性縱隔炎和縱隔膿腫。 該病起病急，癥狀發(fā)展迅速，易引起膿毒血癥、縱隔膿腫擴(kuò)散、胸腔以及心包感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率7%～20%［1-3］。

早期明確診斷，及時(shí)進(jìn)行有效治療，能夠提高療效，減少并發(fā)癥和死亡率。 誤診、多種細(xì)菌混合感染、不合理的手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥控制不當(dāng)是導(dǎo)致該病病死率高的主要原因。 多數(shù)學(xué)者主張盡早行手術(shù)探查廣泛切開引流。 傳統(tǒng)的膿腫切開引流術(shù)，對(duì)患者損傷較大，由于縱隔解剖的特殊性，普通橡膠引流管不宜放置于有效部位，且由于縱隔組織的壓迫，容易造成橡膠管堵管，沖洗困難等［4-6］。本研究探討介入技術(shù)治療食管瘺合并縱隔膿腫的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年至2019年在駐馬店中心醫(yī)院采取介入技術(shù)治療的30 例食管瘺合并縱隔膿腫患者的相關(guān)臨床資料，包括病歷記錄、影像資料、手術(shù)操作記錄和隨訪結(jié)果。 本研究排除兒童下行性縱隔炎、食管癌術(shù)后縱隔膿腫。 回顧性記錄并分析患者性別、年齡、病因、引流管放置方式、引流管類型、引流時(shí)間和并發(fā)癥。 技術(shù)成功是指縱隔膿腔引流管放置位置合適，能夠有效引流膿液。 技術(shù)失敗是指不能夠單獨(dú)使用介入技術(shù)放置縱隔膿腔引流管。 臨床成功是指僅通過介入技術(shù)放置膿腔引流管治愈縱隔膿腫，而不再需要外科清創(chuàng)處理，隨訪6個(gè)月以上患者仍存活，無膿腫復(fù)發(fā)征象。

本研究納入患者30 例，其中男17 例，女 13例，平均年齡（61.2±13.5）歲。由牙周炎、 根尖周炎引起者7 例，口咽部感染引起者5 例，上呼吸道感染引起者4 例，異物致縱膈膿腫10 例，頸部刀傷清創(chuàng)術(shù)后2 例，經(jīng)食管超聲檢查致食管上段穿孔1 例，胃鏡下食管黏膜剝離術(shù)后食管縱隔瘺形成 1 例。 本組患者均經(jīng)碘水食管造影和胸部CT 掃描確診。

1.2 方法

患者鎮(zhèn)靜、清醒狀態(tài)下，鼻腔、咽腔丁卡因局部黏膜噴霧麻醉。 所有膿腔引流管和空腸營(yíng)養(yǎng)管置入在Siemens Artis-zeego DSA 系統(tǒng)和Syngo Workstation VA70B 三維影像工作站（Siemens 公司，德國(guó)）下由介入科醫(yī)師操作。 如果縱隔膿腔與食管相通，透視下經(jīng)鼻、瘺口置入縱隔膿腔引流管。 如果縱隔膿腔與食管不相通或者無法置入經(jīng)鼻膿腔引流管，DynaCT 導(dǎo)引下采取Seldinger 技術(shù)經(jīng)皮穿刺置入膿腔引流管。 術(shù)前檢查患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)和凝血情況。 糾正貧血、低蛋白血癥、凝血功能。術(shù)前廣譜抗生素應(yīng)用。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)生命體征，無菌操作。

1.2.1 DynaCT 下Seldinger 技術(shù) 經(jīng)皮穿刺置入膿腔引流管（縱隔膿腔與食管不相通） 首先使用DynaCT 掃描頸部和胸部，確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針途徑，18 G 穿刺針經(jīng)皮成功穿刺縱隔膿腔，抽吸出2 mL膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。 再次DynaCT掃描，確定穿刺途徑?jīng)]有重要臟器和血管，經(jīng)針引入0.035 英寸水膜導(dǎo)絲，交換引入5 F 單彎導(dǎo)管。 透視下，兩者配合進(jìn)入膿腔的下極，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲引入8.5 F 多側(cè)孔外引流管或者多側(cè)孔單腔中心靜脈導(dǎo)管，調(diào)整膿腔引流管頭端的位置位于膿腔的下極，抽吸出全部膿液，使用0.9%NaCl 溶液10～20 mL反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。 經(jīng)引流管注射對(duì)比劑，試抽吸，確保對(duì)比劑順利完全抽吸出來，證明引流管位置合適，外固定引流管，負(fù)壓抽吸（圖1）。

1.2.2 經(jīng)鼻、瘺口置入縱隔膿腔引流管（縱隔膿腔與食管相通） 透視下，單彎導(dǎo)管與親水膜導(dǎo)絲相互配合經(jīng)一側(cè)鼻腔插入咽腔，通過咽后壁或食管瘺口進(jìn)入縱隔膿腔。 經(jīng)導(dǎo)管抽吸2 mL 膿液送細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)。 經(jīng)導(dǎo)管造影顯示縱隔膿腔的位置、大小。 交換5 F 直頭側(cè)孔導(dǎo)管，使其頭端位于膿腔下極，經(jīng)導(dǎo)管抽吸出全部膿液，使用0.9%NaCl 溶液10～20 mL 反復(fù)沖洗至沖洗液不渾濁。 經(jīng)引流管注射對(duì)比劑，試抽吸，確保對(duì)比劑順利完全抽吸出來，證明引流管位置合適，外固定引流管，負(fù)壓抽吸。

圖1 DynaCT 引導(dǎo)下縱隔膿腔穿刺并置入引流管

1.2.3 經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入 膿腔引流管置入成功后，經(jīng)一側(cè)鼻腔引入單彎導(dǎo)管和導(dǎo)絲，經(jīng)咽腔進(jìn)入食管、胃腔，越過幽門進(jìn)入十二指腸、空腸區(qū)，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入14# 空腸營(yíng)養(yǎng)管至空腸區(qū)。 術(shù)后進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.4 經(jīng)鼻食管減壓管置入 經(jīng)一側(cè)鼻腔引入單彎導(dǎo)管和導(dǎo)絲，經(jīng)咽腔進(jìn)入食管，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入14#減壓管至賁門上方。 術(shù)后進(jìn)行負(fù)壓鼓持續(xù)抽吸壓減。

1.2.5 術(shù)后處理 介入術(shù)后根據(jù)縱隔膿腔大小使用0.9%NaCl 溶液10～20 mL 經(jīng)引流管反復(fù)緩慢沖洗回抽膿腔，直至回抽膿腔液體不渾濁，1～2 次/d，而后連接負(fù)壓持續(xù)抽吸引流，觀察引流液的顏色、渾濁程度，記錄24 h 引流量。

適時(shí)經(jīng)引流管造影觀察膿腔縮小程度，待引流管下段膿腔完全閉鎖后及時(shí)后撤調(diào)整引流管位置，使引流管頭端位于尚未閉鎖的膿腔內(nèi)，直至引流物消失、膿腔完全閉鎖時(shí)拔出引流管、空腸營(yíng)養(yǎng)管和食管減壓管。

2 結(jié)果

本組患者均成功置入縱隔膿腔引流管、經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和食管減壓管，技術(shù)成功率100%，無大出血、引流管置入操作過程傷及縱隔重要臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥。 10 例DynaCT 下經(jīng)皮穿刺置入膿腔引流管，其中5 例置入2 個(gè)膿腔引流管，5 例置入1 個(gè)膿腔引流管。 15 例經(jīng)鼻食管瘺口成功置入膿腔引流管，其中置入1 根5 F 豬尾導(dǎo)管3 例，置入1 根5 F直頭側(cè)孔導(dǎo)管4 例，置入1 根豬尾導(dǎo)管和1 根直頭側(cè)孔導(dǎo)管8 例。5 例因瘺口及膿腔細(xì)小，故未放置膿腔引流管，僅行經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及減壓管置入。 引流管和空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)后，膿腔沖洗、負(fù)壓抽吸，抗菌藥物應(yīng)用、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥處理，患者精神逐漸好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。 每天引流量10～400 mL，引流液逐漸由渾濁膿性變澄清，而且引流量逐日減少。1 周后經(jīng)膿腔引流管造影顯示25 例縱隔膿腫明顯減?。▓D2）。 1 例患者原膿腔明顯縮小，但縱隔內(nèi)出現(xiàn)不同位置的新膿腔，原引流管抽吸無效，再次穿刺置入1 根膿腔引流管。1 例糖尿病患者術(shù)后5 d 死于膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒。

所有患者隨訪6 個(gè)月以上，29 例患者預(yù)后良好，順利拔出膿腔引流管，平均拔管時(shí)間（47.5±22.1）d 。 臨床成功率96.7%。 沒有患者因引流無效或者不徹底而需要外科清創(chuàng)、引流。

圖2 復(fù)查食管碘水造影

3 討論

食管瘺合并縱隔膿腫是胸外科危重疾病，當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難及感染性休克等臨床表現(xiàn)時(shí)，常需選擇手術(shù)治療，既往普遍采取頸部切開引流、開胸或胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行膿腫的清創(chuàng)及引流［7-8］。但是，由于部分患者感染嚴(yán)重，全身狀況較差，無法耐受全麻以及手術(shù)的創(chuàng)傷，現(xiàn)今已發(fā)展了多種微創(chuàng)治療方式來處理縱隔膿腫［9-10］。

DynaCT 導(dǎo)引下介入穿刺引流管置入或者經(jīng)鼻膿腔引流管置入比外科引流操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、引流充分，很少存在胸腔污染現(xiàn)象，對(duì)患者一般情況無特殊要求［11-14］。

DynaCT 導(dǎo)引下介入穿刺引流管置入比單純CT引導(dǎo)下穿刺更加精確［15］。 DynaCT 集 CT 功能與透視功能為一體，準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)與進(jìn)針深度和長(zhǎng)度。采用Seldinger 技術(shù)穿刺，而不是直接引流管穿刺，可以復(fù)查掃描確定穿刺點(diǎn)和途徑正確，防止誤入重要器官，再通過導(dǎo)絲置入膿腔引流管，理論上提高了手術(shù)的安全性。 透視下經(jīng)穿刺針引入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合輕柔探查膿腔的范圍，必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注射對(duì)比劑觀察膿腔的大小，調(diào)整引流管的位置，這樣放置的膿腔引流管位置更佳。

經(jīng)引流管膿腔沖洗能夠稀釋分泌物，并保持引流管通暢。 持續(xù)負(fù)壓抽吸引流避免膿腔液體聚集，防止炎癥的進(jìn)一步進(jìn)展［16］。 本組患者使用8.5 F 多側(cè)孔外引流管、5 F 直頭側(cè)孔導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管作為膿腔引流管，臨床應(yīng)用證實(shí)能夠充分引流膿液。 這些引流管內(nèi)腔、外徑比外科引流管細(xì)小，減輕了患者痛苦。 引流管具有親水涂層，便于直接插入。 引流管在透視下清晰可見，便于透視下調(diào)整引流管的位置，有利于精確放置膿腫引流管。 引流管抗折性良好，保證通暢，沖洗及灌注藥液方便。

咽后壁穿孔、食管穿孔與縱隔膿腔相通者需要禁食、禁水。 治療食管瘺（尤其是食管中下段瘺）合并縱隔膿腫的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于阻止胃內(nèi)容物經(jīng)食管瘺口進(jìn)入縱隔膿腔內(nèi)。 禁食水是減少縱隔感染必不可少的手段，也是治療消化道瘺采取的常見治療方法之一。 有效而徹底地引流胃液是減少消化液對(duì)瘺對(duì)瘺口腐蝕、 減輕縱隔污染的關(guān)鍵因素之一［17］。常用的方法是使用抑制胃酸分泌藥物減少胃酸分泌以及置入胃減壓管抽吸胃液。 本組采用透視引導(dǎo)下將胃減壓管至于胃竇部負(fù)壓抽吸，既能精確地放置胃減壓管，有效抽吸胃內(nèi)容物，防止胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口溢入縱隔，又避免了通過口腔或鼻腔盲目置管，胃減壓管進(jìn)入瘺口或位置不合適而無法有效抽吸胃內(nèi)容物［18］。 本組患者常規(guī)采取介入技術(shù)經(jīng)鼻腔置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，解決腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問題，為糾正貧血、低蛋白血癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況和促使膿腔的愈合提供保障。

綜上所述，介入放射學(xué)技術(shù)治療食管瘺合并縱隔膿腫是一種操作簡(jiǎn)單、安全、有效的微創(chuàng)性治療措施，臨床上值得推廣應(yīng)用。