超聲引導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮血管成形術(shù)(二)
——導(dǎo)絲概述及導(dǎo)絲通過病變技巧

詹申 張麗紅 王玉柱

100080 北京，北京市海淀醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎內(nèi)科

近年超聲引導(dǎo)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous access，AVA)經(jīng)皮血管成形術(shù)(percutaneous translumnal angioplasty，PTA)在國內(nèi)蓬勃發(fā)展，但作為相對(duì)新興的技術(shù)，很多血管通路醫(yī)生對(duì)其細(xì)節(jié)的掌握不到位、器材應(yīng)用欠規(guī)范。鑒于此，筆者就超聲引導(dǎo)AVA PTA相關(guān)技術(shù)(包括入路建立、導(dǎo)絲及病變通過技巧、血管成形實(shí)施、麻醉技巧、超聲機(jī)器調(diào)試等)進(jìn)行探討。上一篇重點(diǎn)介紹了入路建立器材選擇及建立方法，本篇主要對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行概述并介紹導(dǎo)絲通過病變技巧。

腔內(nèi)治療中導(dǎo)絲經(jīng)入路進(jìn)入血管、走行其中，起到到達(dá)靶血管或治療部位、通過病變、引導(dǎo)和輸送介入器械的作用。導(dǎo)絲順利到達(dá)治療部位并通過病變是實(shí)施PTA的必要前提，因此熟練掌握導(dǎo)絲性能進(jìn)行合理選擇、掌握導(dǎo)絲通過病變技巧對(duì)于PTA成敗至關(guān)重要。

一、導(dǎo)絲概述

導(dǎo)絲由于其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、材料不同，因此性能各異。以下結(jié)合導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、材料介紹不同類型導(dǎo)絲的性能[1]。

1.導(dǎo)絲的常用性能參數(shù)

扭矩傳遞：從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力?？梢暂o助血管超選，扭矩傳遞好的導(dǎo)絲可以提高腔內(nèi)治療成功率，同時(shí)降低對(duì)血管的損傷及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，扭矩傳遞的理想狀態(tài)是1∶1傳遞。

支撐力：垂直于導(dǎo)絲用力使導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力，主要為腔內(nèi)器材輸送，提供支撐。

柔順性：導(dǎo)絲順應(yīng)自然血管彎曲程度變化的能力。

跟蹤性：導(dǎo)絲體部隨著頭端的彎曲而彎曲的能力。

觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲尖端接觸物體及對(duì)物體性狀的反饋。

通過能力：導(dǎo)絲通過病變的能力。

頭端耐久性：頭端保持固有形狀的能力。

2.導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及材料

導(dǎo)絲基本結(jié)構(gòu)包括內(nèi)部的核芯鋼絲和外部包繞的結(jié)構(gòu)，可有或無涂層。如前所述導(dǎo)絲的性能取決于導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及材料。

核芯直徑：通常越靠近導(dǎo)絲遠(yuǎn)端越細(xì)，影響導(dǎo)絲的柔順性、支撐力、扭矩傳遞和跟蹤性。直徑越小，柔順性、跟蹤性越好；直徑越大，扭矩傳遞越好，支撐力越好，適合輸送器械及拉直迂曲血管。需注意核芯直徑不等于導(dǎo)絲直徑。

核芯椎體：為導(dǎo)絲頭端至導(dǎo)絲支撐段的過渡，存在不同長度。核芯錐體較短者，導(dǎo)絲支撐力穩(wěn)定，但易發(fā)生下垂，難以通過成角的部位，常見于支撐力較強(qiáng)的導(dǎo)絲設(shè)計(jì)；核芯錐體較長者導(dǎo)絲的跟蹤性好，下垂少見，常見于通過迂曲血管的導(dǎo)絲設(shè)計(jì)；流線型核芯錐體是綜合支撐力與跟蹤性達(dá)到最優(yōu)化的設(shè)計(jì)。

核芯材料：主要包括不銹鋼、鎳鈦合金、高強(qiáng)度不銹鋼。核芯材料決定導(dǎo)絲的柔順性、支撐力、跟蹤性和操控性。不銹鋼材料可提供良好的支撐力、推送力和扭矩傳遞，但柔順性欠佳；鎳鈦合金柔順性和頭端耐久性極佳，但支撐力較弱；高強(qiáng)度不銹鋼比常規(guī)不銹鋼更耐用，形狀保持能力強(qiáng)，具有良好的柔順性、出色的操控性和跟蹤性。

頭端類型：分為Core-to-tip和Shaping ribbon。前者為塑形針和核芯鋼絲一體化設(shè)計(jì)，觸覺反饋良好，具備適當(dāng)?shù)念^端硬度可通過高阻力病變。后者為塑形針和核芯鋼絲分體化設(shè)計(jì)，頭端塑形保持較好。

護(hù)套的類型：包括彈簧圈護(hù)套、聚合物護(hù)套及其組合等，彈簧圈護(hù)套導(dǎo)絲觸覺反饋、跟蹤性、可視性(透視下)好，但導(dǎo)絲摩擦力較大。聚合物護(hù)套導(dǎo)絲摩擦力較小，因此通過性、跟蹤性好，但不能提供良好的觸覺反饋，導(dǎo)致治療過程中夾層和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加。

涂層：包括親水涂層、疏水涂層，無論哪種涂層，其目的均在于提高導(dǎo)絲的順滑性、跟蹤性，避免器材與血液之間產(chǎn)生血栓。親水涂層一般涂在聚合物護(hù)套、不銹鋼核芯和頭端彈簧圈護(hù)套外。需要水分子激活，因此干燥狀態(tài)下表面欠光滑，潤濕時(shí)可呈光滑的凝膠狀。疏水涂層一般涂在導(dǎo)絲工作區(qū)域。該涂層無需激活，會(huì)抵制水分子形成蠟狀表面，其潤滑性低于親水涂層。

此外，部分導(dǎo)絲配了扭控裝置，可提高導(dǎo)絲對(duì)血管的選擇性。

3.AVA PTA常用導(dǎo)絲規(guī)格

導(dǎo)絲依據(jù)頭端形狀、硬度、外徑、長度分為不同規(guī)格。規(guī)格不同，用途亦不同，以下分別介紹。

頭端形狀：與導(dǎo)絲的通過性能相關(guān)，可分為“J”形頭、直頭、成角等類型?！癑”型頭端創(chuàng)傷最小，夾層或血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)低，但不宜進(jìn)入血管分支，也不易通過病變。成角頭端使導(dǎo)絲具有一定選擇性，導(dǎo)絲易于進(jìn)入分支血管或通過病變血管。一部分導(dǎo)絲頭部可塑形，根據(jù)病變塑形后的導(dǎo)絲頭部有更好的血管選擇性。直頭型頭端，通過病變的能力較強(qiáng)，因此穿越導(dǎo)絲一般為直頭；此外有一部分直頭型導(dǎo)絲可以塑形成各種角度進(jìn)行血管超選。

導(dǎo)絲的硬度：與支撐力有關(guān)，通常分為標(biāo)準(zhǔn)型(如普通超滑導(dǎo)絲)、加硬型(如加硬超滑導(dǎo)絲)、超硬型(如Amplatz導(dǎo)絲)。導(dǎo)絲的硬度越大，支撐力越強(qiáng)。通常在超選血管時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)型，在輸送器械時(shí)可酌情選擇支撐力較強(qiáng)的加硬型或超硬型導(dǎo)絲。

導(dǎo)絲外徑：與導(dǎo)絲的支撐力有關(guān)，一般以英寸(inch)計(jì)量，縮寫為in，可分為0.038 in、0.035 in、0.020 in、0.018 in及0.014 in等。目前國內(nèi)操作以0.035 in導(dǎo)絲最為常用，0.018 in導(dǎo)絲次之。通常外徑較小的導(dǎo)絲適合在更細(xì)的血管中操作，但導(dǎo)絲的外徑越小，提供的支撐力越小。導(dǎo)絲外徑需要與選擇的器材內(nèi)徑相匹配，并保證同軸操作。

導(dǎo)絲長度：一般以厘米(cm)計(jì)量，如0.035 in導(dǎo)絲常用長度為80 cm與150 cm。導(dǎo)絲頭端需超過病變部位，同時(shí)保證患者體外段導(dǎo)絲伸出導(dǎo)管/球囊等器材以外；需要進(jìn)行器材交換時(shí)，導(dǎo)絲長度要至少超過入路至病變的長度加上器材本身的交換長度。

二、導(dǎo)絲使用原則

1.操控導(dǎo)絲前，應(yīng)超聲檢查擬操作區(qū)域，并在大腦中構(gòu)建擬操作區(qū)域的空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系；操作過程中，超聲探頭對(duì)導(dǎo)絲的頭端進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)，適時(shí)觀察導(dǎo)絲全程形態(tài)，以提高導(dǎo)絲建立入路、到達(dá)病變、通過病變的成功率，同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.親水涂層導(dǎo)絲在每次使用前，須用肝素鹽水潤濕，每次經(jīng)導(dǎo)絲交換器材時(shí)，用肝素鹽水擦拭導(dǎo)絲。

3.部分導(dǎo)絲頭端可以利用手術(shù)刀柄/止血鉗等進(jìn)行塑形，但需注意手法及力度，一旦出現(xiàn)頭端損害，不建議繼續(xù)應(yīng)用。

4.導(dǎo)絲配合導(dǎo)管/球囊等器材同時(shí)應(yīng)用，可以增加導(dǎo)絲的支撐力、推送力及導(dǎo)絲對(duì)血管的超選能力。

5.避免聚合物護(hù)套導(dǎo)絲與含金屬部件的器材接觸，以免損壞導(dǎo)絲，引起相關(guān)并發(fā)癥。

6.導(dǎo)絲進(jìn)行血管超選時(shí)可用手指扭控導(dǎo)絲，也可以使用扭控裝置，扭控裝置可以為導(dǎo)絲提供1∶1的扭矩傳遞。

7.相同導(dǎo)絲，血管內(nèi)導(dǎo)絲頭端距離體外導(dǎo)絲扭控位置固定時(shí)，導(dǎo)絲全程走行軌跡越直，扭矩傳遞越好；導(dǎo)絲全程走行軌跡相同時(shí)，血管內(nèi)導(dǎo)絲頭端距離體外導(dǎo)絲扭控位置越短，扭矩傳遞越好。

8.經(jīng)導(dǎo)絲輸送器材時(shí)，需選擇具有一定支撐力的導(dǎo)絲，同時(shí)器材輸送過程中應(yīng)盡可能拉直導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲保持一定張力，以避免在操作過程中導(dǎo)絲頭端在血管內(nèi)繼續(xù)前進(jìn)、器材輸送困難或器材將導(dǎo)絲帶離目標(biāo)位置。

9.保留導(dǎo)絲撤出器材時(shí)，導(dǎo)絲與器材的體外部分應(yīng)保持一直線，一手將器材近端拉直并向血管外撤出，另一手固定導(dǎo)絲以保持導(dǎo)絲頭端位置不變。

10.撤出導(dǎo)絲后，應(yīng)去除導(dǎo)絲表面血跡，將導(dǎo)絲回收入環(huán)套內(nèi)或置于指定位置備用，保持操作臺(tái)面規(guī)整。

三、AVA常見病變及導(dǎo)絲通過技巧

1.回流靜脈病變 包括增生性、鈣化性、瓣膜、隔膜樣等病變。不同性質(zhì)的病變各有其特點(diǎn)，但所有病變均可采用部分阻斷近端回流靜脈使上游管徑增粗以利于導(dǎo)絲通過。

(1)增生性病變：大部分一側(cè)(上游或下游)存在漸變的過渡，此時(shí)正確選擇通過方向更為重要，通常不需超聲精準(zhǔn)定位病變切面及精準(zhǔn)操控導(dǎo)絲，而是持續(xù)操控導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端旋轉(zhuǎn)前進(jìn)即可通過。

(2)鈣化性病變：病變形狀往往不規(guī)則且超聲成像時(shí)后方伴有聲影，影響對(duì)病變與腔內(nèi)器材的觀察。因此超聲引導(dǎo)時(shí)，應(yīng)選取前方鈣化較輕的區(qū)域引導(dǎo)導(dǎo)絲通過病變。由于病變形態(tài)不規(guī)則，需要超聲精準(zhǔn)定位病變切面并精準(zhǔn)操控腔內(nèi)器材方能通過病變。如病變過重，無法找到超聲引導(dǎo)平面，可借助X線，在透視下完成操作。(圖1)

圖1 回流靜脈狹窄伴鈣化的超聲影像與DSA影像對(duì)比 A.二維超聲橫切面可見鈣化病變形狀不規(guī)則且伴聲影；B.二維超聲縱切面可見鈣化病變伴聲影，腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不易辨識(shí)；C.DSA下鈣化病變管腔顯示良好，狹窄位置清晰可見

(3)瓣膜病變：正確選擇通過的方向很重要，順血流方向病變?nèi)菀淄ㄟ^。反復(fù)嘗試仍然無法通過時(shí)可應(yīng)用穿刺針直接穿刺通過病變。(圖2)

圖2 導(dǎo)絲通過瓣膜導(dǎo)致的狹窄病變二維超聲影像

(4)隔膜樣病變：一般需要穿刺針直接穿刺通過病變。(圖3)

圖3 使用穿刺針銳性開通隔膜樣病變的二維超聲影像

(5)回流靜脈閉塞病變的開通[2]：任何性質(zhì)的嚴(yán)重狹窄病變最終均可導(dǎo)致閉塞。開通閉塞病變時(shí)，需要超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)正確的方向，利用導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管或球囊等為導(dǎo)絲提供足夠的支撐，操控導(dǎo)絲開通病變。如反復(fù)嘗試無法開通時(shí)，可嘗試下列方法：①穿刺針銳性開通：對(duì)于距離較短、較直的閉塞病變，可將穿刺針沿原有血管腔結(jié)構(gòu)直接穿刺至正常的靜脈管腔；②內(nèi)膜下技術(shù)：類似于動(dòng)脈內(nèi)膜下重返真腔技術(shù)(subintimal arterial flossing with antegrade-retregrade intervention，Safari)[3]，通過損傷靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)膜破口潛行于內(nèi)膜下間隙，直至正常靜脈管腔時(shí)，然后穿刺針、導(dǎo)管鞘或球囊相互配合，將導(dǎo)絲返回靜脈真腔。(圖4)

注：圖A為應(yīng)用導(dǎo)管鞘沿導(dǎo)絲潛行于回流靜脈內(nèi)膜下間隙，以穿刺針穿刺閉塞病變另一側(cè)回流靜脈有真腔進(jìn)入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘與穿刺針建立牽張導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲重返回流真腔；圖B為應(yīng)用導(dǎo)管鞘連同擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲潛行于回流靜脈內(nèi)膜下間隙，并定位血管真腔，以導(dǎo)絲尾端嘗試返回回流靜脈真腔。

2.吻合口區(qū)域病變 該區(qū)域包括吻合口、“足跟”、“足尖”。吻合方式、吻合口形態(tài)不同，導(dǎo)絲通過的難度有所不同，以端側(cè)吻合的“足跟”病變難度最大，需要超聲精準(zhǔn)定位病變切面，精準(zhǔn)操控腔內(nèi)器材(如導(dǎo)絲)通過病變部位,可嘗試以下方法：

(1)導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合：吻合靜脈、吻合近端動(dòng)脈存在一定弧度時(shí)，可通過導(dǎo)管配合導(dǎo)絲(必要時(shí)導(dǎo)絲塑形)，通過病變。

(2)導(dǎo)絲成襻技術(shù)：導(dǎo)絲于吻合口區(qū)域?qū)ふ易枇Τ神?，根?jù)病變需要，使成襻導(dǎo)絲位于吻合靜脈或遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)，超聲定位病變切面，通過邊回撤邊扭控導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端“找到”病變切面并通過。

(3)遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻擋：利用導(dǎo)管或球囊阻擋遠(yuǎn)端動(dòng)脈入口，操控導(dǎo)絲使其只能前往病變方向，嘗試通過病變，有時(shí)可能需要更換更大的導(dǎo)管鞘或建立靜脈雙入路。

(4)穿刺肘部動(dòng)脈：“足跟”重度狹窄/閉塞時(shí)，回流靜脈入路不容易通過，可穿刺肘部動(dòng)脈，經(jīng)穿刺針進(jìn)入導(dǎo)絲，通過“足跟”病變后導(dǎo)絲由靜脈入路導(dǎo)管鞘穿出體外。

3.特殊技巧(接力技術(shù)) 在雙入路腔內(nèi)治療時(shí)，導(dǎo)絲通過病變后往往需要貫穿兩條入路建立牽張導(dǎo)絲為器材通過提供足夠支撐力，貫穿過程稱為接力，接力技術(shù)可參考以下方式：

(1)導(dǎo)絲-導(dǎo)管鞘(through and through)：超聲引導(dǎo)下，直接將導(dǎo)絲引入另一條入路的導(dǎo)管鞘。

(2)圈套技術(shù)(loop)：導(dǎo)絲對(duì)折后經(jīng)導(dǎo)管鞘進(jìn)入血管內(nèi)，圈套血管內(nèi)目標(biāo)導(dǎo)絲，將目標(biāo)導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管鞘拉出體外。

(3)穿刺針-導(dǎo)管鞘：如兩側(cè)入路距離較近，一側(cè)為導(dǎo)管鞘，一側(cè)為穿刺針，可在超聲引導(dǎo)下，穿刺針直接進(jìn)入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針進(jìn)入導(dǎo)管鞘，進(jìn)而引出體外。

(4)穿刺針-球囊：超聲引導(dǎo)下，穿刺針直接進(jìn)入球囊，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿肭蚰仪粌?nèi)，通過回撤球囊將其從導(dǎo)管鞘取出，同時(shí)將導(dǎo)絲引出體外。

四、小結(jié)

綜上，導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、材料不同，性能各異。了解導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)及材料有助于掌握不同類型導(dǎo)絲的性能，進(jìn)而可根據(jù)病變特點(diǎn)酌情選擇合適的導(dǎo)絲并運(yùn)用恰當(dāng)?shù)募记?，以便?dǎo)絲快速、安全通過病變，為下一步球囊成形的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。