血液透析充分性的影響因素分析

高艷 房艷輝 郜同心 郭學(xué)娜 任建偉

100012 北京，中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院腎內(nèi)科

根據(jù)全國性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)有3期以上慢性腎臟病(CKD)患者1 900余萬[1]，預(yù)計到2030年，中國的尿毒癥人數(shù)將快速增長[2]。透析人數(shù)的增加必將帶來沉重的社會負擔。

血液透析充分性是指通過血液透析能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)潴留的水分和尿毒癥毒素，使各種并發(fā)癥得以有效控制，透析過程中患者感覺舒適，使患者具有較好的生存質(zhì)量和一定的社會活動能力[3]。影響血液透析充分性的因素眾多，報道不一。提高血液透析充分性可減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量與提高生存率，同時獲得經(jīng)濟衛(wèi)生學(xué)最佳化。本研究以2019年3月在航空總醫(yī)院行規(guī)律維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者單次血液透析過程中的相關(guān)指標為研究對象，探討影響透析充分性的因素，為進一步精準化制定血液透析處方和提高血液透析質(zhì)量提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

采用單中心橫斷面前瞻性調(diào)查的研究方法，選擇2019年3月在航空總醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的109例患者作為研究對象，入選標準：所有患者均穩(wěn)定透析3個月以上，每周3次規(guī)律血液透析。排除標準：患者肢體不健全，或存在感染、惡性腫瘤等高分解代謝疾病及其他活動性疾病。

二、方法

1.收集資料 設(shè)計查檢表，提前集體培訓(xùn)醫(yī)護關(guān)于表格調(diào)查相關(guān)信息的收集。在抽血檢查當天現(xiàn)場記錄患者的性別、年齡、透析時間、透析方式和血管通路類型、透析器、透析過程中泵控血流量(blood flow rate，BFR)、脫水量、干體質(zhì)量等信息。

2.透析資料 所有納入患者在治療過程中透析器均一次性使用，常規(guī)采用碳酸氫鹽透析液，含糖透析液，低分子肝素或肝素鈉抗凝，血液透析患者低通量透析使用威高F16聚砜膜、尼普洛150G醋酸纖維膜透析器，高通量透析使用百特R400 Poly聚醚砜膜透析器、費森FX80及威高HF18聚砜膜透析器，預(yù)設(shè)透析時間為3.5～4.0 h。透析液鈉濃度為138 mmol/L，鉀濃度為2.0 mmol/L，鈣濃度為1.25、1.5或1.75 mmol/L，透析液溫度為35～37 ℃，透析液流速均為500 mL/min。

3.單次血液透析充分性評價指標與標準 Kt/V是目前國際公認的評估透析充分性的指標，被國內(nèi)外多數(shù)臨床研究作為評估標準[4]?！吨袊和肝龀浞中耘R床實踐指南》推薦以單次透析尿素清除率代表小分子物質(zhì)的清除水平，常用指標有：單室尿素清除率(single-pool Kt/V，spKt/V)≥1.2，尿素下降率(urea reduction rate，URR)≥65%[5]。故以測定的spKt/V≥1.2為透析達到充分性的標準，將患者分2組(spKt/V達標組和spKt/V未達標組)，并對2組患者臨床資料進行對比分析。

4.透析充分性評價指標計算 于透析前后嚴格按照取血規(guī)范抽取血樣本，檢測血肌酐、尿素氮水平。計算Kt/V的常用公式為Eaugirdas單室模型公式：Kt/V=-Ln(R-0.08×t)+(4-3.5×R)×ΔBW/BW，其中Ln為自然對數(shù)，R為透析后尿素氮與透析前尿素氮的比值，t為透析時間(h)，ΔBW為超濾量(L)，BW為透析后體質(zhì)量(kg)。殘余腎功能定義：24 h尿量>100 mL時，殘余腎功能(mL/min)=Cu×V/{[(C0+C1)/2]×t}，其中Cu是透析間期尿中尿素氮濃度，V是透析間期尿液體積，C0是上次透析結(jié)束時的血尿素氮濃度，C1是下次透析前血尿素氮濃度，t是透析間期時間(min)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共納入MHD患者109例，其中男68例，女41例，年齡范圍23歲～84歲，平均年齡(61.5±13.6)歲。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎37例，糖尿病43例，高血壓病10例，痛風(fēng)7例，馬兜鈴酸腎病5例，多囊腎病3例，病因不明4例。spKt/V<1.2組中12例患者有殘余腎功能，平均殘余腎功能為(1.40±1.56)mL/min，spKt/V≥1.2組中20例患者有殘余腎功能，平均殘余腎功能為(1.40±1.33)mL/min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咭话阗Y料及實驗室檢查指標見表1，兩組患者各項指標比較見表2。

表1 109例血液透析患者一般情況及實驗室檢查

二、血液透析充分性的單因素分析

單因素分析結(jié)果如表2所示。發(fā)現(xiàn)與血液透析充分性有關(guān)系的因素分別為男性、透析相關(guān)性凝血、BFR、使用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路、干體質(zhì)量5個因素(P<0.05)。由于影響透析充分性的危險因素往往是多個因素的綜合作用，在單因素分析中部分因素?zé)o顯著統(tǒng)計學(xué)差異，其真實的效應(yīng)有可能被低估或者掩蓋，故將單因素分析中P值放寬到<0.3，以盡可能多的納入可疑的混雜因素，如糖尿病病史、單次透析時間也被納入到Logistic回歸分析中。

表2 spKt/V達標組與spKt/V未達標組血液透析患者各指標比較

三、Logistic回歸的多因素分析

采用多因素Logistic回歸分析篩選出性別(OR=4.345，95%CI1.240～15.070，P<0.05)、透析器凝血(OR=5.497，95%CI1.213～27.125，P<0.05)、動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路(OR=0.105，95%CI0.012～0.889，P<0.05)和BFR(OR=0.984，95%CI0.969～0.998，P<0.05)是影響透析充分與否的重要因素。相對于女性，男性血液透析不充分的發(fā)生風(fēng)險是女性的4.35倍。透析器凝血是導(dǎo)致透析不充分的因素之一，凝血發(fā)生時透析不充分的風(fēng)險約為未發(fā)生凝血者的5.497倍。BFR每增加1 mL/min，發(fā)生血液透析不充分相對危險度減少0.984倍。以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者相對于使用中心靜脈導(dǎo)管的患者，發(fā)生血液透析不充分相對危險度減少0.105。該模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.549，P<0.01)，模型能夠正確分類77.1%的研究對象，并得到判別函數(shù)，綜合評分=2.368-0.016×BFR+1.469×性別+1.704×透析器凝血-2.255×動靜脈內(nèi)瘺通路。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗：χ2=5.728，P=0.728，進一步說明該公式模型無偏倚，擬合優(yōu)度較高，此次研究中實際血液透析不充分率與預(yù)計不充分的影響因素吻合程度好。(表3)

表3 患者血液透析充分性影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

四、模型判斷

為了檢驗上文所得判別函數(shù)對于患者血液透析充分性的預(yù)測價值，根據(jù)本研究中109例患者的數(shù)據(jù)繪制ROC曲線，曲線下面積為0.794(95%CI0.707～0.880，P<0.001)，敏感度為91.18%，特異度為61.86%，表明該模型判別力良好。(圖1)

圖1 判別函數(shù)預(yù)測患者血液透析充分性的ROC曲線

討 論

透析充分性是決定MHD患者生存質(zhì)量和生存時間的關(guān)鍵影響因素[6-7]。透析患者的預(yù)期壽命遠低于年齡匹配的正常人群，而提高血液透析充分性可明顯減少并發(fā)癥從而改善遠期預(yù)后。Kt/V可以通過透析時間、透析頻率、透析液流量、透析器和BFR等因素進行調(diào)節(jié)。

本次研究中我院血液凈化中心的MHD患者spKt/V為(1.29±0.21)，基本能達到透析充分的標準。二分類Logistic回歸分析顯示性別、BFR、透析器凝血和以動靜脈內(nèi)瘺做為血管通路是影響透析充分與否的重要因素，也與既往部分文獻報道[8-9]相似。

本研究中男性spKt/V明顯低于女性(1.19±0.20vs1.32±0.23，P<0.05)，分析其原因為：男性體型較大，體表面積較大，可能尿素分布容積過高，使spKt/V值較小，說明對于身材高大的患者，容易導(dǎo)致透析劑量不足。要達到目標值，則需要增加透析時間或增大透析器面積，這就要求在臨床上對不同患者的透析劑量要進行個體化設(shè)定。多項研究顯示，透析后體質(zhì)量與單次血液透析spKt/V值存在負相關(guān)性，可能基于容積可變的單室尿素氮模型下，體質(zhì)量低的患者尿素氮分布更均勻，其尿素氮分布濃度更利于血液透析清除[10-11]。

技術(shù)的進步使我們能夠在更短的時間內(nèi)實現(xiàn)透析充分性，如增加血液透析器的表面積，改善血液透析器的配置，增加血液和透析液的流量，并提供更好的監(jiān)測設(shè)備如血容量監(jiān)測儀和體溫監(jiān)測儀，以防止透析并發(fā)癥。使用高通量的生物相容性好的透析器，如聚砜膜與聚醚砜合成膜，其超濾性能是標準透析器的2～3倍以上。透析器表面積從1.0 m2提高至2.0 m2，清除率增加約15%。而減少透析膜厚度可減少膜阻抗，獲得更大的彌散能力和滲透性，進而提高對小分子和中分子物質(zhì)的清除，提高透析效能。本中心以高通量透析為主，平均透析器膜面積為(1.7±1.1)m2，故兩組患者的透析器膜面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在本研究納入的患者中，未發(fā)現(xiàn)患者透析充分性與透析器膜面積相關(guān)。但臨床中仍需注意，使用膜面積較大透析器，可增加溶質(zhì)交換面積，從而提高溶質(zhì)清除率。故若透析患者無嚴重心臟疾患，仍推薦使用膜面積較大的透析器以提高透析充分性。本中心也觀察到對于Kt/V未達標者，調(diào)整透析器可以提高透析充分性。也由此可以看出影響透析充分性的多元性。

尿素的有效清除是由透析器的膜通透性和表面積、血流量、血管通路共同決定的。BFR在許多國家是不同的，而最佳BFR一直不清楚。據(jù)觀察，將常規(guī)BFR從200 mL/min提升至300 mL/min時，清除率增加15%以上，并且可以減少抗凝藥使用量，降低出血并發(fā)癥，促進血中毒素轉(zhuǎn)運，提高透析效能[3]。就BFR單方面因素而言，理論上一般要求每分鐘血流量至少達體質(zhì)量的4倍[12]。日本MHD患者的BFR通常為200 mL/min，BFR為250 mL/min的患者占18%[13]。DOPPS報告顯示，對于Kt/V的貢獻方面，其中BFR對K的貢獻更大，治療時間占總Kt/V的比例很小(2%～3%)[14-15]。還有研究發(fā)現(xiàn)，在老年、男性、糖尿病、使用動靜脈內(nèi)瘺和低通量透析膜的患者中，采用較高的BFR來優(yōu)化透析充分性，可顯著提高患者的生存效益[16]。較高的BFR是獲得溶質(zhì)清除目標所必需的，當透析時間短或頻率低時，高BFR變得更重要。本研究對spKt/V≥1.2和spKt/V<1.2兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間在BFR及BFR/體質(zhì)量方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，spKt/V≥1.2組BFR/體質(zhì)量均顯著高于spKt/V<1.2組，(3.5±0.5vs4.2±0.8，P<0.01)。由于老年患者較多、心血管功能下降及糖尿病患者對體外循環(huán)耐受性差異及血管通路條件等，部分患者BFR達不到要求，造成透析不充分。故對不同體質(zhì)量的血液透析患者，在透析器、血管通路及透析液流量等其他影響因素相對不變時，當發(fā)現(xiàn)血液透析不充分(spKt/V<1.2、URR<65%)時，應(yīng)檢查是否由于血流量不足造成。適當上調(diào)BFR可顯著改善透析充分性，尤其是對于體質(zhì)量較大患者，隨著BFR的增加，URR及spKt/V明顯提高且達標率增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，透析器凝血是透析充分性的影響因素(OR=5.497，95%CI1.213～27.125，P<0.05)，透析器內(nèi)凝血常與患者高凝及抗凝劑量不足有關(guān)，可導(dǎo)致有效膜面積下降，血室內(nèi)容量降低，降低溶質(zhì)清除率。

在相同的透析器、透析時間內(nèi)，也應(yīng)重視血管通路血流量不足造成的負面影響。有研究指出，提高BFR和治療時間，同時減少中心靜脈導(dǎo)管的使用，將大大提高Kt/V≥1.2患者的比例，從而提高生存率[17]。本研究中，spKt/V≥1.2的患者中動靜脈內(nèi)瘺使用率為85.33%，遠遠高于spKt/V<1.2患者的67.65%(P<0.05)，Logistic回歸分析顯示動靜脈內(nèi)瘺是患者透析充分性的保護因子(OR=0.105，95%CI0.012～0.889，P<0.05)，與上述文獻報道基本一致。

在美國，BFR超過400 mL/min的患者占MHD患者的83.6%。在加拿大和其他歐洲國家BFR≥250 mL/min的患者占98%[18]，歐洲患者BFR一般為326 mL/min[19]，而動靜脈內(nèi)瘺/中心靜脈導(dǎo)管患者比例相似，他們的spKt/V幾乎相同。分析這種差異,是由殘余腎功能造成的。歐洲24 h尿量超過200 mL的患者占72%，而北美24 h尿量超過200 mL的患者只有47%。殘余腎功能在中分子毒素清除中起著重要作用，可提高透析充分性及降低病死率，進一步說明Kt/V受多因素的影響。本研究兩組殘余腎功能雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，達標組殘余腎功能仍高于未達標組，提示殘余腎功能的保護是非常重要的。

MHD患者每周透析總時間和透析頻率是影響患者清除溶質(zhì)充分性的重要因素。透析時間延長，透析次數(shù)增加，Kt/V增高。本研究兩組患者單次透析時間并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，分析本研究患者透析充分性的差別主要在于透析次數(shù)，而不在于單次透析時間。

綜上所述，MHD患者透析充分性影響因素眾多，本研究提示性別、血液透析中凝血、透析BFR及使用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路與患者透析充分性有顯著地影響。本研究由于入組患者數(shù)量有限，尚需進一步擴大樣本量，開展區(qū)域性協(xié)作的多中心血液凈化研究。