超聲監(jiān)測(cè)輔助心電圖引導(dǎo)經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位的價(jià)值

趙紅霞

(東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院 腫瘤13病區(qū), 江蘇 江陰, 214400)

反復(fù)的穿刺使得惡性腫瘤患者靜脈發(fā)生硬化，穿刺周圍皮膚在藥物的腐蝕下受到不可逆的局部組織僵化、壞死，很難再愈合[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的出現(xiàn)為腫瘤患者長(zhǎng)期輸液提供了良好的環(huán)境，也能減少因反復(fù)穿刺造成的生理和心理痛苦。PICC是一種長(zhǎng)期、有效的靜脈通路建立技術(shù)[2], 因其置入人體時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、操作簡(jiǎn)單方便、穿刺效果好以及耐高刺激性藥物等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用在需要進(jìn)行多次化療的惡性腫瘤患者身上[3]。在PICC置管術(shù)中，頭端定位是關(guān)系到PICC成功率的主要因素。目前，臨床上一般將患者上腔靜脈(SVC)中下1/3, SVC與右心房交界處作為PICC的有效頭端定位點(diǎn)[4]。

為了提高導(dǎo)管頭端放置的準(zhǔn)確率，目前臨床中常用的方法主要是胸部X線片定位PICC導(dǎo)管頭端的位置和由美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(INS)推薦使用的體外測(cè)量法[5]。由于傳統(tǒng)定位方式的滯后性以及定位精度難以做到十分精準(zhǔn)，使得PICC導(dǎo)管異位的情況常常發(fā)生，因此需要更加先進(jìn)的導(dǎo)管定位、跟蹤技術(shù)來(lái)進(jìn)行PICC頭端定位[6]。鑒于歐洲許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)使用心電圖(EKG)引導(dǎo)定位中心靜脈導(dǎo)管超過(guò)20年[7], 使用EKG指導(dǎo)PICC置管術(shù)中的頭端定位具有一定的有效性[8]。本研究結(jié)合腔內(nèi)心電圖技術(shù)和超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)PICC管進(jìn)行頭端定位，探討其在PICC管頭端定位中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2017年1月—2018年4月120例接受PICC置管治療的惡性腫瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組男34例，女26例，平均年齡(54.3±7.9)歲; 對(duì)照組男32例，女28例，平均年齡(53.7±8.4)歲。所有患者中，結(jié)腸癌31例，胃癌16例，肺癌18例，胰腺癌10例，肝癌19例，胸膜轉(zhuǎn)移癌8例，卵巢癌16例，淋巴瘤2例。2組患者性別、年齡等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 各類惡性腫瘤患者需要進(jìn)行周期性化療藥物輸液; ② 年齡>20周歲; ③ 體表心電圖穩(wěn)定顯示竇性心率; ④ 患者情緒穩(wěn)定，生活基本自理，愿意接受PICC置管治療; ⑤ 患者及家屬愿意簽署相關(guān)實(shí)驗(yàn)文件。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有各類會(huì)影響心電圖P波改變的心臟疾病; ② 凝血機(jī)制障礙，凝血酶原時(shí)間>15 s, 血小板計(jì)數(shù)<80×109/L; ③ 身體殘疾或身體不能承受PICC置管術(shù); ④ 患者情緒波動(dòng)嚴(yán)重，不愿配合實(shí)驗(yàn)進(jìn)展。

1.2 材料與儀器

美國(guó)進(jìn)口飛利浦iEiltie彩色超聲診斷儀; 美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Groshong PICC穿刺包，型號(hào)為4 Fr; Mindray IPM12 型監(jiān)護(hù)儀; SCHILLER ECG CABLE席勒心電圖導(dǎo)連接線; 輸液泵; 輸液器1副; 生理鹽水注射液(100 mL) 2袋; 無(wú)菌醫(yī)療服1件; 醫(yī)用治療巾1塊。

1.3 方法

2組患者均由具有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者實(shí)施PICC置管。對(duì)照組采用常規(guī)胸部X線片定位PICC頭端位置的方式，操作前預(yù)測(cè)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，然后在B超引導(dǎo)下采用微插管技術(shù)(MST)行PICC, 將導(dǎo)管頭端送到原先預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后，由專人護(hù)送患者到放射科攝X線胸片確定導(dǎo)管頭端位置[9]。觀察組采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)和超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)患者PICC管進(jìn)行頭端定位。置管前，將心電監(jiān)護(hù)儀通過(guò)導(dǎo)連線連接到患者身上，調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀各電極的位置，之后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)PICC穿刺，同時(shí)觀察監(jiān)護(hù)儀上心電圖P波的變化情況以判斷導(dǎo)管頭端的位置。置入導(dǎo)管后，利用彩色超聲診斷儀上的高頻探頭經(jīng)患者體表皮膚探查導(dǎo)管位置，通過(guò)觀察彩色超聲診斷儀上出現(xiàn)的彩色信號(hào)進(jìn)行導(dǎo)管頭端的調(diào)整。最后通過(guò)觀察心電監(jiān)護(hù)儀上P波的變化情況結(jié)合彩超儀上導(dǎo)管位置的提示，對(duì)PICC頭端位置進(jìn)行緩慢、微量操控，直到達(dá)到理想的位置。

1.4 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者穿刺過(guò)程中的難易程度; ② 觀察2組患者頭端到位情況; ③ 觀察心電監(jiān)護(hù)儀上不同PICC頭端位置對(duì)應(yīng)的P波改變; ④ 比較2組患者術(shù)中、術(shù)后身體及心理的反應(yīng)情況; ⑤ 比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生率; ⑥ 比較2組患者對(duì)于穿刺的滿意情況，分為非常滿意、滿意、不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者頭端到位情況比較

觀察組患者頭端到位率達(dá)到93.3%, 顯著高于對(duì)照組患者的71.7%(P<0.05)。在PICC頭端到位的患者中，觀察組絕大多數(shù)患者頭端位置都是最佳，比例為88.3%, 這主要是因?yàn)榍粌?nèi)心電圖觀測(cè)和超聲輔助監(jiān)測(cè)頭端位置的雙重結(jié)果。對(duì)照組中頭端位置能夠到達(dá)最佳的只有61.7%, 說(shuō)明了傳統(tǒng)的PICC穿刺頭端定位的準(zhǔn)確性還不是很高，需要進(jìn)行改進(jìn)。見表1。

表1 2組患者頭端到位情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率只有5.0%, 顯著低于對(duì)照組的31.7%(P<0.05), 說(shuō)明PICC頭端定位的精確能夠大大降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在進(jìn)行PICC穿刺的過(guò)程中對(duì)頭端進(jìn)行監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)定位能夠有效地控制頭端的位置，從而到達(dá)最佳的位置，這就能夠使得術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生諸如機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出堵塞等并發(fā)癥的情況減少很多。見表2。

表2 2組患者置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者置管術(shù)后滿意情況比較

觀察組患者對(duì)于PICC置管術(shù)及后期護(hù)理的滿意率達(dá)到91.7%, 顯著高于對(duì)照組的65.0%(P<0.05), 這主要是因?yàn)橛^察組患者接受更加先進(jìn)的PICC置管術(shù)及其頭端定位，患者PICC頭端到位的情況大大改善，使得患者并發(fā)癥的發(fā)生率降低許多，同時(shí)也在心理上讓患者感到輕松、舒適。見表3。

表3 2組患者置管術(shù)后滿意情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

PICC置管作為一種帶有一定風(fēng)險(xiǎn)性的侵入性操作，需要比較優(yōu)良的臨床護(hù)理技術(shù)作為支撐[10]。PICC作為一種臨床中常用的血管通路技術(shù)，通過(guò)靜脈通路的建立以及靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，能夠?qū)崿F(xiàn)十分高效的化療藥物輸送治療[11]。PICC頭端定位的準(zhǔn)確性是評(píng)估PICC置管術(shù)最主要的因素，對(duì)于PICC頭端理想位置的確定以及術(shù)后并發(fā)癥情況的控制一直是研究的熱點(diǎn)[12]。近年來(lái)，各種綜合的PICC穿刺手段逐漸取代傳統(tǒng)的方法。

本研究將現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外PICC頭端定位中的腔內(nèi)心電圖技術(shù)以及超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)相結(jié)合，對(duì)患者PICC管進(jìn)行頭端定位。此種方法結(jié)合腔內(nèi)心電圖定位法的經(jīng)濟(jì)方便、實(shí)時(shí)有效、敏感性[13-15]以及超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)的快速準(zhǔn)確、頭端定位可視化等優(yōu)勢(shì)[16-18], 能夠最大程度上保證PICC穿刺過(guò)程中頭端定位的精確，同時(shí)也能夠讓穿刺人員在PICC置管術(shù)中對(duì)各種突發(fā)情況進(jìn)行合理、有效的判斷。本研究對(duì)參與PICC置管治療的120例患者進(jìn)行分組研究比較，分別對(duì)患者PICC管頭端到位情況、患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及患者術(shù)后滿意度進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)采用超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)輔助腔內(nèi)心電圖進(jìn)行PICC置管，能夠有效提高頭端定位的準(zhǔn)確性，頭端到位率從71.7%提高到93.3%, 頭端定位位置最佳率從61.7%提高到88.3%。除此之外，采用本研究方法進(jìn)行PICC置管術(shù)治療能夠使患者并發(fā)癥發(fā)生率從31.7%降到5.0%?；颊邔?duì)于PICC置管的滿意率也從65.0%提高到91.7%, 表明了患者對(duì)于此種方法接受、認(rèn)可程度較高。

綜上所示，采用超聲監(jiān)測(cè)輔助腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC頭端定位能夠顯著提高PICC穿刺頭端定位的準(zhǔn)確性，同時(shí)也能在客觀上減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者對(duì)于PICC置管治療的滿意程度。