復(fù)雜輸尿管結(jié)石手術(shù)患者中的體位護(hù)理

陳 莉, 白 玲

(陜西省延安市人民醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 手術(shù)室, 陜西 延安, 716000)

輸尿管結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)疾病，目前臨床多采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管鏡手術(shù)進(jìn)行治療，但對(duì)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，比如輸尿管狹窄、嵌頓性輸尿管結(jié)石、大體積結(jié)石、停留時(shí)間長(zhǎng)伴周圍息肉形成結(jié)石者，手術(shù)有一定難度，最佳手術(shù)方案仍需進(jìn)一步探討[1]。而有學(xué)者[2]提出特殊斜臥截石位在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或輸尿管鏡取石術(shù)中應(yīng)用，輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石能夠有效取出，提高了復(fù)雜性輸尿管結(jié)石手術(shù)可行性及有效性。因此，加強(qiáng)復(fù)雜輸尿管結(jié)石手術(shù)的體位護(hù)理，幫助患者術(shù)中取合適體位，術(shù)后舒適體位，不僅能改善手術(shù)效果，也利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究對(duì)復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，于圍術(shù)期加強(qiáng)患者體位護(hù)理，以期提高患者手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月—2018年10月收治的90例復(fù)雜輸尿管結(jié)石手術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男31例，女14例; 年齡18～66歲，平均年齡(41.54±4.36)歲; 左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石21例，雙側(cè)結(jié)石6例; 上段結(jié)石34例，中段結(jié)石8例，上段結(jié)合中下段結(jié)石3例。觀察組男30例，女15例; 年齡18～65歲，平均年齡(42.13±4.48)歲; 左側(cè)結(jié)石15例，右側(cè)結(jié)石22例，雙側(cè)結(jié)石8例; 上段結(jié)石33例，中段結(jié)石10例，上段結(jié)合中下段結(jié)石2例。2組患者基線資料并無(wú)顯著差異(P>0.05), 可進(jìn)行比較。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者術(shù)前經(jīng)腹部平片、超聲、腎盂造影、雙腎CT平掃等綜合檢查，確診為復(fù)雜輸尿管結(jié)石; ② 復(fù)雜性輸尿管結(jié)石: 結(jié)石于輸尿管內(nèi)停留時(shí)間超過(guò)2個(gè)月，結(jié)石最大直徑在8.0 mm以上; 超聲提示患側(cè)伴中度腎積水，造影劑無(wú)法通過(guò); 患側(cè)輸尿管扭曲或輸尿管狹窄; 結(jié)石下形成輸尿管息肉; 合并中段結(jié)石; 若符合上述2項(xiàng)以上指標(biāo)均被確定復(fù)雜性輸尿管結(jié)石; ③患者知情研究，自愿簽署同意書; ④該研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 妊娠期、哺乳期女性; ② 伴泌尿系感染、凝血機(jī)制異常、呼吸循環(huán)障礙者; ③ 精神障礙、意識(shí)異常者; ④ 中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行各項(xiàng)身體檢查，積極實(shí)施健康宣教及心理干預(yù)，消除患者心理負(fù)擔(dān); 術(shù)中協(xié)助患者取合適體位; 術(shù)后觀察患者體征、癥狀變化，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組: 常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合體位護(hù)理。① 術(shù)前體位護(hù)理: 術(shù)前向患者講解術(shù)中及術(shù)后合適體位的必要性，訓(xùn)練患者進(jìn)行俯臥位、斜臥截石聯(lián)合體位等體位; 指導(dǎo)患者術(shù)后床上大小便姿勢(shì)。期間根據(jù)患者血壓、呼吸、心率等體征變化，調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間。② 術(shù)中體位護(hù)理: 患者常規(guī)全麻后，協(xié)助患者取斜臥截石聯(lián)合體位，取軟枕墊在患側(cè)腰部下，墊高腰部30～45 °, 向健側(cè)傾斜; 利用可伸縮腳架，協(xié)助患者取截石位，調(diào)整下肢外展及前伸角度。固定體位后，常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位引導(dǎo)下行第12肋下或第11肋間穿刺。術(shù)中觀察導(dǎo)管固定及引流，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率變化。③ 術(shù)后體位護(hù)理: 術(shù)后待患者體征穩(wěn)定后，協(xié)助患者平臥位轉(zhuǎn)為半臥位，搖高床頭約為40 °, 雙腿伸展，或取軟枕墊在膝關(guān)節(jié)下方，使雙腿屈曲。待患者麻醉清醒后，行肢體功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo): 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一次碎石成功率及穿刺成功率。評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛指標(biāo)，采取視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共計(jì)0～10分，本院自擬0～10 cm長(zhǎng)尺，對(duì)應(yīng)相應(yīng)分值, 0分表示無(wú)痛, 10分表示劇烈疼痛; 評(píng)分越高，患者疼痛程度越嚴(yán)重。調(diào)查患者對(duì)此次護(hù)理滿意程度[4], 患者術(shù)后自行作答，分為滿意、基本滿意及不滿意3個(gè)級(jí)別。調(diào)查患者術(shù)后有無(wú)結(jié)腸損傷、氣胸、腎盂穿孔等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)以及疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)具體指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 手術(shù)效果

觀察組一次穿刺成功率93.33%(42/45), 碎石成功率100.00%(45/45); 對(duì)照組一次穿刺成功率75.56%(34/45), 碎石成功率95.56%(43/45), 一次穿刺成功率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 碎石成功率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例結(jié)石損傷，發(fā)生率為2.22%; 觀察組術(shù)后未發(fā)生結(jié)腸損傷、氣胸、腎盂穿孔等并發(fā)癥，發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.4 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度為97.78%, 對(duì)照組護(hù)理滿意度為82.22%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

輸尿管結(jié)石在保守治療無(wú)效后，多采取體外沖擊波碎石術(shù)，碎石成功率較高。但對(duì)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)治療效果并不明顯，此時(shí)需采取手術(shù)干預(yù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)等是目前治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的常用術(shù)式。經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)對(duì)輸尿管上段結(jié)石效果欠佳，術(shù)后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，術(shù)中斑馬導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，使經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行[5]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作空間大，路徑短，取石操作簡(jiǎn)單，術(shù)中聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管注水，術(shù)中能順利、迅速擊碎結(jié)石并取出，具較高結(jié)石清除率。術(shù)中清除結(jié)石后，能處理因結(jié)石梗阻嵌頓而使輸尿管黏膜炎性增生、息肉，于息肉根部切除，避免輸尿管損傷; 并能處理輸尿管合并腎結(jié)石者，以免結(jié)石漂移至腎臟導(dǎo)致結(jié)石殘留[6]。另外經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)損傷輕，無(wú)需留置腎造瘺管，可減輕患者手術(shù)負(fù)擔(dān)，有較高的手術(shù)應(yīng)用價(jià)值。

目前體位是影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)效果的常見(jiàn)因素，傳統(tǒng)俯臥位的應(yīng)用，會(huì)造成患者循環(huán)功能障礙及通氣功能障礙，對(duì)肺功能不全或肥胖者，術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)體征，搶救困難[7]。因此應(yīng)加強(qiáng)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中體位護(hù)理，合理體位是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，也影響著手術(shù)操作需求。

本研究中對(duì)復(fù)雜性輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者采取體位護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)患者體位鍛煉，使患者掌握術(shù)中準(zhǔn)確體位及術(shù)后舒適體位; 術(shù)中協(xié)助患者取斜臥截石位聯(lián)合體位，患者斜臥位45°，利于超聲穿刺，術(shù)中可快速碎石，術(shù)中便于麻醉監(jiān)護(hù)，以免胸部受壓，便于手術(shù)順利實(shí)施[8]。患者術(shù)中取斜臥截石位聯(lián)合體位，使身體向一側(cè)傾斜，利于術(shù)中操作。斜臥截石位聯(lián)合體位的應(yīng)用，可簡(jiǎn)化患者手術(shù)操作步驟，相應(yīng)縮短了患者手術(shù)時(shí)間; 醫(yī)師術(shù)中可選擇坐位操作，能避免X線的照射，并相應(yīng)提升手術(shù)醫(yī)師的操作舒適性; 患者取斜臥截石位聯(lián)合體位，相應(yīng)減少了術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)中液體吸收，提升了患者術(shù)中舒適性; 術(shù)中行腎或輸尿管路徑進(jìn)行操作，可以同時(shí)處理上盞結(jié)石，減少穿刺通道，減少腎組織損傷及術(shù)中出血量; 明顯提升了患者術(shù)中結(jié)石清除率[9-13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，一次穿刺成功率93.33%顯著高于對(duì)照組的75.56%; 觀察組碎石成功率100.00%, 對(duì)照組碎石成功率95.56%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性輸尿管結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者經(jīng)體位護(hù)理，術(shù)前講手術(shù)體位的重要性，術(shù)中協(xié)助患者取斜臥截石聯(lián)合體位，能夠提高手術(shù)安全性及有效性，減少術(shù)中出血量，提高患者術(shù)中穿刺成功率[14-16]。

術(shù)后幫助患者取舒適體位，減輕因不良體位而帶來(lái)的疼痛感，提高患者護(hù)理滿意度。本研究中，觀察組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度97.78%顯著高于對(duì)照組的82.22%。由此表明，加強(qiáng)復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者體位護(hù)理，能夠相應(yīng)減輕患者手術(shù)疼痛感，提高患者護(hù)理滿意度。

由于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者手術(shù)難度較大，術(shù)前應(yīng)重視患者心理狀態(tài)，介紹經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的方法、發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)及必要性，幫助患者了解病情，消除患者圍術(shù)期負(fù)面情緒，增加患者治療的信心與勇氣。由于患者術(shù)中體位的特殊性，對(duì)長(zhǎng)期臥床，或伴盆腔、下肢外傷史患者，截石位采取較為困難，因此術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行體位鍛煉; 若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，指導(dǎo)患者熟悉手術(shù)操作體位，并掌握準(zhǔn)確的呼吸方法，確定手術(shù)臥床的必要性，爭(zhēng)取獲得患者的理解及配合。術(shù)中患者體位變換，應(yīng)注意身體軸線，避免扭曲; 取截石位時(shí)，適當(dāng)用約束帶托起腳底，確保下肢血液回流，以期提高患者手術(shù)效果[17-18]。

綜上所述，復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時(shí)，加強(qiáng)患者體位護(hù)理，維持患者術(shù)中及術(shù)后舒適體位，可提高術(shù)中碎石率，減輕患者術(shù)后疼痛感。