介入手術(shù)室空氣壓力設(shè)計(jì)與COVID-19 感染控制探討

劉偉賓，黃連軍，馬曉海，張 昆，郁 鵬，朱棟梁，史震濤，朱雪清，蒲維榮

隨著介入診療在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)地位不斷提升，介入手術(shù)室成為醫(yī)院臨床不可或缺重要平臺(tái)。 介入手術(shù)獨(dú)特、微創(chuàng)、高效、安全等特點(diǎn)為臨床診療疾病發(fā)揮重要作用［1］。 介入手術(shù)室手術(shù)范圍廣、人員流動(dòng)大，多不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護(hù)條件，而突發(fā)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情，人群普遍易感、潛伏期長(zhǎng)、隱匿性強(qiáng)、傳染性強(qiáng)、感染范圍廣、傳播速度快、防控難度大［2］，如合并常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病則病死率更高。 面對(duì)尚不認(rèn)識(shí)的病毒，疫情持續(xù)時(shí)間難以充分預(yù)判，醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何區(qū)域出現(xiàn)交叉感染都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如何防止COVID-19 在介入手術(shù)室交叉感染是當(dāng)前面臨的緊要問(wèn)題。 本研究對(duì)介入手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)空氣壓力設(shè)計(jì)情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合介入手術(shù)實(shí)施情況及COVID-19 防控現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為避免COVID-19 在介入手術(shù)室交叉感染提供對(duì)策與建議。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利取樣，選取中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心血管影像專委會(huì)護(hù)理與技術(shù)學(xué)組及后備組成員68名，涉及北京、河北、山西、內(nèi)蒙古、吉林、遼寧、河南、山東、安徽、福建、上海、貴州、陜西、新疆、廣東、海南等16 個(gè)省、市、自治區(qū)68 所開(kāi)展介入診療的三級(jí)醫(yī)院（圖1），其中公立醫(yī)院65 所，非公立醫(yī)院3 所；COVID-19 定點(diǎn)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院 42 所，非定點(diǎn)發(fā)熱門(mén)診醫(yī)院26 所；COVID-19 定點(diǎn)收治醫(yī)院18 所，非定點(diǎn)收治醫(yī)院50 所（表1）。

圖1 68 所三甲醫(yī)院地域分布

表1 68 所三級(jí)醫(yī)院COVID-19 定點(diǎn)醫(yī)院及發(fā)熱門(mén)診情況

1.2 方法

2020年2月7 至 28 日以電話、 微信及微話等方式訪談?wù){(diào)查人員，了解68 名成員醫(yī)院介入手術(shù)室隸屬關(guān)系，剖析建筑設(shè)計(jì)及空間布局，獲取介入手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)空氣壓力配置情況。 參照國(guó)內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)院衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn)［3］、綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī) 范［4］及醫(yī)院潔凈部建筑技術(shù)規(guī)范［5］，結(jié)合介入手術(shù)實(shí)際及COVID-19 防控現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

68 所醫(yī)院介入手術(shù)室均依DSA 設(shè)備機(jī)房建立，隸屬影像科 20 例（29.4%）、臨床科 16 例（23.5%）、二者兼有27 例（39.7%）、獨(dú)立介入手術(shù)中心5 例（7.4%），無(wú)空氣負(fù)壓功能設(shè)計(jì)，雖符合國(guó)內(nèi)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，68 所醫(yī)院介入手術(shù)室均無(wú)空氣負(fù)壓設(shè)計(jì),不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護(hù)條件。

3 討論

3.1 COVID-19 交叉感染風(fēng)險(xiǎn)

3.1.1 介入手術(shù)室環(huán)境 介入手術(shù)室具有感染率高或引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，是醫(yī)院感染與預(yù)防重點(diǎn)控制區(qū)域［6］，但其依 DSA 設(shè)備機(jī)房建立，隸屬關(guān)系不一，單獨(dú)介入手術(shù)中心少，管理要求及環(huán)境布局上與外科手術(shù)室差距大，建筑設(shè)計(jì)及空氣凈化要求低。 國(guó)內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)院衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn)、綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范及醫(yī)院潔凈部建筑技術(shù)規(guī)范指出：介入手術(shù)室為Ⅱ類環(huán)境醫(yī)療用房、手術(shù)操作區(qū)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室，Ⅰ、Ⅱ級(jí)潔凈手術(shù)室與負(fù)壓手術(shù)室才強(qiáng)調(diào)每間采用獨(dú)立凈化空調(diào)系統(tǒng)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室則可2～3 間合用一個(gè)系統(tǒng)且為正壓設(shè)計(jì)，傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范對(duì)介入手術(shù)室空調(diào)負(fù)壓功能設(shè)計(jì)也未明確要求［7］。而介入手術(shù)室相對(duì)密閉，其更衣室、辦公區(qū)、衛(wèi)生間、污物間、敷料間、庫(kù)房、候診室及醫(yī)患通道等區(qū)域并非為獨(dú)立中央空調(diào)設(shè)計(jì)，雖然DSA 設(shè)備控制間、配電間及手術(shù)操作間空調(diào)相對(duì)獨(dú)立，但新風(fēng)口、送風(fēng)口、回風(fēng)口、排風(fēng)口有可能交叉。 突發(fā)呼吸道高傳染性病毒疫情通常難以預(yù)測(cè)，極易通過(guò)污染空氣散播至相鄰區(qū)域。 SARS 之后，負(fù)壓病房或負(fù)壓病區(qū)已成為傳染病醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配置［8］，多數(shù)醫(yī)院建有正負(fù)壓切換功能手術(shù)室。配置負(fù)壓介入手術(shù)室是控制呼吸道傳染病，切斷空氣、飛沫、氣溶膠傳播途徑的有效隔離設(shè)施，但本研究顯示所調(diào)查醫(yī)院介入手術(shù)室并無(wú)負(fù)壓功能，國(guó)內(nèi)也未有相關(guān)報(bào)道，因此介入手術(shù)室尚存應(yīng)對(duì)呼吸道傳染病的安全隱患。

3.1.2 介入手術(shù)與COVID-19 介入手術(shù)范圍包括神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、骨骼、泌尿、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)、耳鼻喉及眼科等人體幾乎所有系統(tǒng)，其有微創(chuàng)、 高效、安全、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不良反應(yīng)輕微、可重復(fù)性強(qiáng)、不破壞原解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)公眾和醫(yī)院需求激增。 但2019年12月以來(lái)首發(fā)于武漢的COVID-19肆虐全球，可能成為百年不遇流行病，已作為急性呼吸道傳染病納入我國(guó)規(guī)定乙類傳染病，并按甲類傳染病管理［9］；人群對(duì)其普遍缺乏免疫力，老年人和有基礎(chǔ)疾病者感染后病情更重、病死率更高，有報(bào)道稱個(gè)別患者潛伏期可長(zhǎng)可達(dá)24 d，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)COVID-19 疫情面臨風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。 據(jù)報(bào)道［10］，2020年1月1 日至 1月28 日收治于武漢中南醫(yī)院138 例COVID-19 中 47%（57 例）為醫(yī)院感染，其中 29%（40 例）為醫(yī)護(hù)人員，12.3%（17 例）為住院患者。 2020年2月7 日北京市COVID-19 疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)通報(bào)，武漢復(fù)興醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)聚集性感染。介入診療需求不會(huì)因COVID-19 流行而減少，尤其是急性心血管疾病。 而參與介入手術(shù)醫(yī)務(wù)人員多，如無(wú)法排除COVID-19，密切接觸病毒陽(yáng)性患者或家屬有交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是術(shù)中患者血液、體液、 呼吸道分泌物及有害氣溶膠等有可能到處飛濺，在不具備呼吸道傳染病防護(hù)條件下發(fā)生交叉感染是大概率事件。

3.2 COVID-19 感染控制

3.2.1 嚴(yán)格科室人員管控 介入手術(shù)室應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，加強(qiáng)科室組織領(lǐng)導(dǎo)，建立感控管理小組［11］，專人負(fù)責(zé)感控工作。 密切關(guān)注人員健康及感染監(jiān)測(cè)［12］，積極做好心理疏導(dǎo)工作，合理安排班次，避免工作負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致免疫力下降［13］；嚴(yán)防把生活中感染風(fēng)險(xiǎn)帶到工作場(chǎng)所，對(duì)60 歲以上及患有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌癥等基礎(chǔ)性疾病的醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)保護(hù)，視情況線上遠(yuǎn)程工作或暫時(shí)居家休養(yǎng)，避免與疑似或確診患者及家屬直接接觸；嚴(yán)控不必要人員進(jìn)入介入手術(shù)室，盡量減少各類現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議及及診療外的聚集活動(dòng)，采取電話視頻、微信微話、網(wǎng)上辦公等形式任務(wù)交辦、調(diào)度、交接、溝通、反饋工作；嚴(yán)格落實(shí)院感防控知識(shí)全員培訓(xùn)無(wú)死角、全覆蓋，面向醫(yī)師、技師、護(hù)士、衛(wèi)生員、保潔員及護(hù)工等普及COVID-19 防控知識(shí)，強(qiáng)化線上線下動(dòng)態(tài)培訓(xùn)及演練實(shí)訓(xùn)，切實(shí)掌握呼吸道傳染病流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征及院感防控技能，筑牢防控疫情根基。

3.2.2 加強(qiáng)診療環(huán)境管理 介入手術(shù)室應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有條件優(yōu)化診療環(huán)境布局，適應(yīng)與COVID-19 發(fā)生及傳播相關(guān)環(huán)境要求，結(jié)合衛(wèi)生安全等級(jí)分為清潔區(qū)、隔離區(qū)（半污染區(qū)和污染區(qū)）［14］，規(guī)劃醫(yī)務(wù)人員與患者交通，清潔及污染物流分設(shè)專用路線，嚴(yán)防交叉感染，盡力滿足呼吸道傳染病防護(hù)需求。 入口配備紅外線測(cè)溫儀或額溫槍，體溫≥37.3℃人員禁止進(jìn)入候診大廳及診療區(qū)域；加強(qiáng)通風(fēng)換氣及空氣消毒，強(qiáng)化空調(diào)系統(tǒng)管理，理清空調(diào)系統(tǒng)空氣循環(huán)路徑，嚴(yán)格管控及維護(hù)新風(fēng)口、送風(fēng)口、回風(fēng)口、排風(fēng)口，必要時(shí)關(guān)閉回風(fēng)系統(tǒng)，每周至少清潔消毒過(guò)濾網(wǎng)1 次，并及時(shí)按要求更換；手術(shù)操作間、控制間及辦公室等重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)單獨(dú)配置空氣消毒機(jī)；強(qiáng)化手術(shù)環(huán)境管理，在限制區(qū)域內(nèi)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，進(jìn)行無(wú)死角終末消毒并增加頻次，手術(shù)操作間及控制間每日消毒應(yīng)大于當(dāng)日手術(shù)臺(tái)次，潔凈區(qū)、敷料間、庫(kù)房每日消毒 4 次以上，辦公區(qū)每日1 次空氣消毒，2 次物表、地面消毒等，強(qiáng)化衛(wèi)生間、候診大廳、走廊、電梯間等公共區(qū)域清潔消毒，使用含氯消毒劑進(jìn)行物表消毒時(shí)需增強(qiáng)有效濃度（1 000～2 000 mg/L），嚴(yán)密配合感染控制部門(mén)完成各區(qū)域空氣、物體表面及手培養(yǎng)。

3.2.3 強(qiáng)化感染防護(hù)措施 介入手術(shù)室應(yīng)根據(jù)工作實(shí)際優(yōu)化科室感染控制流程，嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，精細(xì)梳理院感控制風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)改進(jìn)，建立追溯機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案，依據(jù)急危重癥處理和傳染病控制并重原則，強(qiáng)化病情風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估和醫(yī)患雙方防護(hù)，謹(jǐn)慎實(shí)施介入手術(shù)。 所有手術(shù)均應(yīng)先申請(qǐng)?jiān)俎D(zhuǎn)送，嚴(yán)格記錄參與手術(shù)人員并延長(zhǎng)手術(shù)間隔，對(duì)臨床科室按現(xiàn)有篩查標(biāo)準(zhǔn)已排除合并COVID-19 感染患者，介入手術(shù)室均應(yīng)再次核查確認(rèn)，而后在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施上強(qiáng)化飛沫、接觸、空氣傳播感染防控［15］，患者及陪護(hù)均應(yīng)提前正確佩戴外科口罩，參與手術(shù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行穿脫防護(hù)用品流程，加穿防水隔離衣、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、一次性長(zhǎng)靴套、一次性乳膠手套、防霧型護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；如無(wú)法排除合并COVID-19 感染，應(yīng)與非感染患者分開(kāi)，采取優(yōu)化藥物保守治療并單間隔離，疑似或確診患者在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后及時(shí)按規(guī)定轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院［16］，對(duì)特殊高?；驑O高危、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、強(qiáng)介入診療指征急診患者應(yīng)經(jīng)臨床、介入、院感控制等相關(guān)專家綜合風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估，如確需手術(shù)應(yīng)報(bào)衛(wèi)生健康行政部門(mén)批準(zhǔn)后方可在定點(diǎn)醫(yī)院符合感染控制介入手術(shù)室實(shí)施［17］。 感染手術(shù)全程強(qiáng)化防護(hù)隔離，轉(zhuǎn)運(yùn)要嚴(yán)格規(guī)范，參與手術(shù)人員均采取三級(jí)防護(hù)，無(wú)負(fù)壓功能設(shè)計(jì)時(shí)術(shù)前應(yīng)關(guān)閉回風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)，開(kāi)啟空氣消毒機(jī)，嚴(yán)控人員進(jìn)入，入口標(biāo)識(shí)“COVID-19 感染、禁止入內(nèi)”，診療設(shè)備及附件均應(yīng)套雙層防護(hù)罩，操作間物品盡可能減少且只能由外向內(nèi)傳遞，術(shù)中盡可能降低手術(shù)難度并謹(jǐn)慎操作，術(shù)后患者單間隔離。 術(shù)者應(yīng)在污染區(qū)清除手、面部可見(jiàn)污物，脫防護(hù)用品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行感染手術(shù)防護(hù)制度，走出污染區(qū)后規(guī)范進(jìn)行流動(dòng)水洗及沐浴，更換清潔衣帽方可離開(kāi)手術(shù)區(qū)域。 術(shù)后利器、器械、敷料、廢物等均應(yīng)按特殊感染處理流程預(yù)處理后分類規(guī)范包裝安全收集［18］，外貼“COVID-19”標(biāo)注并及時(shí)處理。 術(shù)后介入手術(shù)區(qū)域環(huán)境、設(shè)備及物品均應(yīng)按傳染病特定場(chǎng)所消毒技術(shù)方案由專業(yè)人員終末消毒，封閉2 h 后物表和空氣采樣檢測(cè)結(jié)果合格才能啟用。 參與手術(shù)人員均應(yīng)進(jìn)行暴露后評(píng)估、處置和隨訪，并嚴(yán)格“醫(yī)學(xué)觀察”2 周，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)并上報(bào)疾控。

3.2.4 籌建負(fù)壓介入手術(shù)室 介入手術(shù)室凈化空調(diào)設(shè)計(jì)應(yīng)兼顧醫(yī)院運(yùn)行成本及COVID-19 疫情發(fā)展趨勢(shì)提前謀劃和前瞻布局，視情況參照負(fù)壓手術(shù)室［19］及負(fù)壓病區(qū)建筑設(shè)施布局配置負(fù)壓功能，使各相通區(qū)域之間組織氣流保持絕對(duì)值不小于5 Pa 的相對(duì)負(fù)壓［20］，按不同壓力梯度由清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)單向流動(dòng)，降低呼吸道傳染病交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。 ①在定點(diǎn)醫(yī)院建立應(yīng)急救治全新風(fēng)直流負(fù)壓介入手術(shù)室，按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)設(shè)置獨(dú)立機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，空氣壓力從清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)依次降低，送、排風(fēng)口設(shè)置相應(yīng)級(jí)別過(guò)濾器、壓差檢測(cè)及報(bào)警裝置并及時(shí)維護(hù)。 隔離區(qū)排風(fēng)機(jī)設(shè)在排風(fēng)管路末端，排風(fēng)口盡可能高且禁止有人員活動(dòng)，排出口、污水通氣管與送風(fēng)系統(tǒng)取風(fēng)口避免設(shè)在建筑物同側(cè)且保持安全距離。 新風(fēng)加熱或冷卻宜采用獨(dú)立直膨式風(fēng)冷熱泵機(jī)組，并根據(jù)室溫控制調(diào)節(jié)送風(fēng)溫度，冷凝水集中收集，隨各區(qū)廢、污水集中處理后排放。 ②在高風(fēng)險(xiǎn)地域三級(jí)醫(yī)院籌劃改造、擴(kuò)建及新建正負(fù)壓切換介入手術(shù)室，采用獨(dú)立凈化空調(diào)系統(tǒng)，避免與其他區(qū)域共用而交叉污染，正壓狀態(tài)用于潔凈空調(diào)區(qū)，使?jié)崈羟覠o(wú)菌空氣及時(shí)補(bǔ)充以維持其正壓狀態(tài)，無(wú)污染空氣進(jìn)入，保護(hù)室內(nèi)環(huán)境不受周?chē)h(huán)境污染。 負(fù)壓狀態(tài)用于易受污染空調(diào)區(qū)，適應(yīng)呼吸道傳播、特殊感染及不能進(jìn)行衛(wèi)生處理急救手術(shù)，利用調(diào)節(jié)排風(fēng)閥及送風(fēng)閥始終保持手術(shù)操作間負(fù)壓狀態(tài)，稀釋術(shù)中有害氣溶膠保護(hù)醫(yī)務(wù)人員、阻止攜帶高病毒含量氣溶膠空氣泄出手術(shù)操作間外，該區(qū)域需要將污染空氣凈化后再進(jìn)行排放，避免形成新傳染源，保護(hù)手術(shù)室外環(huán)境；嚴(yán)格要求各風(fēng)口設(shè)計(jì)、功能配置、溫濕度控制、污物處理及設(shè)備維護(hù)。 ③新建醫(yī)院或新建院區(qū)獨(dú)立設(shè)置介入手術(shù)中心，統(tǒng)一建筑設(shè)計(jì)及空間布局，效仿外科手術(shù)中心集中規(guī)范管理，并單獨(dú)劃分隔離區(qū)域嚴(yán)格按呼吸道傳染病防護(hù)條件配置負(fù)壓功能手術(shù)間。 ④利用移動(dòng)防控與救治技術(shù)研發(fā)移動(dòng)負(fù)壓介入手術(shù)方艙，制定院外介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程安全隱患，完善平戰(zhàn)結(jié)合疫情防控配置，滿足特殊時(shí)期急救感染手術(shù)需求。

綜上所述，COVID-19 疫情控制依然嚴(yán)峻而緊迫，突發(fā)傳染病威脅長(zhǎng)期存在，介入手術(shù)室是醫(yī)院感染控制重要部門(mén)，要結(jié)合當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)及時(shí)改進(jìn)不足及補(bǔ)齊醫(yī)療配置短板，持續(xù)強(qiáng)化院感風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，不斷加強(qiáng)感染控制措施，及時(shí)完善醫(yī)院設(shè)計(jì)與功能配置，防止COVID-19 在介入手術(shù)室交叉感染，提高治愈率、降低病亡率，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患身體健康和生命安全，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。