經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張的效果評(píng)價(jià)

姚海蓉

[摘要] 目的 探究經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張的臨床療效。方法 入選該次研究中的60例食管胃底靜脈曲張患者均方便選自該院2015年7月—2018年7月期間，60例患者均選擇內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療方法，分析患者治療效果。 結(jié)果 手術(shù)后1個(gè)月40例患者采用食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)實(shí)施治療，12例患者采用胃底靜脈曲張進(jìn)行注射治療，5例患者出現(xiàn)早期再出血，比例為8.33%，20例患者出現(xiàn)早期不良反應(yīng)，發(fā)生率為33.33%；食管靜脈曲張治療總有效率為93.33%，胃底靜脈曲張治療總有效率為86.67%；患者經(jīng)9～30個(gè)月隨訪后，6例患者手術(shù)后1個(gè)月可看到排膠潰瘍產(chǎn)生，3例患者潰瘍面出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。 結(jié)論 經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張效果良好，治療操作方便，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，安全可靠性良好。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射；套扎術(shù)治療；食管胃底靜脈曲張；治療效果

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（b）-0072-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic tissue gel injection combined with ligation in the treatment of esophageal and gastric varices. Methods 60 patients with esophageal and gastric varices were enrolled in this study. All patients were convenient selected from July 2015 to July 2018. All 60 patients underwent endoscopic tissue injection combined with ligation. And the treatment effect of the two groups were analyzed. Results One month after surgery， 40 patients underwent esophageal variceal ligation， 12 patients underwent gastric varices， and 5 patients had early rebleeding， with a ratio of 8.33%. The incidence of adverse reactions was 33.33%； the total effective rate of esophageal varices was 93.33%， and the total effective rate of gastric varices was 86.67%； after 9-30 months of follow-up， 6 patients of 1 month after surgery can be seen that the ulceration of the rubber was produced， and the bleeding of the ulcer surface appeared in 3 patients， and the symptoms were relieved after symptomatic treatment. Conclusion Endoscopic tissue injection combined with ligation for the treatment of esophageal and gastric varices is effective， easy to treat， does not cause large trauma to patients， and has good safety and reliability.

[Key words] Endoscopic tissue injection； Ligation treatment； Esophageal varices； Treatment effect

肝硬化引發(fā)的胃底靜脈曲張出血和食管靜脈曲張出血為危重癥疾病，部分肝硬化死亡患者的主要因素為消化道出血，多數(shù)患者的死亡因素為首次出血[1]。就目前而言，伴隨內(nèi)鏡自學(xué)技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，可降低患者的死亡率。對(duì)于一同產(chǎn)生的食管胃底靜脈曲張患者而言，提升了臨床治療困難程度。該次研究對(duì)該院2015年7月—2018年7月收治的60例食管胃底靜脈曲張患者實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容作如下敘述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選該次研究中的60例食管胃底靜脈曲張患者均方便選自該院，其中38例患者為男性，22例患者為女性，年齡最大者為81歲，最小者為28歲，（60.3±1.8）歲為平價(jià)年齡。入選患者均為肝硬化失代償期，30例患者為中肝炎性肝硬化，20例患者為酒精性肝硬化，10例患者為其他原因。依據(jù)Child-Pugh進(jìn)行分級(jí)，18例患者為A級(jí)，32例患者為B級(jí)，10例患者為C級(jí)，均為重度食管靜脈曲張分級(jí)。34例患者胃底靜脈曲張位置處于Le，g，剩余患者為L(zhǎng)e，Lgf；16例患者危險(xiǎn)因素為Rf2，其余患者Rf1。該次研究60例患者均因上消化道出血入院。同時(shí)研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)此研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷

①靜脈曲張呈現(xiàn)涌血和活動(dòng)性出血；②存在白色乳頭狀隆起，或者在靜脈曲張上附著血凝塊；③除存在靜脈曲張并無(wú)其他潛在出血表現(xiàn)[2]。

1.3 方法

器械。選擇日本GIF-260型胃鏡，多連發(fā)靜脈套扎器為國(guó)產(chǎn)天醫(yī)牌，人體組織膠，即α氰基丙烯酸烷基酯，為北京醫(yī)用膠有效公司生產(chǎn)，聚桂醇為陜西天宇制藥生產(chǎn)，注射針生產(chǎn)廠家為Olympus。

治療方法。手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員需要履行告知服務(wù)，并和患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。入選患者均實(shí)施無(wú)痛胃鏡操作，手術(shù)過(guò)程中實(shí)施常規(guī)檢查，確定食管和胃底靜脈曲張的實(shí)際情況，而后選擇胃底靜脈曲張，注射藥物方法為靜脈注射，在進(jìn)針之前首先注射聚桂醇，需要注滿，注射位置為胃底靜脈曲張破裂和胃底靜脈曲張團(tuán)，首先注射2～4 mL藥物，而后快速注射0.5～1.5 mL組織膠，隨后注射2～3 mL聚桂醇，對(duì)患者注射后及時(shí)退針，直至針鞘中，而后通過(guò)針鞘前端位置壓迫注射處，如果未出現(xiàn)滲漏可退針，可對(duì)其進(jìn)行多次注射，組織膠注射分為1～4點(diǎn)，平均注射1.6 mL，但靜脈曲張變硬后可退鏡，如果在此過(guò)程中注射針出現(xiàn)堵塞顯效，可及時(shí)更換注射針，而后對(duì)患者實(shí)施治療。放置多連發(fā)套扎器進(jìn)鏡，由賁門(mén)齒狀線位置選擇食管靜脈曲張，以由上而下方式實(shí)施套扎，每例患者為4～12環(huán)，均為6點(diǎn)，直到患者未產(chǎn)生顯著靜脈曲張，對(duì)患者食管進(jìn)行觀察，如果未產(chǎn)生活動(dòng)性出血可退鏡。手術(shù)后采用生長(zhǎng)抑素、抗生素或者質(zhì)子泵抑制劑等藥物，以免產(chǎn)生感染，禁食時(shí)間為24～48 h，而后予以患者流食，對(duì)患者72 h以及7 d再出血率進(jìn)行記錄。

1.4 療效評(píng)估

依據(jù)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2009年頒布的消化道靜脈曲張和出血診斷以及治療實(shí)施方案，將其作為患者是否持續(xù)治療或者跟蹤隨訪的標(biāo)準(zhǔn)。食管靜脈曲張效果顯效表現(xiàn)為重度患者病情轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸纫韵?，此外紅色征消失；效果有效表現(xiàn)為中度患者病情轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度以下，此外紅色征消失；效果無(wú)效表現(xiàn)為未達(dá)到有效或者顯效標(biāo)準(zhǔn)。胃底靜脈曲張效果顯效表現(xiàn)為團(tuán)狀或者結(jié)節(jié)狀呈現(xiàn)為條索狀，減少比例在50%以上；此外紅色征消失；效果有效表現(xiàn)為胃底靜脈曲張減少比例在50%以下，存在紅色征；效果無(wú)效為患者未達(dá)到顯效或者無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

手術(shù)后1～3個(gè)月患者復(fù)查胃鏡情況，觀察病情變化，如果食管靜脈曲張程度依舊為中度，胃底靜脈曲張呈現(xiàn)軟質(zhì)狀態(tài)，需要對(duì)其實(shí)施持續(xù)治療。觀察患者的再出血發(fā)生率和生存情況，對(duì)于隨訪過(guò)程中的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥發(fā)生率予以記錄[4]。

2 結(jié)果

60例患者在實(shí)施胃鏡檢查的而基礎(chǔ)上均采用套扎加注射組織膠方法實(shí)施治療，手術(shù)后1個(gè)月40例患者采用食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)實(shí)施治療，12例患者采用胃底靜脈曲張進(jìn)行注射治療。手術(shù)后72 h無(wú)出血患者，2例患者在7 d后出現(xiàn)再出現(xiàn)顯效，通過(guò)治療后病情改善。6例患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛，5例患者出現(xiàn)上腹部不適表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行處理后病情改善。60例患者無(wú)穿孔或者異位栓塞等并發(fā)癥。3例患者產(chǎn)生血象增高以及高熱表現(xiàn)，通過(guò)抗感染治療后癥狀改善。5例患者出現(xiàn)早期再出血現(xiàn)象，比例為8.33%，20例患者出現(xiàn)早期不良反應(yīng)，發(fā)生率為33.33%。

4例患者手術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)再出血現(xiàn)象，停止內(nèi)鏡治療，對(duì)其實(shí)施隨訪，2例患者手術(shù)后11個(gè)月后產(chǎn)生再出血，患者未采用內(nèi)鏡治療，通過(guò)內(nèi)科治療后病情緩解。

手術(shù)后1～3個(gè)月60例患者通過(guò)復(fù)查結(jié)果可知，食管靜脈曲張治療效果顯效患者為38例，比例為63.33%，效果有效患者為18例，比例為30%，效果無(wú)效患者為4例，比例為6.67%，總有效率為93.33%；胃底靜脈曲張治療效果顯效患者為36例，比例為60%，治療效果有效患者為16例，比例為26.67%，效果無(wú)效患者為8例，比例為13.33%，總有效率為86.67%。

該次研究對(duì)入選患者進(jìn)行為期9～30個(gè)月隨訪，6例患者手術(shù)后1個(gè)月可看到排膠潰瘍產(chǎn)生，采用活檢對(duì)潰瘍面膠塊予以清除，3例患者潰瘍面出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，予以無(wú)水酒精沖洗后改善滲血現(xiàn)象，采用黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑實(shí)施治療，通過(guò)復(fù)查后潰瘍面愈合。60例患者中并未出現(xiàn)胃食管反流或者食管狹窄現(xiàn)象，隨訪時(shí)無(wú)消化道出血現(xiàn)象。

3 討論

肝硬變患者門(mén)靜脈壓力提升是引發(fā)食管胃底靜脈曲張的主要因素，食管靜脈曲張為門(mén)脈高壓癥產(chǎn)生的并發(fā)癥之一[5]。而引發(fā)門(mén)脈壓力提升的疾病包含肝內(nèi)和肝外兩。對(duì)于成年人而言，病毒性肝炎性肝硬化是引發(fā)門(mén)脈高壓癥的首要愿意，對(duì)于兒童而言則相反，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)造成兒童門(mén)靜脈高壓癥的主要因素為門(mén)靜脈阻塞。食管胃底靜脈曲張主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、心悸、血壓水平降低以及皮膚濕冷等，臨床研究證實(shí)早期控制出血能夠減少死亡比例[6]。

食管靜脈曲張患者采用套扎術(shù)進(jìn)行治療后對(duì)于預(yù)防再出血、靜脈曲張消失等方面效果良好，同時(shí)可有效控制急性出血，然而如果患者合并顯著的胃底靜脈曲張，此治療方法并不適用[7]。門(mén)靜脈高壓患者中部分患者會(huì)出現(xiàn)胃靜脈曲張，肝硬化患者產(chǎn)生的上消化道出血現(xiàn)象部分引發(fā)因素為胃靜脈曲張。組織膠為一種水溶性制劑，具有快速固話特征，將其進(jìn)行注射后和血液接觸能夠在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生聚合反應(yīng)和固化，對(duì)食管和胃底曲張靜脈予以堵住，就目前而言，部分學(xué)者經(jīng)過(guò)研究后認(rèn)為此方法為治療胃底靜脈曲張出血的主要有效方法之一。

此次研究對(duì)該院入選的60例食管胃底靜脈曲張患者采用經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療方法，胃底食管靜脈曲張治療總有效經(jīng)過(guò)計(jì)算后分別為93.33%以及86.67%。此外60例患者中并未出現(xiàn)胃食管反流或者食管狹窄現(xiàn)象，隨訪時(shí)無(wú)消化道出血現(xiàn)象。曾有學(xué)者對(duì)50例食管胃底靜脈曲張患者采用經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)實(shí)施治療，其結(jié)果表明患者經(jīng)過(guò)治療后40例患者效果顯著。郎力[8]經(jīng)過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張效果顯著，有助于緩解病情，和此次研究結(jié)果存在一致性。食管靜脈曲張應(yīng)進(jìn)行持續(xù)多次套扎，從而提升治療效果。胃底曲張靜脈較長(zhǎng)并且呈現(xiàn)迂曲狀態(tài)，對(duì)于結(jié)節(jié)狀患者而言，選擇分點(diǎn)實(shí)施注射，每次注射量應(yīng)適當(dāng)，防止出現(xiàn)組織膠異位栓塞顯效。重復(fù)治療患者通常情況下，和第一次治療相比較惹眼，情況顯著改善，同時(shí)可提升耐受性，并無(wú)不良反應(yīng)形成。此研究患者依從性良好，對(duì)其進(jìn)行定期隨訪，直至癥狀消失后終止治療，患者獲取顯著療效。一般情況下，靜脈曲張連續(xù)套扎次數(shù)最多為5次，最少為2次，注射治療大致為1～3次，能夠?qū)崿F(xiàn)血管消失或者顯效表現(xiàn)。為此需要進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后隨訪，有效的護(hù)患交流能夠獲取患者的理解，可規(guī)范治療。

以往內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張治療通常選擇碘油方法，容易出現(xiàn)異位栓塞，產(chǎn)生栓塞的位置為大腦、門(mén)脈、膽囊以及肺部等。曾有學(xué)者經(jīng)過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生異位栓塞患者均出現(xiàn)碘油聚集，碎花碘油屬于液體栓塞劑，和組織膠相比較而言，不能成為固態(tài)物質(zhì)，經(jīng)過(guò)分流后可進(jìn)入至體循環(huán)，進(jìn)而提升了發(fā)生率[9]。選擇聚桂醇、組織膠以及聚桂醇三明治方法，手術(shù)后患者未產(chǎn)生和栓塞，同時(shí)可起到硬化效果，因?yàn)闃颖緮?shù)量較少，需要進(jìn)一步探究。

手術(shù)后患者主要不良反應(yīng)為上腹部不適或者胸痛等，對(duì)其進(jìn)行治療后可緩解表現(xiàn)。6例患者產(chǎn)生潰瘍，但無(wú)出血和穿孔顯效，產(chǎn)生潰瘍的因素和組織膠排異存在關(guān)系，應(yīng)及時(shí)清除膠塊，有助于愈合。3例患者出現(xiàn)高熱和血象增高表現(xiàn)，通過(guò)抗感染治療后癥狀改善，注射口屬于細(xì)菌入侵途徑，會(huì)產(chǎn)生畏寒和高熱表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)敗血癥[10]。手術(shù)后采用抗生素預(yù)防感染具有重要意義，可避免細(xì)菌的生長(zhǎng)。

綜上所述，以往臨床治療總對(duì)于食管胃底靜脈曲張患者均選自分次處理，會(huì)引發(fā)出血現(xiàn)象，一次治療無(wú)法達(dá)到目的。選擇經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療效果良好，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，具有較強(qiáng)的重復(fù)性，可將其在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-20）