成人獲得性扁平足手術(shù)治療進(jìn)展

葉嘉鵬 瞿玉興

[摘要] 扁平足是一種常見的足部畸形，表現(xiàn)為足弓的塌陷，前足外展，跟骨外翻，不能用腳尖站立，患者行走后易發(fā)生足部疲勞和疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活。扁平足的治療方式有保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要包括了肌力訓(xùn)練、矯形鞋和矯形鞋墊、支具、體外沖擊波和藥物治療。手術(shù)治療常常分為軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)，但常常聯(lián)合使用。本文對其進(jìn)行綜述并分析各自利弊。

[關(guān)鍵詞] 成人獲得性扁平足；脛后肌腱功能障礙；治療

[中圖分類號] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（b）-0195-04

[Abstract] Flat foot is a common foot deformity， which is characterized by the collapse of the arch， forefoot abduction， calcane valgus， can not stand on the toes， the patient is prone to foot fatigue and pain after walking， seriously affecting patients' normal life. The treatment of flat feet has conservative treatment and surgical treatment. Conservative treatment mainly includes muscle strength training， orthopedic shoes and orthopedic insoles， brace， extracorporeal shock wave and drug treatment. Surgical treatment is often divided into soft tissue surgery and bone surgery， but it is often used in combination. This article reviews them and analyzes their pros and cons.

[Key words] Adult acquired flat feet； Posterior tibial tendon dysfunction； Treatment.

對近年來成人獲得性平足癥（AADF）的各種治療方法進(jìn)行綜述。方法：廣泛查閱近年國內(nèi)外與成人獲得性平足癥相關(guān)文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行分析。背景：AADF是足踝外科的常見病，目前治療方法眾多，但對各種治療方法的選擇缺乏機(jī)制認(rèn)識和同一觀點(diǎn)。意義：對AADF的治療選擇更合理的方案。現(xiàn)有的研究現(xiàn)狀：主要集中在手術(shù)方式的選擇，對保守治療的研究相對較少。研究結(jié)果在相關(guān)領(lǐng)域中的地位和作用：合理的選擇運(yùn)用AADF的治療方案，進(jìn)一步明確相關(guān)治療手段的適應(yīng)癥。研究對象的截止日期：2018年10月。選取例數(shù)：國內(nèi)外23篇文獻(xiàn)。

1 成人獲得性扁平足的概念

成人獲得性平足癥AADF（acquire adult flatfoot deformity）是指有癥狀的成年人繼發(fā)性扁平足，常常表現(xiàn)為內(nèi)踝下后方的疼痛、腫脹。許多的研究發(fā)現(xiàn)成人獲得性平足癥與脛后肌腱功能障礙PTTD（posterior tibial tendon dysfunction）關(guān)系十分密切。近年來的研究顯示彈簧韌帶在AADF的發(fā)病過程中起著重要的作用。李曉東等[1]認(rèn)為彈簧韌帶應(yīng)力的增加可導(dǎo)致足弓塌陷和前足外展，跟距骨間韌帶受累可導(dǎo)致跟骨外翻，三角韌帶受累可引起內(nèi)踝疼痛及足踝關(guān)節(jié)畸形，腓腸肌或跟腱攣縮可加重跟骨外翻畸形。AADF一共分為四期：Ⅰ期表現(xiàn)為PTT腱鞘炎，足弓沒有塌陷跡象。臨床表現(xiàn)為沿PTT的疼痛，患者能夠進(jìn)行單腳提踵。到了第Ⅱ期，肌腱的功能已經(jīng)失效，患者發(fā)展出柔韌的扁平足畸形，并且無法完成單腳提踵。在Ⅲ期中，患者出現(xiàn)僵硬的后足外翻和前足外展的畸形，伴明顯的中足和后足的退行性變。AAFD的Ⅳ期包括即距骨在踝穴內(nèi)外翻傾斜，伴或不伴有三角韌帶的失效。

2 保守治療

肌力鍛煉：扁平足的肌力訓(xùn)練主要是減輕肌腱、韌帶等軟組織的損傷，緩解局部的癥狀，目前沒有證據(jù)表明肌力訓(xùn)練可以改善平足畸形。

支具治療：在負(fù)重行走期間使用低關(guān)節(jié)踝足矯形器（LAFO）。支具通常能滿意地緩解與PTTD相關(guān)的AAFD癥狀，并且使用LAFO效果更好，因?yàn)樗鼘⒆愠C形器與足的承重區(qū)結(jié)合在一起，而實(shí)現(xiàn)完全負(fù)重行走。長時間的使用后，PTTD的癥狀可以解決[2]。

矯形鞋或矯形鞋墊：對于前腳掌內(nèi)側(cè)接觸鞋墊（TCIFMP）和運(yùn)動鞋實(shí)施后的腳壓變化，與只穿運(yùn)動鞋的人相比，腳后跟區(qū)域的峰值壓力降低。與赤腳步行相比，（TCIFMP）和運(yùn)動鞋在拇指，腳后跟，外側(cè)中足和跖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域顯著減壓[3]。楊宗宇等[4]用3D打印矯形鞋墊治療30例平足，治療后X線片測量足弓高度平均增加約3mm，末次隨訪AOFAS踝與足評分，總優(yōu)良率為93.3%。

體外沖擊波治療：胡志偉等[5]通過體外沖擊波治療Ⅰ期PTTD，結(jié)果顯示：治療4周后患者局部疼痛明顯緩解，足部的功能也有明顯的改善，有無創(chuàng)，無副作用等優(yōu)勢。并且認(rèn)為其機(jī)制：沖擊波的拉應(yīng)力可改善微循環(huán)，增加局部的氧含量，使機(jī)體對炎癥的反應(yīng)減輕，改變痛覺感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，達(dá)到止痛作用。但這一研究樣本量較少，沖擊波治療參數(shù)的選擇還需要進(jìn)一步的研究。

藥物治療：藥理管理也很重要。鎮(zhèn)痛藥如口服和注射形式的各種NSAID已被用于緩解疼痛。使用皮質(zhì)類固醇是有爭議的，因?yàn)殡m然理論上它們可以幫助消除炎癥，但也有報道稱它們會產(chǎn)生微血管減少，進(jìn)一步危害肌腱循環(huán)。其他新型療法如富含血小板的血漿可能是有益的，其效果需要臨床進(jìn)一步證明。