胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療胸中下段食管癌近期療效的比較

李靜孟 周 東 劉權(quán)興 蔣 力 吳秋平 戴紀(jì)剛

胸中下段食管癌為常見(jiàn)惡性腫瘤，在過(guò)去30年間，食管癌的發(fā)病率迅速增長(zhǎng)，世界上每年將近 45 萬(wàn)人患病，且患病率持續(xù)上升，5年生存率在 15%～25% 之間，目前針對(duì)食管癌的治療基本策略是手術(shù)和放療、化療相結(jié)合的綜合治療方案，而外科手術(shù)治療仍為最主要的治療方案[1-3]。傳統(tǒng)的食管癌外科治療，主要手術(shù)方式包括左開(kāi)胸食管癌根治術(shù)、右開(kāi)胸聯(lián)合正中開(kāi)腹食管癌根治術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥多，一直給食管外科醫(yī)生帶來(lái)很多困擾，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的引進(jìn)與發(fā)展，食管微創(chuàng)手術(shù)治療成為了現(xiàn)實(shí)，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)根據(jù)吻合部分的不同分為 McKeown 術(shù)和Ivor-Lewis術(shù)，Mckeown術(shù)操作難度和操作要求相對(duì)較低，為目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)的主要方式，但近年來(lái)有研究顯示Mckeown術(shù)具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥率低等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。本課題組對(duì)我院2017年收治的符合要求的120例胸中下段食管癌患者進(jìn)行了對(duì)照研究和為期6個(gè)月的隨訪研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取門(mén)診中符合研究要求的患者120例，隨機(jī)平均分為兩組，Ivor Lewis、McKeown，每組60例。兩組患者術(shù)前均經(jīng)上消化道造影及胃鏡檢查確診為食管中、下段癌，并行頭、胸、上腹部增強(qiáng)CT和骨掃描排除腫瘤侵犯鄰近重要結(jié)構(gòu)致無(wú)法切除及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部分患者術(shù)前行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT掃描；術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血型、血生物化學(xué)檢查及心肺功能檢查，排除重要臟器功能明顯異常等手術(shù)禁忌證；所有患者術(shù)前均未接受放射治療和化學(xué)治療，合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者在相應(yīng)病情得到滿意控制后手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 Ivor Lewis手術(shù)組 采用右胸及上腹二切口。雙腔氣管插管全麻后，選平臥位經(jīng)上腹正中切口進(jìn)入腹腔，游離胃大、小彎； 動(dòng)脈起始處切斷胃左動(dòng)脈，清掃包括賁門(mén)周、胃大彎、胃小彎，腹腔動(dòng)脈周圍及其分支旁淋巴結(jié)，管狀胃上提到胸腔。賁門(mén)處游離食管，同時(shí)行空腸造瘺備術(shù)(術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)，關(guān)閉腹部切口。將患者體位改為左側(cè)臥位，右后外側(cè)切口長(zhǎng)約20 cm處，在第5肋間或第4肋間切開(kāi)進(jìn)胸，游離中下段食管至奇靜脈弓，根據(jù)腫瘤上緣位置(>5 cm) 至胸膜頂平。清掃上胸段食管旁、胸內(nèi)氣管旁、隆突下、胸中段食管旁、主支氣管旁、氣管旁、上縱隔、后縱隔、右鎖骨下動(dòng)脈旁、右喉返神經(jīng)旁等各組淋巴結(jié)。將胃上提至右胸頂，行食管-胃器械吻合，圓形吻合器與食管殘端行端側(cè)吻合。將胸、胃與縱隔胸膜間斷固定，第7肋腋前置入32號(hào)胸引管后依次逐層關(guān)閉胸腔[6-7]。

1.2.2 McKeown手術(shù)組 采用左頸部、右胸、腹正中三切口。雙腔氣管插管全麻后，采用左側(cè)臥位，右胸后外側(cè)切口，游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)同Ivor Lewis手術(shù)組。如遇腫瘤未侵入纖維膜，行縱隔胸膜切開(kāi)； 如已有侵犯，則切除腫瘤周圍組織及胸膜。對(duì)已切除部分縱隔胸膜的，用右后胸壁壁層胸膜形成帶蒂胸膜瓣重建食管床。置胸管后關(guān)閉胸?；颊唧w位變?yōu)槠脚P，上腹正中切口，游離胃大、小彎； 清掃腹部淋巴同Ivor Lewis手術(shù)組。賁門(mén)下離斷，關(guān)閉，行頸段食管斷端、胃底頂端吻合。胃底處縫線牽引，擴(kuò)大膈肌食管裂孔達(dá)容納4指[8]。術(shù)前頸部CT需要頸部清掃淋巴結(jié)者，弧形切口或左胸鎖乳突肌前緣作頸部切口，清掃有異常則清掃頸段食管旁、頸深、鎖骨上等各組淋巴結(jié)?？p線將管狀胃從腹部經(jīng)食管床提至頸部，完成食管胃分層吻合。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

基本情況：包括患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、病程(月)、術(shù)前白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤長(zhǎng)度(cm)。兩組患者手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量(ml)、插管時(shí)間(min)、術(shù)后置管時(shí)間(min)、術(shù)后引流量(ml)、住院時(shí)間(d)。兩組患者淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況：胸腔淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、腹腔淋巴結(jié)淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況：并發(fā)癥(吻合口瘺、肺部感染、神經(jīng)損傷、延遲排空、心律失常、切口感染、食管狹窄)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)/未復(fù)發(fā))。兩組患者治療前后生活質(zhì)量(QLQ-30評(píng)分)[9-10]：采用歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā)的EORTC QLQ-C30 V3.0中文版以及食管癌癥狀專用補(bǔ)充模塊EORTC QLQ-OES18中文版評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，分別于術(shù)前、術(shù)后對(duì)食管癌患者進(jìn)行問(wèn)卷測(cè)評(píng)，采用信函隨訪、門(mén)診復(fù)查和住院治療時(shí)填表。各領(lǐng)域得分進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性變化，將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分。功能性指標(biāo)和總的生活質(zhì)量維度得分越高說(shuō)明對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說(shuō)明功能狀況和生命質(zhì)量越好，對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問(wèn)題越多(生命質(zhì)量越差)。調(diào)查包括軀體功能(PF)、角色功能(RF)、情緒功能(EF)、社會(huì)功能(CF)、總健康狀況(QL)、疲倦(FA)、惡心與嘔吐(NV)、疼痛(PA)、氣促(DY)、失眠(SL)、食欲喪失(AP)、便秘(CO)、腹瀉(DI)、經(jīng)濟(jì)困難(FI)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

兩組患者性別、吸煙情況、腫瘤部位、腫瘤分期、年齡、病程、術(shù)前白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤長(zhǎng)度指標(biāo)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后引流量、住院時(shí)間指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況比較

兩組患者胸腔淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)、腹腔淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)、胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況的比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者生活質(zhì)量(QLQ-30評(píng)分)的比較

兩組患者治療前后軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能、總健康狀況、疲倦、惡性與嘔吐、疼痛、氣促、失眠、便秘、腹瀉、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

3 討論

以往多對(duì)食管癌實(shí)施傳統(tǒng)的開(kāi)放食管癌切除術(shù)治療，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，治療效果不佳。近幾年食管癌微創(chuàng)治療發(fā)展很快，被越來(lái)越多的外科醫(yī)生所接受[11]。與其他腫瘤切除術(shù)不同，食管癌根治術(shù)在切除病灶的同時(shí)需行消化道重建術(shù)，手術(shù)范圍涉及胸腹兩大部位，手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，而手術(shù)時(shí)間是決定食管癌根治術(shù)臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一[12-13]。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況的比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況的比較/例

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量(QLQ-30評(píng)分)的比較

注：*表示兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#表示治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)指標(biāo)均有差異，術(shù)中出血量、插管時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間差異不大，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)镸c Keown術(shù)和Ivor Lewis術(shù)雖然均為外科微創(chuàng)手術(shù)，但在施術(shù)部位、創(chuàng)口大小以及吻合程度等方面均有所不同，此外，兩種手術(shù)的切口長(zhǎng)度明顯小于普通治療食管癌的外科手術(shù)，并且，兩種手術(shù)均在全腔鏡下完成，在施術(shù)者熟練程度相同的情況下，施術(shù)者可通過(guò)腔鏡放大倍數(shù)以便更加清楚地辨認(rèn)組織，同時(shí)也可避免損傷血管，防止術(shù)中出血等情況的發(fā)生[14]。術(shù)后引流量、住院時(shí)間差異較大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Mc Keown術(shù)的術(shù)后引流量以及住院時(shí)間均明顯低于Ivor Lewis術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥直接影響著患者的住院時(shí)間，食管胃吻合口的質(zhì)量關(guān)系著手術(shù)的成敗，吻合口瘺是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的早期并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致切口感染、縱隔及胸腔內(nèi)感染，病死率高達(dá)50%。誘發(fā)吻合口瘺的因素有很多:吻合技術(shù)不當(dāng)是主要原因，吻合口張力升高是重要原因，此外吻合口血供不足、患者術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)引起的營(yíng)養(yǎng)不良及血清白蛋白含量低等因素也是其原因[15-17]。近年來(lái)機(jī)械吻合的推廣排除了縫合中的人為因素，食管和胃黏膜可以整齊對(duì)合，減輕了組織反應(yīng)，加上術(shù)后管理的重視及外科營(yíng)養(yǎng)的改善，有效控制了吻合口瘺的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，McKeown術(shù)胸腔和腹腔淋巴結(jié)清除個(gè)數(shù)明顯多于Ivor Lewis術(shù)，而McKeown術(shù)胸腔和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)明顯少于Ivor Lewis。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為食管癌重要的轉(zhuǎn)移途徑，有效抑制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是抑制食管癌復(fù)發(fā)的重要因素，淋巴結(jié)的清除，也是重中之重，日本學(xué)者提倡使用"D3"方式對(duì)其清除，即盡可能完全性切除日本食管協(xié)會(huì)定義的所有區(qū)域淋巴結(jié)，他們認(rèn)為這類手術(shù)方式能使患者獲益[18-20]。由于McKeown術(shù)能為頸部淋巴結(jié)清掃提供入路，有利于頸部淋巴結(jié)清掃或采樣，能擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，為制定個(gè)體化淋巴結(jié)清掃范圍提供更多可能，而由于切口位置的原因，Ivor Lewis術(shù)在這一點(diǎn)上相對(duì)局限[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肺部感染也是術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，其主要有發(fā)展速度快，病情較重等特點(diǎn)，易對(duì)患者造成呼吸性衰竭導(dǎo)致死亡，分析原因可能為：較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃徹底引起的肺組織淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，進(jìn)而造成肺水腫引起繼而引發(fā)肺部感染。因此在做手術(shù)方式選擇之前，應(yīng)考慮多方面因素，包括患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、臟器功能等進(jìn)行綜合評(píng)估。尤其針對(duì)高齡患者，創(chuàng)傷不宜過(guò)大[22-24]。

綜上，McKeown術(shù)和Ivor-Lewis術(shù)，相比Ivor Lewis術(shù)，McKeown術(shù)切除病灶更完全，淋巴結(jié)清掃更徹底，出血量少創(chuàng)傷小，且降低與食管癌相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，并提高生活質(zhì)量。從各方面指標(biāo)可得出結(jié)論，Ivor Lewis術(shù)與McKeown術(shù)對(duì)于治療胸中下段食管癌均有一定療效，但McKeown術(shù)的治療效果更加，值得臨床推廣。