武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院課程教學(xué)模式改革兒科學(xué)教學(xué)效果比較研究

甘雨茹 鄧幼平 范靜怡 趙東赤 雷 紅 李金芯 方麗輝

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院兒科、武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科教研室，武漢 430071；2.武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院教學(xué)辦公室，武漢 430071；3.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部教學(xué)管理處，武漢 430071）

《兒科學(xué)》是一門研究兒童的生長發(fā)育、衛(wèi)生保健和疾病防治的醫(yī)學(xué)學(xué)科,同時也是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍采用“三段式”教育模式，即基礎(chǔ)課程、臨床專業(yè)課程、臨床實習(xí)相結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育模式[1]。這種醫(yī)學(xué)教育模式教學(xué)方法單一，學(xué)科之間聯(lián)系不夠，且多以“填鴨式”的教學(xué)方法進(jìn)行被動教育，易造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，難以引起學(xué)生對臨床學(xué)習(xí)的興趣；又因教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，學(xué)習(xí)時間冗長，使學(xué)生的學(xué)習(xí)比較被動，學(xué)生對自主學(xué)習(xí)的熱情減弱，自主學(xué)習(xí)能力得不到提升。為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式由傳統(tǒng)的應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了以CPPT為核心的WUMER教改模式，建立新型的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式[2]。為了增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床操作和臨床思維能力，根據(jù)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的要求，自2009年起在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》教學(xué)內(nèi)容中減少理論課課時數(shù),增加床旁教學(xué),在床旁教學(xué)階段實施以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）和以團(tuán)隊協(xié)作為基礎(chǔ)（team-based learning，TBL）的融合教學(xué)，臨床實習(xí)階段教學(xué)時間和內(nèi)容不變?，F(xiàn)對教改效果予以評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010級、2011級、2012級第二臨床學(xué)院396名臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生，以自愿參加WUMER教改的68名學(xué)生組成教改實驗班，余下的328名同學(xué)為普通班。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

普通班按照傳統(tǒng)教學(xué)方法逐章系統(tǒng)地講授，輔之以電化教學(xué)及病歷討論等。實驗班教材、大綱與普通班相同，教學(xué)學(xué)時減少理論課課時數(shù),由原來的54學(xué)時減至28學(xué)時, 剩余學(xué)時改為床旁教學(xué),另外采用如下的教學(xué)方法。

1.2.1.1 以學(xué)科中心為基礎(chǔ)建立的核心課程體系

實驗班課程改革增加的科目有細(xì)胞分子與基 因（cellular molecules and genes，CMG）、組織與功能、神經(jīng)科學(xué)、臨床病理生理和治療學(xué)（CPPT）等改革課程，并在臨床階段增加循證醫(yī)學(xué)、學(xué)術(shù)與研究、倫理與職業(yè)道德等課程。此課程體系的具體實施做法為：課堂教學(xué)方法由“填鴨式”向“主動思考”教學(xué)轉(zhuǎn)變；教學(xué)步驟由“繁雜式”向“簡單化”轉(zhuǎn)變；教學(xué)理念由“單一的理論知識培養(yǎng)”向“理論和醫(yī)技雙向培養(yǎng)”轉(zhuǎn)變[3]。以學(xué)科中心為基礎(chǔ)建立的核心課程體系在兒科教學(xué)的核心思想是將兒科學(xué)的某一典型臨床病例作為主導(dǎo)線，圍繞其臨床表現(xiàn)、鑒別診斷等核心知識點(diǎn)展開教學(xué)，對其相關(guān)的病理生理作為支線穿插于其中進(jìn)行教授，有機(jī)地將內(nèi)容單一的基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐內(nèi)容相關(guān)的病理生理機(jī)制進(jìn)行結(jié)合。這種教學(xué)模式將散在的知識點(diǎn)有邏輯性地進(jìn)行串聯(lián)，使因不同學(xué)科交叉產(chǎn)生的交互知識得到聯(lián)系與補(bǔ)充，從而減少了對同一知識點(diǎn)的重復(fù)學(xué)習(xí)，避免了對同一知識點(diǎn)的重復(fù)接收。因此學(xué)生可以有效地利用時間去主動學(xué)習(xí)和思考，并且鍛煉其如何去提取重點(diǎn)信息，從而在探索中培養(yǎng)出理論與實踐相結(jié)合的臨床思維能力。

1.2.1.2 以問題為中心的教學(xué)法（PBL教學(xué)法）和以團(tuán)隊協(xié)作為基礎(chǔ)的教學(xué)（TBL教學(xué)）的融合教學(xué)

PBL教學(xué)法和TBL教學(xué)的融合教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生團(tuán)體為中心，以教師為引導(dǎo)的探討性學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，可有效提高醫(yī)學(xué)生對專業(yè)知識的掌握、創(chuàng)新、自學(xué)、表達(dá)溝通、分析、協(xié)作能力和團(tuán)隊合作精神[5,7]。由于PBL與TBL融合教學(xué)能讓學(xué)生參與其中，在討論中激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新性與實踐性，并且學(xué)會團(tuán)隊協(xié)作，形成良性競爭，在教學(xué)過程中能夠初步構(gòu)建一個系統(tǒng)性的理論知識體系，相比于傳統(tǒng)的臨床見習(xí)能夠更加有效地完成兒科學(xué)的臨床教學(xué)，且有利于早期培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床問題的處理能力。

1.2.1.3 授課形式和要求

（1）授課形式：臨床授課，即，理論授課+床邊教學(xué)+討論相結(jié)合。

（2）具體要求：①每次課4個學(xué)時，2個學(xué)時授課，1個學(xué)時床邊見習(xí)，1個學(xué)時討論；②教師在授課前選擇合適的授課病例，與患兒監(jiān)護(hù)人充分溝通并取得同意；③學(xué)生在上課前預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，熟悉課程內(nèi)容并能與患兒、教師、同學(xué)做到良好互動；④理論授課在教室內(nèi)完成，根據(jù)大綱要求完成教學(xué)內(nèi)容，列出所授內(nèi)容的重點(diǎn)難點(diǎn)，并提出一些讓學(xué)生討論和回答的問題，加深理解本章內(nèi)容以及重點(diǎn)與難點(diǎn)，同時加強(qiáng)師生互動，提出若干問題作為課后復(fù)習(xí)題，要求學(xué)生作為作業(yè)來完成，以供形成性評價之用；⑤教師在床邊見習(xí)前需對授課病例的病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)后等心中有數(shù)，準(zhǔn)備好授課病例的病歷、輔助檢查資料及所需器材等，由教師帶領(lǐng)學(xué)生至病例床邊進(jìn)行查房，開展問診、體檢和健康教育，學(xué)生認(rèn)真觀察并記錄教師查房內(nèi)容；⑥床邊見習(xí)結(jié)束后，教師和學(xué)生回到教室進(jìn)行討論，討論以見習(xí)病例為中心系統(tǒng)分析和講解，概括出重點(diǎn)難點(diǎn)，解釋病例癥狀和體征的發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)檢驗和其他檢查結(jié)果的判讀，提供國內(nèi)外最新動態(tài)；⑦討論中可由學(xué)生提出問題或教師進(jìn)行啟發(fā)式提問，由授課教師給予解答并調(diào)動學(xué)生積極參與討論，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其分析、解決問題的能力；⑧如果授課時無合適病例進(jìn)行床邊見習(xí)，可事先收集病例資料，包括病歷、輔助檢查資料、圖片、錄像和視頻等，模擬床邊見習(xí)開展授課及討論。

1.2.1.4 改革考核評價方式

學(xué)習(xí)效果評估方式為理論考試成績（由平時成績、期末考試成績以及畢業(yè)考試成績組成）占40%、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（objectivestructured clinical examination，OSCLE）考核成績（臨床技能考核成績）占30%、臨床病例分析成績占30%。

1.2.2 考核方法

以理論考試及技能操作考試成績評價改革成效，并分為基礎(chǔ)理論知識、病例分析、臨床技能3個考核模塊?；A(chǔ)理論知識考試試題由學(xué)校題庫隨機(jī)抽調(diào)，理論知識考核題型有名詞解釋、選擇題、填空題、簡答題，總分100分；病例分析為4個病例，總分80分；臨床技能考核為兒科技能操作，總分100分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組獨(dú)立樣本比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組學(xué)生成績比較見表1。

表1 兩組學(xué)生各項成績比較（±s）

表1 兩組學(xué)生各項成績比較（±s）

組別n 理論（分）技能考試（分）病例分析（分）實驗班6 8 7 1.5 6±1 1.2 0 7 6.7 3±1 7.2 9 1 3.2 8±3.1 6普通班3 2 8 6 5.3 8±1 3.3 9 6 8.8 2±1 2.6 3 1 2.7 0±4.1 3 t 值3.5 5 7 4.3 9 0 1.0 9 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.2 7 4

3 討 論

從表1可看出，實驗班與普通班理論成績及技能考試成績存在差異且具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于教學(xué)內(nèi)容的改革，后期學(xué)習(xí)內(nèi)容的多樣化及深入，學(xué)生所獲取的理論知識的難度及綜合性上升，但學(xué)生對整體的理論知識的掌握更加熟練，改善了在病例分析臨床思維的缺陷，彌補(bǔ)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)不能相互滲透的不足。在教學(xué)方法上，通過PBL和TBL的融合教學(xué)法，學(xué)生在充分利用各種學(xué)習(xí)方式進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考的同時進(jìn)行討論。在這個合作學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生還可察覺到自身不足，能夠進(jìn)一步提升學(xué)生的臨床思維能力。而新型的技能考核——客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式（OSCLE）則以下具體四個站點(diǎn)考核的方法來進(jìn)行考核[8]：第一站:病史采集、體格檢查及病歷書寫；第二站: 臨床檢驗報告及輔助檢查資料判讀；第三站: 基本操作技能；第四站: 表述能力考核。該技能考核方法不僅可以提高實踐教學(xué)的水平，并能夠使學(xué)生在理論知識、操作技能、病例分析等綜合素質(zhì)上得到進(jìn)一步的提升。綜上所述，表明本教育改革對學(xué)生在臨床案例分析、臨床技能及理論知識上是有所提升的。

兒科學(xué)是一門重要的學(xué)科，由于兒科學(xué)所研究的兒科疾病內(nèi)容及其內(nèi)在規(guī)律與成人間差異巨大，使兒科疾病擁有其特殊性和特異性。兒科疾病的特點(diǎn)決定了兒科學(xué)教學(xué)需要重視理論知識的熟悉度，強(qiáng)調(diào)臨床實際操作在兒科臨床的重要性。而我們所進(jìn)行的以CPPT為核心的教改模式能有效地將各個學(xué)科的理論知識進(jìn)行串聯(lián)，并且輔以臨床實踐及臨床案例的分析，可以彌補(bǔ)學(xué)生理論與實際的脫軌，促進(jìn)對兒科臨床診療系統(tǒng)的形成。我們持續(xù)進(jìn)行的教育改革也的確是提高了普通班的臨床技能操作及理論知識的不足，縮小了與實驗班之間的差距。雖然在教育改革后期導(dǎo)致了2012級的各項成績均較前下降，但是后續(xù)的教育改革仍能從前吸取教訓(xùn)與經(jīng)驗，將促使本教育改革更加趨于完善。