綜合醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響和建議

楊 莉 張 霄 吳群育 王國(guó)瑋

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

2017年3月22日，北京醫(yī)改方案正式發(fā)布。根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，4月8日起，北京市行政區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院全面取消藥品加成，統(tǒng)一實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并對(duì)435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整規(guī)范。本文通過(guò)對(duì)采集到的北京行政區(qū)域內(nèi)20家三級(jí)公立醫(yī)院2015-2017年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)的篩選和計(jì)算，分析北京綜合醫(yī)改政策對(duì)北京行政區(qū)域內(nèi)20家三級(jí)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，探討綜合醫(yī)改過(guò)程中公立醫(yī)院面臨的困難和挑戰(zhàn)及其對(duì)策，為北京市和其他地區(qū)進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革提供決策支持。

1 綜合醫(yī)改取得了預(yù)期的成效

1.1 新的補(bǔ)償機(jī)制初步建立

實(shí)施取消藥品加成的和設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)配套措施，是北京醫(yī)藥分開綜合改革的重要舉措。北京行政區(qū)域內(nèi)20家三級(jí)公立醫(yī)院較好地完成了藥品加成收入和醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入的平移，由此北京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)

依賴了60多年的以藥補(bǔ)醫(yī)的舊補(bǔ)償機(jī)制不復(fù)存在，新的補(bǔ)償機(jī)制有效支持了醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行[1]。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到控制。

北京行政區(qū)域內(nèi)20家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入增長(zhǎng)速度放緩，2017年醫(yī)療收入增長(zhǎng)率比2016年和2015年的增長(zhǎng)率，分別下降3.5和4.6個(gè)百分點(diǎn)。是近10年來(lái)費(fèi)用增幅的最低年份，與北京市醫(yī)改統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致[1]。

1.3 分級(jí)診療效果呈現(xiàn)

北京綜合醫(yī)改后，北京行政區(qū)域內(nèi)20家三級(jí)公立醫(yī)院門急診人次下降了3.67%。一些普通病、常見病逐步分流到基層機(jī)構(gòu)，扭轉(zhuǎn)了十多年來(lái)基層診療量下降或徘徊的局面，一定程度地緩解了大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。同時(shí)住院醫(yī)療服務(wù)更多向三級(jí)醫(yī)院集中，北京行政區(qū)域內(nèi)20家三級(jí)公立醫(yī)院2017年住院人數(shù)增長(zhǎng)7.09%，住院患者手術(shù)人次增長(zhǎng)12.7%，三級(jí)醫(yī)院的住院服務(wù)優(yōu)勢(shì)更加明顯。

北京綜合醫(yī)改政策通過(guò)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同層級(jí)專家醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層定價(jià)和差異化醫(yī)保報(bào)銷政策，不僅促進(jìn)了分級(jí)診療和院內(nèi)層級(jí)就診，也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化配置和合理利用。

2 北京綜合醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

2.1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，收入結(jié)構(gòu)改善初見成效。

醫(yī)改后藥品收入和藥品占比指標(biāo)雙降低，藥品收入同比下降11.3%，這是歷史以來(lái)的首次藥品收入負(fù)增長(zhǎng)。藥占比33.52%，同比下降6.3個(gè)百分點(diǎn)；充分反映出北京實(shí)施綜合醫(yī)改，取消藥品加成收入和實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)工作的顯著成效。

綜合醫(yī)改對(duì)435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行有升有降的調(diào)整并重新規(guī)范。重點(diǎn)提高床位、護(hù)理、中醫(yī)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)和技術(shù)服務(wù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低CT、核磁等大型儀器設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格。分析結(jié)果顯示，醫(yī)院檢查收入下降，檢查收入占比降低；治療護(hù)理等技術(shù)勞務(wù)性收入增長(zhǎng)率高，技術(shù)勞務(wù)性收入占比達(dá)到21.61%，首次超出化驗(yàn)檢查收入之和的比重。反映出北京綜合醫(yī)改，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，對(duì)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行調(diào)整規(guī)范的工作初見成效（表1）。

2.2 醫(yī)院醫(yī)療成本自我補(bǔ)償能力不足，造成醫(yī)院虧損加大

2017年公立醫(yī)院醫(yī)療成本補(bǔ)償率平均值為78.5%，同比下降4.94個(gè)百分點(diǎn)，公立醫(yī)院虧損逐年增加。即使在財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)17.5%的情況下，公立醫(yī)院虧損同比增加7.4%。

表1 各項(xiàng)收入增長(zhǎng)分析表

表2顯示公立醫(yī)院的自我補(bǔ)償能力不足，而且呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，主要原因：北京地區(qū)執(zhí)行1999年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策長(zhǎng)達(dá)18年，沒有進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，造成了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和成本的嚴(yán)重背離所致。2017北京綜合醫(yī)改遵循有升有降，總體平衡的原則對(duì)435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行了規(guī)范調(diào)整，還有幾千項(xiàng)成本倒掛嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格沒有調(diào)整，所以017年北京醫(yī)改只是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改善，對(duì)醫(yī)院的成本補(bǔ)償能力提升并沒有發(fā)揮作用。

表2 醫(yī)院2013-2017年醫(yī)療成本自我補(bǔ)償率分析

2.3 公立醫(yī)院醫(yī)療收入的變動(dòng)分析

2.3.1 衛(wèi)生材料收入保持較高速度的增長(zhǎng)

2017年公立醫(yī)院衛(wèi)生材料增長(zhǎng)速度較快，衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重增加到24.45%，僅次于藥品收入的比重。衛(wèi)生材料收入的比重逐年持續(xù)增加和門診衛(wèi)生材料收入的快速增長(zhǎng)應(yīng)引起管理者的關(guān)注。

2.3.2 化驗(yàn)收入持續(xù)穩(wěn)步增長(zhǎng)

近幾年醫(yī)院的化驗(yàn)收入一直穩(wěn)步增長(zhǎng)，2017年公立醫(yī)院化驗(yàn)收入增長(zhǎng)率居各項(xiàng)醫(yī)療收入增長(zhǎng)率的首位。門診化驗(yàn)收入和住院化驗(yàn)收入增長(zhǎng)率均達(dá)到10%以上。

2.3.3 手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收入占醫(yī)療收入比重小，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)和技術(shù)水平的價(jià)值。

綜合醫(yī)改調(diào)整的手術(shù)項(xiàng)目?jī)H占手術(shù)類項(xiàng)目的1.2%，分析結(jié)果顯示2017年手術(shù)費(fèi)占醫(yī)療總收入的比重只有2.88%。目前手術(shù)項(xiàng)目成本倒掛現(xiàn)象非常嚴(yán)重，不僅無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，挫傷了醫(yī)務(wù)人員的自尊心和職業(yè)榮譽(yù)感。而且醫(yī)院手術(shù)項(xiàng)目成本難以收回，造成醫(yī)院手術(shù)量越大醫(yī)院虧損越嚴(yán)重的局面。

醫(yī)改后護(hù)理費(fèi)收入增長(zhǎng)率達(dá)到255.3%，一定程度上改善了護(hù)理服務(wù)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)的狀況，但因過(guò)去護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，即使調(diào)升了4～6倍，目前護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然不高。如醫(yī)改后三級(jí)醫(yī)院的二級(jí)護(hù)理收費(fèi)價(jià)格僅為26元/日。醫(yī)改后護(hù)理收入占醫(yī)療收入的比重僅為0.77%，護(hù)理收入占醫(yī)療收入的比重過(guò)低的現(xiàn)象仍然存在?？梢娽t(yī)療收入結(jié)構(gòu)的改善，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整工作任務(wù)還很艱巨，需要科學(xué)計(jì)算和精心謀劃。

2.4 公立醫(yī)院醫(yī)療成本分析

2.4.1 人力成本居醫(yī)院醫(yī)療成本的首位

人員成本經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)率排名第一，遠(yuǎn)高于醫(yī)療成本的增長(zhǎng)。同時(shí)人員經(jīng)費(fèi)占醫(yī)療成本的比重超過(guò)了40%，居于醫(yī)療成本的首位，且仍然呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。人員成本增加的主要原因是人員數(shù)量的增加和醫(yī)院繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)、職業(yè)年金等人力成本的提高等。人力成本具有政策性的剛性增長(zhǎng)趨勢(shì)，是醫(yī)院成本管控的一大難點(diǎn)。

2.4.2 藥品費(fèi)成本和比重實(shí)現(xiàn)雙降低

2017年藥品費(fèi)成本比重降低了3.96個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)藥品成本水平下降，首次實(shí)現(xiàn)了藥品費(fèi)成本的負(fù)增長(zhǎng)。藥品費(fèi)成本減低的主要原因：首先，實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)降低了藥品的采購(gòu)成本；其次，醫(yī)改政策引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥的管理工作，減少大處方和不合理的用藥；最后，分級(jí)診療的推進(jìn)，將一部分慢性病患者由原來(lái)三級(jí)醫(yī)院開藥分流去了社區(qū)或二級(jí)醫(yī)院。

2.4.3 衛(wèi)生材料支出增長(zhǎng)較快

衛(wèi)生材料支出同比增長(zhǎng)速度僅次于人員經(jīng)費(fèi)成本的增長(zhǎng)，衛(wèi)生材料支出占醫(yī)療成本的比重提升到23.6%，目前在醫(yī)療成本中排第三位，比藥品費(fèi)成本占比僅低2.6個(gè)百分比。

3 公立醫(yī)院面臨的問題和困難

3.1 公立醫(yī)院總體收益下降

醫(yī)療成本增長(zhǎng)速度快于醫(yī)療收入的增長(zhǎng)，雖然財(cái)政補(bǔ)助力度加大，但無(wú)法完全彌補(bǔ)成本的增加，醫(yī)改后公立醫(yī)院虧損加大，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況不佳。

取消藥品加成、增設(shè)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和435項(xiàng)目規(guī)范調(diào)整的綜合醫(yī)改只能調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，無(wú)法解決北京醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格無(wú)法彌補(bǔ)成本而導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療虧損的問題。

3.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重

醫(yī)療項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)分析顯示，虧損項(xiàng)目占總項(xiàng)目的比重為70%以上，其中無(wú)保本點(diǎn)的政策性虧損項(xiàng)目占總項(xiàng)目數(shù)的50%以上。政策性虧損金額占虧損項(xiàng)目總虧損額的80%以上?？梢姽⑨t(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本倒掛的嚴(yán)重程度，以及對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的不利影響。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的不合理是醫(yī)院自我補(bǔ)償能力不足和醫(yī)院年年出現(xiàn)虧損的主要癥結(jié)。

3.3 人力成本的剛性增長(zhǎng)使醫(yī)院承受醫(yī)療成本持續(xù)增長(zhǎng)的巨大壓力

3.4 三級(jí)醫(yī)院門診量普遍下降

分級(jí)診療政策引導(dǎo)患者就醫(yī)的合理分流，達(dá)到了改革的預(yù)期效果。但也導(dǎo)致了三級(jí)醫(yī)院門診量較大幅度的下降，出現(xiàn)門診收益下降或門診虧損的增大的問題，需要三級(jí)醫(yī)院積極研究應(yīng)對(duì)措施。

3.5 衛(wèi)生材料成本持續(xù)增長(zhǎng)

三級(jí)醫(yī)院的功能定位以及新技術(shù)和材料的應(yīng)用，促進(jìn)了衛(wèi)生材料成本的持續(xù)增長(zhǎng)，衛(wèi)生材料成本的管控成為三級(jí)醫(yī)院成本管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

4 建議和對(duì)策

4.1 價(jià)格調(diào)整改革亟待推進(jìn)

價(jià)格主管部門盡快理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與收費(fèi)價(jià)格的關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[2]。尤其對(duì)成本倒掛嚴(yán)重的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目盡快完成成本測(cè)算和定價(jià)，分步快速實(shí)施價(jià)格調(diào)整。理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高醫(yī)院自我補(bǔ)償能力，是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

4.2 財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿?/h3>

建議財(cái)政部門對(duì)于公立醫(yī)院的政策性虧損盡可能地予以財(cái)政資金支持，尤其是公立醫(yī)院因價(jià)格政策滯后造成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策性虧損，以及醫(yī)院承擔(dān)的對(duì)口支援、醫(yī)學(xué)救援等公益性任務(wù)的必要成本補(bǔ)償，國(guó)家和各級(jí)財(cái)政應(yīng)予以積極支持，避免公立醫(yī)院因政策性虧損嚴(yán)重而處于資金周轉(zhuǎn)困難，財(cái)務(wù)狀況惡化的困境中。

4.3 加強(qiáng)衛(wèi)生材料成本管控工作

2017年國(guó)家發(fā)展改革委《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》提出，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為此加強(qiáng)衛(wèi)生材料尤其是高值耗材管理工作具有重要意義。

建立醫(yī)院高值耗材閉環(huán)管理制度，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)高值耗材采購(gòu)、領(lǐng)用、使用、監(jiān)管4個(gè)方面的閉環(huán)管理。實(shí)現(xiàn)高值耗材信息與患者信息雙向追溯，真正做到高值耗材全程跟蹤、可視化管理、可追溯等全流程閉環(huán)精細(xì)化管理。有效降低高值耗材運(yùn)營(yíng)成本，提升了醫(yī)院整體管理能力[3]。

4.4 加強(qiáng)公立醫(yī)院人力資源管理的研究

加強(qiáng)公立醫(yī)院人力資源配置、人力服務(wù)能力評(píng)價(jià)的研究，提高醫(yī)院人力資源的效能，防止因人力資源配置不當(dāng)造成不必要的資源耗費(fèi)損失。