山東省某三甲醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及滿(mǎn)意度的現(xiàn)況調(diào)查

戰(zhàn)京燕 婁景秋 周少玲 宋少杰 陳 薇 程洪霞

（1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院呼吸內(nèi)科，煙臺(tái)26400；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院培訓(xùn)部，煙臺(tái) 26400）

2009年國(guó)家通過(guò)頒布《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出建立“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”[1]， 2010年各個(gè)省市陸續(xù)開(kāi)始推行國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“住培”）制度[2]，目前國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為臨床醫(yī)療方面人才培養(yǎng)的重要模式。2014年，我院成為首批國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，因此保證國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的水平和質(zhì)量，對(duì)于國(guó)家衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的提高、相關(guān)制度的完善具有重要意義。本研究小組連續(xù)3年對(duì)本院住培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容及滿(mǎn)意度相關(guān)方面的調(diào)查，旨在改善住培水平和質(zhì)量，提升住培醫(yī)師滿(mǎn)意度。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

3次調(diào)查均選取通過(guò)規(guī)培招生考試并錄入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委招生信息的2014屆住培學(xué)員，每年均共計(jì)315人。

1.2 調(diào)查方法

本研究基于流行病學(xué)原理和方法，采取不記名填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行調(diào)查，所有問(wèn)題均為是非客觀選擇題，從2015年-2017年，每年發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷315份，2015年回收235份，有效235份，有效回收率為74.6%；2016年回收306份，有效306份，有效回收率為97.14%；2017年回收297份，有效297份，有效回收率為94.28%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excell2007進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。不同年限之間的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論培訓(xùn)、臨床實(shí)踐考核情況

本研究主要從理論知識(shí)的培訓(xùn)頻率及時(shí)間段、臨床技能操作考核頻率、出科考核形式幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。

2.1.1 理論知識(shí)培訓(xùn)的頻率及時(shí)間段

2015年，43.83%的住培醫(yī)師選擇每周1次，13.19%的住培醫(yī)師選擇每周2次；2016年，42.16%的住培醫(yī)師選擇每月1次，7.84%的住培醫(yī)師選擇每周2次；2017年，57.24%的住培醫(yī)師選擇每月1次，5.05%的住培醫(yī)師選擇每周2次。

2015年，52.34%的住培醫(yī)師選擇下午14：00-15：30，2.55%的住培醫(yī)師選擇周末；2016年，40.20%的住培醫(yī)師選擇下午15：30-17：00，0.98%的住培醫(yī)師選擇周末；2017年，44.44%的住培醫(yī)師選擇下午15：30-17：00，0.67%的住培醫(yī)師認(rèn)可周末。

住培醫(yī)師主要傾向于每月1次，每次下午15：30-17：00進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，選擇每周2次進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)的住培醫(yī)師百分比逐年下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），選擇周末進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)的住培醫(yī)師百分比不足1%，且逐年下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）（表1）。

2.1.2 臨床技能考核頻率

2015年，41.28%的住培醫(yī)師認(rèn)可每季度1次，3.83%的住培醫(yī)師認(rèn)可每月2次；2016年，43.79%的住培醫(yī)師認(rèn)可每季度1次，3.26%的住培醫(yī)師認(rèn)可每月2次；2017年，53.20%的住培醫(yī)師認(rèn)可每年2次，3.03%的住培醫(yī)師認(rèn)可每月2次。對(duì)于臨床技能考核的頻率，住培醫(yī)師更傾向于低頻率的考核，2015年和2016年，大部分住培醫(yī)師傾向每季度1次，2017年大部分住培醫(yī)師已傾向每年2次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），僅有極少部分住培醫(yī)師傾向每月2次，3年數(shù)據(jù)的百分比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

2.1.3 出科考核形式

2015年，61.28%的住培醫(yī)師認(rèn)可理論知識(shí)考核，36.17%的住培醫(yī)師認(rèn)可臨床操作考核，2.55%的住培醫(yī)師選擇了其他選項(xiàng)；2016年，66.99%的住培醫(yī)師認(rèn)可理論知識(shí)考核，30.391%的住培醫(yī)師認(rèn)可臨床操作考核，2.61%的住培醫(yī)師選擇了其他選項(xiàng)；2017年，62.29%的住培醫(yī)師認(rèn)可理論知識(shí)考核，28.62%的住培醫(yī)師認(rèn)可臨床操作考核，9.09%的住培醫(yī)師選擇了其他選項(xiàng)。對(duì)于出科考核形式方面，大部分的住培醫(yī)師選擇了理論知識(shí)考核，這3年數(shù)據(jù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而選擇其他選項(xiàng)的住培醫(yī)師百分比逐年上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表1 不同年限住培醫(yī)師對(duì)理論培訓(xùn)的相關(guān)調(diào)查

表2 不同年限住培醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)及考核的相關(guān)調(diào)查

2.2 住培醫(yī)師對(duì)規(guī)培滿(mǎn)意度

2.2.1 住培醫(yī)師對(duì)帶教滿(mǎn)意度

2015年，93.19%的住培醫(yī)師對(duì)帶教滿(mǎn)意，6.81%的住培醫(yī)師對(duì)帶教不滿(mǎn)意；2016年，93.14%的住培醫(yī)師對(duì)帶教滿(mǎn)意，6.86%的住培醫(yī)師對(duì)帶教不滿(mǎn)意；2017年，96.97%的住培醫(yī)師對(duì)帶教滿(mǎn)意，3.03%的住培醫(yī)師對(duì)帶教不滿(mǎn)意。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大部分住培醫(yī)師對(duì)帶教滿(mǎn)意（表3）。

2.2.2 住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核滿(mǎn)意度

2015年，98.72%的住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核滿(mǎn)意，1.28%的住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核不滿(mǎn)意；2016年，99.02%的住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核滿(mǎn)意，0.98%的住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核不滿(mǎn)意；2017年，100%的住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核滿(mǎn)意，無(wú)住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核不滿(mǎn)意。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大部分且越來(lái)越多的住培醫(yī)師對(duì)臨床技能培訓(xùn)考核滿(mǎn)意（表3）。

2.3 住培醫(yī)師對(duì)規(guī)培認(rèn)知

2.3.1 臨床技能提高方面

2015年，88.51%的住培醫(yī)師認(rèn)為通過(guò)規(guī)培自己的臨床技能有所提高，11.49%的住培醫(yī)師認(rèn)為無(wú)提高；2016年，94.77 %的住培醫(yī)師認(rèn)為通過(guò)規(guī)培自己的臨床技能有所提高，5.23%的住培醫(yī)師認(rèn)為無(wú)提高；2017年，98.32 %的住培醫(yī)師認(rèn)為通過(guò)規(guī)培自己的臨床技能有所提高，1.68%的住培醫(yī)師認(rèn)為無(wú)提高。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但越來(lái)越多的住培醫(yī)師認(rèn)為通過(guò)規(guī)培，自己的臨床技能有所提高（表4）。

表3 不同年限住培醫(yī)師對(duì)滿(mǎn)意度的相關(guān)調(diào)查

表4 不同年限住培醫(yī)師對(duì)規(guī)培的認(rèn)知

3 討 論

3.1 豐富住培醫(yī)師理論培訓(xùn)內(nèi)容及形式，合理安排培訓(xùn)時(shí)間，提高培訓(xùn)實(shí)用性

本研究發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師對(duì)理論知識(shí)培訓(xùn)的熱情度逐年下降，2015年大部分住培醫(yī)師（43.83%）傾向每周1次理論培訓(xùn)，2017年大部分住培醫(yī)師（57.24%）傾向每月1次理論培訓(xùn)。我院住院醫(yī)師院級(jí)理論知識(shí)培訓(xùn)為每周組織一次，每周培訓(xùn)題目及內(nèi)容會(huì)通知到每位住培醫(yī)師，每場(chǎng)次培訓(xùn)均有簽到記錄，經(jīng)過(guò)觀察，如果培訓(xùn)題目新穎有趣，相關(guān)場(chǎng)次出勤率會(huì)相應(yīng)提高。因此，提高理論知識(shí)培訓(xùn)應(yīng)用度，添加心理學(xué)、醫(yī)患關(guān)系人文學(xué)，或者結(jié)合臨床實(shí)際病例闡述臨床知識(shí)與臨床思維是提升理論知識(shí)培訓(xùn)的重要途徑，同時(shí)需要合理安排理論知識(shí)培訓(xùn)的頻率。同時(shí)我們建議，理論知識(shí)培訓(xùn)的形式應(yīng)多樣化，不僅局限于理論知識(shí)講座，我院采取舉辦住培醫(yī)師病例分享會(huì)、讀書(shū)報(bào)告會(huì)的形式，鼓勵(lì)住院醫(yī)師結(jié)合自己在臨床工作中遇見(jiàn)的病例，通過(guò)自行查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制作課件，向其他住院醫(yī)師講解，這一形式既拓展了自己的理論認(rèn)識(shí)，又鍛煉了住院醫(yī)師的演講能力，并且，選取優(yōu)勝者予以一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，這種形式對(duì)于住院醫(yī)師有一定的吸引力。并且，我院每年舉辦一屆讀圖爭(zhēng)霸賽，內(nèi)容涉及心電圖、X線(xiàn)片、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲、檢驗(yàn)等內(nèi)容，通過(guò)比賽競(jìng)爭(zhēng)的形式，既極大地激發(fā)了住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情，又從側(cè)面予以住培醫(yī)師一定的物質(zhì)補(bǔ)助。由此我們建議，每月1～2次進(jìn)行固定的理論知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合病例分享會(huì)、讀書(shū)報(bào)告會(huì)、讀圖爭(zhēng)霸賽等其他形式對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，能夠有效提升理論知識(shí)輸送的效率。

同時(shí)，大部分住培醫(yī)師傾向于下午15：00-17：00這一時(shí)間段進(jìn)行培訓(xùn)，主要原因考慮為上午時(shí)間主要用于早交班、查房，而且出院病人和新入院病人的手續(xù)多于上午進(jìn)行，合理安排理論知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間，是保證理論知識(shí)培訓(xùn)效果的重要一步。

3.2 結(jié)構(gòu)化考試與單一技能培訓(xùn)結(jié)合，彈性安排技能考核頻率，提高考核效率

臨床技能考核不僅是住培結(jié)業(yè)考核重要部分，更是成長(zhǎng)為一名合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)途徑。經(jīng)過(guò)本研究調(diào)查結(jié)果可知，住培醫(yī)師對(duì)臨床技能考核的重視程度下降，但是對(duì)于臨床技能培訓(xùn)的滿(mǎn)意度逐年上升，2015年，尚有41.28%的住培醫(yī)師認(rèn)可臨床技能考核每季度進(jìn)行1次，2017年，53.20%的住培醫(yī)師認(rèn)可每年2次。對(duì)于臨床技能考核的頻率，住培醫(yī)師更傾向于低頻率的考核；對(duì)于出科考核，雖然大部分的住培醫(yī)師認(rèn)可理論考核的形式，但是可以看出越來(lái)越多的住培醫(yī)師對(duì)出科考核的其他形式期待值增高，從2015年的2.55%選取其他形式考核，提升至2017年的9.09%；對(duì)于滿(mǎn)意度，2017年，參與調(diào)查的住培醫(yī)師均對(duì)技能培訓(xùn)較為滿(mǎn)意。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們分析原因如下：針對(duì)臨床技能考核頻率，本次研究所選調(diào)查對(duì)象為同一批次住培醫(yī)師，2015年時(shí) 2014級(jí)住培醫(yī)師參加培訓(xùn)的第1年，他們的臨床技能還處在一個(gè)需要學(xué)習(xí)提升的較低水平，高頻率的技能考核對(duì)于督促住培醫(yī)師學(xué)習(xí)、反省尤為重要，而且我院的臨床技能考核是考核結(jié)合考后直接反饋的形式，通過(guò)考核反饋，也有助于住培醫(yī)師查漏補(bǔ)缺，2017年時(shí)2014級(jí)住培醫(yī)師即將面臨結(jié)業(yè)考核，時(shí)間緊迫，而且經(jīng)過(guò)3年的培訓(xùn)，他們對(duì)臨床技能已經(jīng)熟悉掌握，單一的臨床技能考核對(duì)于已經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)3年的住培醫(yī)師相對(duì)簡(jiǎn)單，因此要求每年2次的考核頻率也是合理的。針對(duì)出科考核形式，同理，經(jīng)過(guò)3年的規(guī)范化培訓(xùn)，單一的理論知識(shí)培訓(xùn)已經(jīng)不能滿(mǎn)足住培醫(yī)師對(duì)于考核的期待了。針對(duì)滿(mǎn)意度方面，2015年我院剛成立培訓(xùn)部，相關(guān)培訓(xùn)流程、培訓(xùn)制度、帶教意識(shí)等不完善，而且住培醫(yī)師剛來(lái)一個(gè)新的環(huán)境，有一個(gè)不適應(yīng)期，2017年我院培訓(xùn)制度、流程、帶教趨于成熟，住培醫(yī)師們經(jīng)過(guò)3年的培訓(xùn)，已經(jīng)適應(yīng)培訓(xùn)生活，因此綜合以上，滿(mǎn)意度較高。

我們建議，住培基地應(yīng)根據(jù)不同層次的住培醫(yī)師，設(shè)定不同頻率、不同方式的臨床技能考核和出科考核。臨床技能方面，低年級(jí)的住培醫(yī)師，臨床技能培訓(xùn)和考核應(yīng)相對(duì)頻繁，強(qiáng)化練習(xí)。高年級(jí)的住培醫(yī)師，應(yīng)提高臨床技能培訓(xùn)的趣味性、實(shí)用性，結(jié)業(yè)臨床實(shí)際病例實(shí)現(xiàn)醫(yī)療情景再現(xiàn)，或者基于醫(yī)療相關(guān)題材的電視劇設(shè)置臨床技能培訓(xùn)、考核環(huán)節(jié)，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的高級(jí)生命支持團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)。住培醫(yī)師的技能培訓(xùn)不同于本科生的技能培訓(xùn)，簡(jiǎn)單的胸腔穿刺、腹腔穿刺已經(jīng)滿(mǎn)足不了住培醫(yī)師的培訓(xùn)要求，在加深這些基本的技能操作培訓(xùn)的同時(shí)，結(jié)業(yè)臨床思維訓(xùn)練的系統(tǒng)性培訓(xùn)尤為重要[3],金荒漠等人[4]的研究表明，反復(fù)的情景模擬訓(xùn)練有助于受訓(xùn)者技能水平的提高和保持?，F(xiàn)階段，住培結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核選取客觀結(jié)構(gòu)化多站式考核（objective structured clinical examination，OSCE）的形式，通過(guò)還原臨床場(chǎng)景來(lái)檢測(cè)住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，這種考試涉及住培醫(yī)師接診病人、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、臨床思維、臨床技能等多種能力的考核，我基地采取不同層次、不同專(zhuān)業(yè)采取螺旋式上升培訓(xùn)考核的方式，每項(xiàng)臨床技能采取加強(qiáng)培訓(xùn)、逐個(gè)考核通過(guò)，同時(shí)整體考核采取結(jié)構(gòu)化考試的形式，配合對(duì)高年級(jí)住培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)檢查、教學(xué)查房，經(jīng)過(guò)一系列改革，我基地住培醫(yī)師對(duì)臨床技能考核的滿(mǎn)意度逐年上升。經(jīng)過(guò)本調(diào)查可知，我院住培醫(yī)師普遍認(rèn)為自己的技能得到了提升，并且逐年上升，由2015年的88.51%增至2017年的98.32%。出科考核方面，熟練掌握輪轉(zhuǎn)科室的理論知識(shí)是對(duì)每一位住培醫(yī)師的硬性要求，因此輪轉(zhuǎn)科室仍應(yīng)將理論知識(shí)考核作為出科考核的主要形式，我們建議結(jié)合OSCE的形式，出科考核采取接診病人、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床診斷、鑒別診斷、臨床治療等一系列連貫的考核形式，還可以選取英文文獻(xiàn)進(jìn)行翻譯考核，相信這些形式的考核將會(huì)是以后出科考核的主要形式。

3.3 制訂帶教激勵(lì)制度，嚴(yán)抓帶教水平和帶教意識(shí)，提高帶教滿(mǎn)意度

經(jīng)過(guò)本研究可知，我院住培醫(yī)師對(duì)帶教滿(mǎn)意度呈逐年上升的趨勢(shì)，福建省一項(xiàng)針對(duì)住培醫(yī)師滿(mǎn)意度的相關(guān)研究表明[5]，帶教滿(mǎn)意度是影響住培醫(yī)師對(duì)住培整體滿(mǎn)意度的重要因素，因此，住培基地應(yīng)重視帶教質(zhì)量的提升，影響帶教滿(mǎn)意度的因素很多，主要是帶教水平、帶教意識(shí)。因此我們建議：針對(duì)帶教水平方面，在選取帶教老師方面嚴(yán)格把關(guān)，制定準(zhǔn)入及淘汰標(biāo)準(zhǔn)，每年更新并公示帶教老師姓名，并要求每一位帶教老師均應(yīng)參加省級(jí)以上的師資培訓(xùn)班并取得合格證，每季度應(yīng)組織院級(jí)帶教培訓(xùn)班，帶教不等同于教會(huì)住培醫(yī)師如何勝任臨床工作，應(yīng)為住培醫(yī)師拓展理論知識(shí)、手把手進(jìn)行臨床技能的實(shí)戰(zhàn)、如何進(jìn)行醫(yī)患溝通等方方面面。針對(duì)帶教意識(shí)方面，培訓(xùn)基地制定嚴(yán)格的帶教激勵(lì)制度，制度中應(yīng)明確規(guī)定帶教質(zhì)量與績(jī)效獎(jiǎng)金、人事晉升掛鉤，帶教老師帶教具體到個(gè)人，并且其績(jī)效與住培醫(yī)師培訓(xùn)考核成績(jī)掛鉤，根據(jù)帶教老師淘汰標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)基地應(yīng)處罰帶教不合格醫(yī)師。同時(shí)，建立帶教溝通雙反饋機(jī)制，定期組織帶教老師、住培醫(yī)師進(jìn)行溝通反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶教過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，尊重帶教老師和住培醫(yī)師的意見(jiàn)，及時(shí)予以解決。Evans等[6]最早提出臨床教學(xué)單元（clinical teaching unit，CTU）的概念，由不同年資的醫(yī)師組成臨床教學(xué)小組，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)師的能動(dòng)性，圍繞一個(gè)病例展開(kāi)討論學(xué)習(xí)，張鈺等[7]基于這一模型在兒科展開(kāi)為期1月的臨床實(shí)踐，實(shí)踐結(jié)果表明，CTU很好的幫助住培學(xué)員完成了從學(xué)生到醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，CTU首先強(qiáng)調(diào)了帶教意識(shí)，極大的發(fā)揮了帶教老師的帶教能力，增進(jìn)了帶教老師和住培醫(yī)師之間的溝通，值得在科室?guī)Ы讨虚_(kāi)展。

本次調(diào)查研究對(duì)象為同一批住培醫(yī)師，在臨床技能提高方面可以看出，隨著規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間的延長(zhǎng)，越來(lái)越多的住培醫(yī)師臨床技能得到了提高，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)可度也逐步提高，住培在一定程度上確實(shí)提高了住培醫(yī)師的臨床功底。同時(shí)經(jīng)過(guò)本次研究調(diào)查，我院發(fā)現(xiàn)了一些住培工作中的問(wèn)題，由此健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的教學(xué)質(zhì)量反饋機(jī)制尤為重要，及時(shí)和住培醫(yī)師進(jìn)行有效地溝通，及時(shí)解決問(wèn)題，對(duì)于提高住培醫(yī)師培訓(xùn)滿(mǎn)意度，從而對(duì)于提高住培質(zhì)量和效果有很大作用。