使用SimMan 3G模擬人對(duì)住院醫(yī)師開展心肺復(fù)蘇情景模擬教學(xué)的研究

陳國(guó)兵 龔美玲 張藝馨 楊朝美

（云南省第一人民醫(yī)院急診ICU，昆明 650032）

引 言

心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是臨床醫(yī)生搶救心跳呼吸驟停患者的首要技術(shù)，具有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用價(jià)值，是急診臨床帶教中最關(guān)鍵的課程之一。早期正確實(shí)施CPR、早除顫、早期建立有效的人工氣道可以有效增加患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。如何改進(jìn)心肺復(fù)蘇的教學(xué)方法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，讓學(xué)生能夠更好地掌握心肺復(fù)蘇，并能夠確實(shí)應(yīng)用于臨床，提高學(xué)生的勝任能力，從而提高心肺復(fù)蘇的成功率和生存質(zhì)量，這是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)教育專家一直在致力解決的問(wèn)題[2]，因此美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)也每五年更新一次心肺復(fù)蘇指南。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是一門迅速發(fā)展的學(xué)科，可以為學(xué)生提供安全和有效的學(xué)習(xí)環(huán)境。該教學(xué)方法是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目的，通過(guò)使用高仿真設(shè)備，有針對(duì)性地設(shè)置模擬的臨床情景， 讓學(xué)員在無(wú)限接近臨床真實(shí)場(chǎng)景中進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)，而不會(huì)對(duì)患者造成傷害，從而提高臨床勝任力的一種教學(xué)方法[3]。因此醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)具有真實(shí)直觀性、安全性和和重復(fù)性。模擬操作訓(xùn)練可以優(yōu)化教學(xué)方法，保證患者安全[4]。

2015年我院購(gòu)入挪威Lerdal Medical公司的SimMan 3G模擬人，我們使用SimMan 3G模擬人，應(yīng)用情景模擬教學(xué)進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，最終提高臨床勝任能力。情景模擬教學(xué)取得了良好的教學(xué)效果，得到了規(guī)培學(xué)員、督導(dǎo)教師和培訓(xùn)師資的認(rèn)可和支持。下面我們對(duì)心肺復(fù)蘇模擬教學(xué)進(jìn)行討論和總結(jié)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)從我院2015級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員中選擇12名學(xué)員，男性6人，女性6人。規(guī)培學(xué)員規(guī)培期限均為3年，參與實(shí)驗(yàn)的均為規(guī)培第2年。督導(dǎo)專家均有我院具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的正高職稱的5名專家組成。

1.2 授課方法

情景模擬課程使用的教具為L(zhǎng)erdal Medical公司的SimMan 3G模擬人，模擬教學(xué)場(chǎng)地為我院臨床技能中心，具有錄像，視頻回放等功能。本次情景模擬課程使用的病例為感染性休克的患者，設(shè)置了連續(xù)性的3個(gè)場(chǎng)景，呼吸困難氣管插管，心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇，室顫進(jìn)行除顫，每個(gè)場(chǎng)景由3個(gè)同學(xué)參與進(jìn)行。情景模擬教學(xué)方法參考上海瑞金醫(yī)院醫(yī)學(xué)模擬中心的情景模擬教學(xué)方法[5]。具體情景模擬教學(xué)病例見表1。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

培訓(xùn)前一天和培訓(xùn)后一天分別進(jìn)行單項(xiàng)技能操作考試。采用DASH評(píng)分系統(tǒng)[6]，由學(xué)員評(píng)價(jià)及課程督導(dǎo)評(píng)價(jià)兩方面分別對(duì)情景模擬課程開展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表2，具體內(nèi)容詳見表3。

表1 情景模擬教學(xué)計(jì)劃

表2 DASH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行：基本描述正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，假設(shè)檢驗(yàn)正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)正態(tài)分布計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用α=0.05。

表3 DASH評(píng)級(jí)項(xiàng)目

2 結(jié) 果

2.1 課前評(píng)估及課后考核情況：

本次課程參加學(xué)員共12人，全部參加課前考核和課后單項(xiàng)技能考核。課程前后各單項(xiàng)技能均有明顯提高，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)課前和課后心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫考試成績(jī)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（表4）。

經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：學(xué)員和督導(dǎo)除過(guò)程調(diào)理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＝0.030），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），（表5）。

表4 掌握課程前后的個(gè)人技能（±s）

表4 掌握課程前后的個(gè)人技能（±s）

組別心肺復(fù)蘇電除顫氣管插管課前評(píng)估7 8.7 5±4.0 7 7 6.0 0±4.4 7 7 0.7 5±6.3 4課后考核8 7.4 2±3.9 9 8 3.5 0±4.4 0 7 6.9 2±7.1 3 t 值-1 3.4 6 7-1 6.5 8 3-1 0.2 6 2 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

2.3 學(xué)員和督導(dǎo)自由反饋：

學(xué)員反饋：①課程新穎，有助提高學(xué)習(xí)興趣；②情景模擬較真實(shí)地模擬了臨床場(chǎng)景，現(xiàn)場(chǎng)操作壓力較大；③希望能多開展情景模擬教學(xué)課程，更多機(jī)會(huì)參與學(xué)習(xí)。

督導(dǎo)專家反饋：①課程有創(chuàng)意，跟臨床很接近；②模擬課程學(xué)生興趣很高，大都積極參與，積極發(fā)言；③模擬課程對(duì)學(xué)員和教師要求均較高，對(duì)提高醫(yī)生的臨床思維很有幫助。

表5 模擬教學(xué)的DASH評(píng)分結(jié)果（±s）

表5 模擬教學(xué)的DASH評(píng)分結(jié)果（±s）

組別n 設(shè)置環(huán)境維持環(huán)境過(guò)程調(diào)理組織討論探索差距幫助改進(jìn)總分學(xué)員督導(dǎo)1 2 5 6.0 8±0.6 7 6.4 0±0.5 5 6.4 0±0.5 5 6.2 0±0.4 5 6.4 2±0.6 7 5.6 0±0.5 5 6.0 0±0.7 4 6.0 0±0.7 1 5.5 8±0.6 7 6.6 0±0.5 5 6.2 5±0.6 2 6.6 0±0.5 5 3 6.3 3±1.2 3 3 7.4 0±2.1 9 t 值-0.9 3 2-0.5 5 8 2.4 0 3 0.0 0 1-2.9 9 1-1.1 5 3-1.2 9 6 P值0.3 3 6 0.5 8 5 0.0 3 0 0.9 9 9 0.0 0 9 0.2 8 0 0.2 1 5

3 討 論

醫(yī)學(xué)教育在世界范圍內(nèi)發(fā)生了巨大的變化，造成這種變化的原因之一是病人的安全。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布了一份具有里程碑意義的報(bào)告[7]，報(bào)告估計(jì)，在美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)每年導(dǎo)致大約3%的患者受到損傷，導(dǎo)致至少44 000人，可能多達(dá)98 000人死亡。另一項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)來(lái)自哈佛醫(yī)學(xué)的報(bào)告[8]，作者在1984年審查了紐約州30 000多份隨機(jī)選擇的醫(yī)院記錄，作為醫(yī)學(xué)傷害和醫(yī)療事故訴訟跨學(xué)科研究的一部分，他們發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院住院患者中，3.7%因不良事件而受傷，27.6%是由于過(guò)失造成的，13.6%導(dǎo)致死亡。這種驚人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一個(gè)主要原因可能與醫(yī)學(xué)教育文化有關(guān)[9]。目前醫(yī)學(xué)教育在技術(shù)和教學(xué)策略上取得了許多進(jìn)步，尤其是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)得到了重視和發(fā)展[9]。心肺復(fù)蘇作為臨床搶救患者最重要的技術(shù)手段，但目前國(guó)內(nèi)主要還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，采取簡(jiǎn)單的單項(xiàng)技能培訓(xùn)，缺乏情景模擬教學(xué)，學(xué)員的臨床思維、危機(jī)應(yīng)對(duì)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力不能得到培養(yǎng)，在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生對(duì)危重患者搶救工作仍非常陌生，經(jīng)常出現(xiàn)“手足無(wú)措、無(wú)所適從”的被動(dòng)局面[10]。因此國(guó)內(nèi)心跳呼吸驟?；颊邚?fù)蘇效果和預(yù)后較差。前期我們嘗試改進(jìn)心肺復(fù)蘇教學(xué)方法，使用整體化教學(xué)，取得了一定的效果[1]。在前期的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，得到了較好的效果。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是以高仿真先進(jìn)的模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，以模擬臨床真實(shí)搶救場(chǎng)景為前提，以培養(yǎng)臨床思維、危機(jī)應(yīng)對(duì)能力和團(tuán)隊(duì)配合能力為導(dǎo)向，旨在提高臨床醫(yī)生的勝任能力，保證患者安全的的臨床教學(xué)手段[11]。其在醫(yī)學(xué)教育界具有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，集中體現(xiàn)在卓越的仿真度與安全性。除了常規(guī)臨床實(shí)踐模擬，更使學(xué)員有機(jī)會(huì)身臨其境地處理臨床緊急、致命的小概率事件，并在不危害到真實(shí)患者的情況下進(jìn)行充分練習(xí)。

鑒于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在急危重癥患者搶救中所具備的可重復(fù)性和安全性，情景模擬教學(xué)在心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)中具有巨大的優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景[12]。應(yīng)用高仿真模擬設(shè)備不僅僅可以進(jìn)行單項(xiàng)操作技能的培養(yǎng)，還可以進(jìn)行綜合的技能訓(xùn)練，包括實(shí)現(xiàn)室顫的電復(fù)律，氣管插管，使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，給患者進(jìn)行輸液等臨床搶救的操作都能通過(guò)模擬設(shè)備實(shí)現(xiàn)。通過(guò)高仿真設(shè)備，可以隨時(shí)在真實(shí)場(chǎng)景下反復(fù)進(jìn)行單項(xiàng)技能訓(xùn)練和綜合模擬訓(xùn)練，并通過(guò)導(dǎo)師機(jī)的控制，設(shè)置出臨床的各種病情變化和突發(fā)情況，不僅能訓(xùn)練學(xué)員的單項(xiàng)技能，還能將知識(shí)轉(zhuǎn)化為能力應(yīng)用于臨床，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維、危機(jī)處理能力、團(tuán)隊(duì)合作和組織管理能力，從而順利實(shí)現(xiàn)從單一的基本知識(shí)、理論和技能到臨床應(yīng)用的過(guò)渡。而且模擬教學(xué)還能夠進(jìn)行全程監(jiān)控錄像，操作后錄像回放，讓學(xué)員回顧操作全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)日程操作中忽略的問(wèn)題，反復(fù)進(jìn)行模擬操作和點(diǎn)評(píng)，從而提高學(xué)員對(duì)心肺復(fù)蘇的搶救能力，避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，最終保證患者安全[13]。

我們之前對(duì)心肺復(fù)蘇教學(xué)進(jìn)行了整體優(yōu)化，提高了教學(xué)質(zhì)量和效果[1]。在本研究中，我們?cè)谠颇鲜?nèi)率先使用SimMan 3G 模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情景模擬教學(xué)。SimMan 3G模擬人是一種高仿真的醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)，能夠模擬多種臨床病例，并SimMan 3G模擬人可以進(jìn)行基礎(chǔ)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和高級(jí)的生命支持培訓(xùn)。該模擬系統(tǒng)不僅能夠進(jìn)行操作，還能實(shí)現(xiàn)學(xué)員與系統(tǒng)模擬人的互動(dòng)交流。系統(tǒng)還可以讓師資能夠根據(jù)仿真的臨床場(chǎng)景，更準(zhǔn)確地評(píng)估學(xué)員的臨床勝任能力[14]。因?yàn)榍榫澳M教學(xué)對(duì)學(xué)員要求相對(duì)較高，因此我們選擇的培訓(xùn)對(duì)象為我院規(guī)培第二年的學(xué)員，在第一年中，學(xué)員均已經(jīng)培訓(xùn)過(guò)心肺復(fù)蘇的相關(guān)單項(xiàng)技能。在我們的情景模擬課程中，教學(xué)取得了良好的效果。學(xué)生參與積極性極高，參與的學(xué)生單項(xiàng)操作成績(jī)獲得了很大的提高，學(xué)員的臨床思維能力得到了提高，參加過(guò)模擬課程的學(xué)員均表示今后非常愿意參加情景模擬課程。在開展模擬課程過(guò)程中，我們邀請(qǐng)督導(dǎo)對(duì)課程進(jìn)行了全面的督導(dǎo)，督導(dǎo)專家均對(duì)課程做出了較高的評(píng)價(jià)。為今后我院模擬教學(xué)奠定了基礎(chǔ)，積累了經(jīng)驗(yàn)。建議具備條件的醫(yī)院可以積極開展情景模擬教學(xué)。