肺癌手術患者住院費用影響因素分析
——基于B專科醫(yī)院與Z綜合醫(yī)院的有關數(shù)據(jù)

陳 麗 張 檸

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069）

全國腫瘤登記中心2017年權威發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示全國惡性腫瘤年新發(fā)病例數(shù)380.4萬例，相當于平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘7個人被確診為癌癥；年死亡例數(shù)為229.6萬例。統(tǒng)計數(shù)據(jù)還顯示肺癌的發(fā)病率和死亡率已居各類惡性腫瘤的第一位。2010年全國癌癥治療費用約為1 134億元，占所有慢病費用的11.17%，占當年GDP的0.28%；該研究預測，若不加大惡性腫瘤防治力度，10年后，癌癥的治療費用將達到14018億元，占GDP得1.70%，造成的間接損失更是難以估測。該項研究還顯示，住院費用約占惡性腫瘤患者所有醫(yī)療費用的56.11%。腫瘤患者治療費用高昂已經(jīng)是一個國際性難題[1]。而多數(shù)腫瘤患者的治療主要通過住院來進行，因此，惡性腫瘤患者的住院費用是每個患者和患者家屬以及社會比較敏感的問題之一[2]。肺癌的高發(fā)病率和高死亡率不但嚴重危害人們的健康和生命，而且隨著住院費用的不斷增長，給社會帶來了沉重的直接和間接經(jīng)濟負擔，同時給個人和家庭帶來了巨大的醫(yī)療費用。本研究對2012-2017年北京市某專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院出院肺癌手術患者的住院費用構成及影響因素比較分析，探討減輕肺癌患者經(jīng)濟負擔的途徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取北京市以呼吸科作為?？铺厣木C合性三甲醫(yī)院1家和腫瘤?？漆t(yī)院1家作為樣本醫(yī)院，收集出院主診斷按國際疾病分類ICD-10,編碼為C34，手術按ICD-9-CM-3，編碼為32的出院患者2012-2017年間的基本信息，并檢索出出院患者的住院費用信息。將住院病歷信息和住院費用信息相結合，共獲得有效病例資料為2 587例：?？漆t(yī)院符合標準的病例共1 697例，綜合醫(yī)院符合標準的病例共890例。

1.2 資料分析方法

所有數(shù)據(jù)在Excel中進行整理和校對，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。主要應用描述性分析、卡方檢驗、秩和檢驗等方法對患者的社會人口學特征和住院費用的構成等進行分析；用多元線性回歸法分析影響肺癌手術患者住院費用的因素。

2 結 果

2.1 肺癌住院手術患者的社會人口學特征

兩家醫(yī)院肺癌住院患者年齡主要集中在50～80歲之間，外地患者數(shù)量占比高于本地患者，自費醫(yī)療的患者構成比明顯高于醫(yī)療保險患者。對兩家醫(yī)院患者的社會人口學特征構成差異進行統(tǒng)計學檢驗，結果顯示：兩家醫(yī)院患者性別構成比、來源地構成比差異沒有統(tǒng)計學意義，年齡構成比、支付方式構成比差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 2012-2017年兩家醫(yī)院肺癌住院患者社會人口學特征分析結果

2.2 肺癌住院手術患者的住院服務利用

兩家醫(yī)院的住院人數(shù)的變動趨勢是逐年遞增的，平均住院日是逐年遞減的，次均住院費用?？漆t(yī)院高于綜合醫(yī)院（表2）。

2.3 肺癌住院手術患者的住院費用

2.3.1 住院費用的描述性分析

兩家醫(yī)院住院費用均呈偏態(tài)分布。2012-2017年?？漆t(yī)院肺癌手術患者次均住院費用為78 044.49元，最小值8 729.25元，最大值405 262.81元，中位數(shù)74 557.17元，25%、50%、75%分位數(shù)分別為59 446.76元、74 557.17元、93 187.91元。2012-2017年綜合醫(yī)院肺癌手術患者次均住院費用為61 698.68元，最小值7 017.25元，最大值468 460.34元，中位數(shù)57 224.64元，25%、50%、75%分位數(shù)分別為47 800.36元、57 224.64元、70 070.06元。 ?？漆t(yī)院的次均費用高于綜合醫(yī)院，二者差異具有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 兩家醫(yī)院住院患者住院服務利用分析結果

表3 2012-2017年?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院總費用比較（元）

2.3.2 住院費用的構成

將住院費用歸集為手術費用、藥品費用、耗材費用、檢查治療費用和其他費用，其中藥品費包括西藥費、中成藥費、抗菌藥費、中草藥費；一次性耗材費用是指治療、檢查、手術中用的一次性醫(yī)用材料費；檢查治療費用包括實驗室診斷費用、影像學診斷費用和其他檢查治療費用；其他費用包括一般醫(yī)療服務費、護理費、病理費、床位費和其他。

兩家醫(yī)院住院費用構成中一次性耗材費用比例最高，均占40%左右，藥費和檢查治療費用次之，手術費用比例最低（表4）。從不同年份住院費用各構成比變動趨勢上可以看出，一次性耗材費用、手術費用是逐年遞增的；其他費用是逐年遞減的；總藥費專科醫(yī)院雖有增有減，但整體上也是逐年遞減的，綜合醫(yī)院逐年遞減；檢查治療費用?？漆t(yī)院逐年遞減的，綜合醫(yī)院則是有增有減（表5～表6）。

表4 2012-2017年兩家醫(yī)院的住院費用構成比較（元）

2.3.3 住院費用影響因素的單因素分析

住院費用呈偏態(tài)分布，而相關分析以及多元線性回歸都要求因變量必須呈正態(tài)分布，所以對住院費用進行取對數(shù)轉換，轉換后的住院費用經(jīng)檢驗呈正態(tài)分布。住院費用單因素分析結果顯示對住院費用有影響的因素分別為年齡、醫(yī)院類型、患者來源地、支付方式、是否有伴隨癥狀、住院天數(shù)、藥占比、麻醉方式、一次性耗材占比、手術費占比和檢查治療費占比。

表5 ?？漆t(yī)院不同年份的住院費用構成比較（%）

表6 綜合醫(yī)院不同年份的住院費用構成比較（%）

表7 2012-2017年肺癌患者住院總費用影響因素的多元逐步回歸分析

2.3.4 住院費用的多因素分析

根據(jù)多元逐步線性回歸：標準化系數(shù)的大小可以得出對住院費用影響程度的大小依次為手術費用占比、一次性耗材占比、醫(yī)院類型、有無伴隨疾病、檢查治療費占比、支付方式、住院天數(shù)等。結果顯示F＝2169.413，P＜0.001，R2=0.742，說明該多元回歸模型檢驗假設有統(tǒng)計學意義。結果同時表明，手術費用占比、一次性耗材占比越高，患者住院費用越高；專科醫(yī)院住院費用高于綜合醫(yī)院，這可能是由于?？漆t(yī)院診治肺癌患者的疑難程度較高導致的。

3 討 論

3.1 嚴格控制一次性材料的使用，降低醫(yī)療器材和一次性醫(yī)用耗材的比例

住院費用構成中一次性耗材費用比例最高，均占40%左右，這與文獻研究肺癌耗材比例在患者住院費用中比例最高一致[3]。所謂一次性醫(yī)療耗材是指在為病人治療過程中使用的醫(yī)用衛(wèi)生材料。由于一次性醫(yī)用耗材的利潤樂觀，所以全球一次性醫(yī)用耗材產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛。據(jù)統(tǒng)計，在美國、歐洲等發(fā)達國家和地區(qū)，一次性醫(yī)用耗材銷售額已占其醫(yī)療器械市場總銷售額的45%左右。在這樣的一個大環(huán)境下我國一次性醫(yī)用耗材市場發(fā)展也很迅速。但是這些一次性材料價格昂貴，給廣大患者帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。所以在醫(yī)療行為中重點控制材料成本，優(yōu)化成本結構[4]，建立科學的使用管理制度，做到不夸大材料的作用，對患者做到解釋透徹，尊重患者的知情同意權，而不是一味地去利用最新，最貴的醫(yī)療耗材，在保證診療效果的前提下盡可能得減輕患者的經(jīng)濟負擔，使患者得到優(yōu)質并且低價的服務 。2017年9月，為落實國家衛(wèi)計委、發(fā)改委等《關于印發(fā)醫(yī)用耗材專項整治活動方案的通知》要求，北京市衛(wèi)計委聯(lián)合多部門對醫(yī)用耗材的采購與使用進行整治，通過整治嚴格控制一次性耗材的使用。

3.2 患者來源對住院費用的影響

我國的醫(yī)療資源的不平衡性很大[5]。據(jù)報道，我國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院[6]。2012年復旦大學醫(yī)院管理中心推出的中國醫(yī)院排行榜，發(fā)現(xiàn)排名前一百的醫(yī)院中97%以上集中在省會城市，其中54%優(yōu)質醫(yī)療資源分布在北京、上海、廣州。優(yōu)質醫(yī)療資源配置不均衡，外地患者集中涌向大城市的大醫(yī)院，一方面增加患者及其家庭的醫(yī)療支出，另一方面導致大城市“看病難、看病貴”。因此政府應在了解各地的醫(yī)療服務需求和潛在需求，明確醫(yī)療供給能否滿足需求的前提下合理調整醫(yī)療資源結構；另外要加大對基層醫(yī)療機構的財政投入和人才投入，健全醫(yī)療機構之間的網(wǎng)絡建設，實施遠程醫(yī)療，及時進行信息共享，從而降低患者的醫(yī)療負擔。

3.3 專科醫(yī)院的住院總費用高于綜合醫(yī)院

本研究中?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院住院總費用有顯著性差異，且統(tǒng)計結果顯示?？漆t(yī)院的住院總費用高于綜合醫(yī)院，這和有些研究[7]結果不一致。經(jīng)咨詢相關專家得知，這可能和專科醫(yī)院收治的患者的疾病嚴重、病情復雜有關。?？漆t(yī)院外地患者比例高，外地患者一般是病情復雜，在本地診治有困難，所以才來到北京?？漆t(yī)院診治，這些患者的病情較一般患者復雜，手術并發(fā)癥多，恢復時間長，住院天數(shù)長，住院費用也隨之增高。

3.4 完善肺癌防治制度，積極采取“三級預防”

肺癌嚴重影響人群健康，帶來了極大的社會負擔和經(jīng)濟負擔。前文分析中，30歲以下患者占比分別為2.77%和1.13%。在癌癥年輕化、人口老齡化加速的形勢下，要從制度層面上，建立科學合理的防癌抗癌策略、健全安全有效的早診早治機制，注重健康教育，提高防范意識，采取“三級預防”?？刂莆鼰熓欠伟┮患夘A防的首要措施。有研究[8]表明吸煙和肺癌之間存在劑量-反應關系，并且吸煙者患肺癌的幾率比不吸煙者高約20倍。慶幸的是肺癌發(fā)病的首要危險因素完全在我們的掌控之中，那就是吸煙。二級預防又稱三早預防，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級預防是在疾病的臨床期為了減少疾病的危害而采取的措施，主要包括對癥治療康復治療，目的是為了防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。我們一定要加強對肺癌的宣傳教育和早診早治工作，從根源上降低肺癌發(fā)病率。

總之，控制醫(yī)療費用特別是住院費用是社會關注的熱點，涉及患者的費用支出、家庭負擔，關系患者的切身利益?？刂谱≡嘿M用不能單純依靠控制一兩個因素，而是要發(fā)揮整個控制體系的作用，有重點地控制顯著影響因素，以最大程度滿足患者醫(yī)療需求為條件，達到降低住院費用的目的。