基于協(xié)同理論的醫(yī)療集團(tuán)管控模式選擇

張遠(yuǎn)妮 姜虹

【摘 要】 新醫(yī)改背景下，如何優(yōu)化醫(yī)療集團(tuán)的資源配置效率，發(fā)揮集團(tuán)1+1>2的協(xié)同效應(yīng)，選擇適宜的集團(tuán)管控模式是值得研究的重要課題。文章從協(xié)同理論視角出發(fā)，根據(jù)不同的集權(quán)分權(quán)程度，基于我國醫(yī)療集團(tuán)的各類具體實踐現(xiàn)狀，分析財務(wù)管控、戰(zhàn)略管控、運(yùn)營管控三種管控模式不同特點，以協(xié)同有效性、戰(zhàn)略一致性、規(guī)模經(jīng)濟(jì)、適用性為四大基本原則，剖析醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)外部影響因素，以戰(zhàn)略協(xié)同、人力資源協(xié)同、財務(wù)協(xié)同、物資采購協(xié)同、信息協(xié)同、文化協(xié)同六大管控要素為核心，提出混合型協(xié)同管控模式，以期為醫(yī)療集團(tuán)管控模式的選擇提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療集團(tuán)； 管控模式； 協(xié)同理論； 混合型協(xié)同管控

【中圖分類號】 R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）20-0124-03

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和發(fā)展，基于醫(yī)療資源整合、提高醫(yī)療服務(wù)效率、降低成本等競爭優(yōu)勢，醫(yī)療集團(tuán)化模式逐步發(fā)展、壯大。為了整合有限的醫(yī)療資源，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動，更好地提高衛(wèi)生服務(wù)組織效率，改善資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡，完善衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療集團(tuán)成為醫(yī)聯(lián)體的重要載體之一，推動分級診療體系建設(shè)。目前，各地都在積極探索組建各種模式的醫(yī)療集團(tuán)，但是集團(tuán)化進(jìn)程中，存在產(chǎn)權(quán)不明晰、醫(yī)療集團(tuán)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)、未形成專業(yè)合理的分工與協(xié)作、集團(tuán)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管理職責(zé)不明確、聯(lián)系紐帶脆弱、缺乏明確的集團(tuán)整體戰(zhàn)略規(guī)劃等問題[1-3]。而集團(tuán)管控模式在醫(yī)療集團(tuán)管理控制體系中至關(guān)重要，決定著醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)療資源配置與戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向，有利于實現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)及規(guī)模經(jīng)濟(jì)。本文基于協(xié)同理論，并結(jié)合我國醫(yī)療集團(tuán)的具體改革實踐，根據(jù)集權(quán)與分權(quán)程度的不同，從財務(wù)型管控、戰(zhàn)略型管控、運(yùn)營型管控三個類型，探討適合我國醫(yī)療集團(tuán)的協(xié)同管控模式，以期為提升醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同管控能力提供借鑒。

一、醫(yī)療集團(tuán)管控模式概述

集團(tuán)管控模式（Group Control Model）是指集團(tuán)對下屬企業(yè)基于集權(quán)程度不同而形成的管控策略，通過調(diào)整組織架構(gòu)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程等手段實現(xiàn)集團(tuán)資源的優(yōu)化配置[4]。筆者認(rèn)為，醫(yī)療集團(tuán)管控模式，通過醫(yī)療戰(zhàn)略規(guī)劃、權(quán)力控制、醫(yī)療資源配置、人力資源管理、醫(yī)療信息化等管控手段，協(xié)調(diào)醫(yī)療集團(tuán)中各分院區(qū)和院總部的關(guān)系，提高整體效能，通過規(guī)模經(jīng)濟(jì)、范圍經(jīng)濟(jì)等獲得醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的協(xié)同效應(yīng)，是醫(yī)療集團(tuán)基于所有權(quán)的資本控制和基于經(jīng)營權(quán)的價值管理的統(tǒng)一有機(jī)整體。

目前，我國醫(yī)療集團(tuán)模式主要分為四類：以技術(shù)為紐帶；以經(jīng)營權(quán)為紐帶；以產(chǎn)權(quán)為紐帶；以醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為紐帶，并且根據(jù)合作的緊密程度，醫(yī)院集團(tuán)以緊密型、半緊密型、松散型等形式進(jìn)行集團(tuán)化管理和運(yùn)作[5]?；谶B接紐帶和緊密程度分類特點，以技術(shù)為紐帶的集團(tuán)模式合作形式相對松散，以經(jīng)營權(quán)和醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為紐帶的集團(tuán)模式合作形式屬于半緊密型，而以產(chǎn)權(quán)為紐帶的集團(tuán)模式合作最為緊密[6]。不同緊密程度下，醫(yī)療集團(tuán)的管控模式各有不同，而且明晰院本部定位、優(yōu)化醫(yī)療集團(tuán)組織架構(gòu)、規(guī)范各自的權(quán)責(zé)體系等管控手段對實現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)戰(zhàn)略目標(biāo)非常重要。根據(jù)集權(quán)程度的不同，可將醫(yī)療集團(tuán)管控分為以下3種模式[7]。

（一）技術(shù)型管控模式

技術(shù)型管控是一種分權(quán)管控模式，集權(quán)程度低，未涉及聯(lián)合采購以及財務(wù)整合。在技術(shù)型管控模式下，醫(yī)療集團(tuán)院本部一般無直接參與的業(yè)務(wù)管理部門，既不干涉所屬分院區(qū)醫(yī)療經(jīng)營，也不規(guī)定其發(fā)展方向，主要通過醫(yī)療質(zhì)量控制、技術(shù)輸出等行為實現(xiàn)集團(tuán)價值最大化，強(qiáng)調(diào)結(jié)果控制。分院區(qū)擁有相對的獨(dú)立決策權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)，有利于提高其市場反應(yīng)速度和能力。此模式適用于松散型醫(yī)院集團(tuán)。以山東省千佛山醫(yī)院集團(tuán)為例，合作模式相對松散，即以地域優(yōu)勢或?qū)W科優(yōu)勢為紐帶，重組各方以協(xié)議或契約的方式建立起協(xié)作經(jīng)營關(guān)系，集團(tuán)內(nèi)部各成員醫(yī)院沒有隸屬關(guān)系，所有制形式、財務(wù)核算形式、現(xiàn)有資產(chǎn)所屬關(guān)系、人員歸屬管理權(quán)限等均不變，成員醫(yī)院各自承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任，經(jīng)營上獨(dú)立自主，屬于橫向一體化模式[8]。

（二）戰(zhàn)略型管控模式

戰(zhàn)略型管控，是介于集權(quán)與分權(quán)之間，有控制的分權(quán)。集中決策，分散經(jīng)營，強(qiáng)調(diào)過程控制，旨在通過協(xié)調(diào)各分院區(qū)資源，形成合力，進(jìn)而實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)。在戰(zhàn)略型管控模式下，醫(yī)療集團(tuán)院本部負(fù)責(zé)集團(tuán)整體戰(zhàn)略規(guī)劃、財務(wù)經(jīng)營管理以及協(xié)同管理。通過戰(zhàn)略規(guī)劃、人力資源規(guī)模、財務(wù)控制以及業(yè)務(wù)管理等進(jìn)行管控，有控制的分權(quán)。醫(yī)療集團(tuán)的各分院區(qū)有較大的自主權(quán)，要對自身的業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)。此模式適用于半緊密型醫(yī)院集團(tuán)。以深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)為例，以資源共享和人才下沉為導(dǎo)向，建立醫(yī)療資源縱向聯(lián)合體，以區(qū)屬醫(yī)院為龍頭，以區(qū)屬社康中心為基礎(chǔ)，以區(qū)域為整體，最大限度地整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。明確區(qū)政府、區(qū)屬醫(yī)院和社康中心等各方的責(zé)權(quán)利關(guān)系，合理確定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，通過資產(chǎn)、人員、業(yè)務(wù)等一體化管理，建立穩(wěn)定、緊密的合作機(jī)制，形成責(zé)任共同體和利益共同體，并建立法人治理結(jié)構(gòu)，賦予集團(tuán)運(yùn)營自主權(quán)。另外，通過整合集團(tuán)內(nèi)各類資源，成立影像診斷、醫(yī)學(xué)檢驗、社康管理、消毒供應(yīng)、健康管理和物流配送六大資源共享中心[9]，提升了管理質(zhì)量和效率，節(jié)約了運(yùn)營成本。

（三）運(yùn)營型管控模式

運(yùn)營型管控，“一竿子捅到底型”，是一種集權(quán)管控模式，集權(quán)程度高，進(jìn)行集中決策、集中經(jīng)營。通過醫(yī)療集團(tuán)院本部對所屬分院區(qū)進(jìn)行集中管理，進(jìn)行醫(yī)療資源的整體協(xié)調(diào)，采用垂直運(yùn)作模式，院本部負(fù)責(zé)整個醫(yī)療集團(tuán)的所有事項的決策與實施，統(tǒng)一管理的方式，以確保分院區(qū)管理模式的統(tǒng)一實施與集團(tuán)品牌的有效保護(hù)。各分院區(qū)主要是執(zhí)行院本部戰(zhàn)略決策工作。此模式適用于緊密型醫(yī)院集團(tuán)。以臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）管控為例，自2003年始，通過戰(zhàn)略聯(lián)盟、跨區(qū)域兼并重組、集團(tuán)化運(yùn)營三個階段實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源整合。恩澤醫(yī)療集團(tuán)以產(chǎn)權(quán)、技術(shù)、管理為紐帶對所屬的核心醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)院，實行統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)作模式，通過資產(chǎn)、人才、技術(shù)、科研、教學(xué)、設(shè)備、品牌、管理與其他資源的整合，建立了戰(zhàn)略、人力資源、財務(wù)、物資采購、信息、文化等六大管控體系，通過科學(xué)化配置及合理分配，重點圍繞人、財、物、信息、技術(shù)和知識等資源進(jìn)行重構(gòu)整合，達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)和協(xié)同效應(yīng)[10]。

二、醫(yī)療集團(tuán)管控模式選擇原則及主要因素

隨著醫(yī)療集團(tuán)的不斷發(fā)展，多院區(qū)管理難度也不斷增加，集團(tuán)管控模式也需要與時俱進(jìn)。因此，選擇科學(xué)有效的管控模式非常重要。

（一）醫(yī)療集團(tuán)管控模式選擇原則

1.協(xié)同有效性原則。實施醫(yī)療集團(tuán)管控，院本部與分院區(qū)之間要實現(xiàn)戰(zhàn)略有效協(xié)同、醫(yī)療業(yè)務(wù)有機(jī)整合、內(nèi)部醫(yī)療資源優(yōu)化配置，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同效應(yīng)。

2.戰(zhàn)略一致性原則。管控模式的選擇要符合醫(yī)療集團(tuán)整體戰(zhàn)略的需要，并要推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)戰(zhàn)略的實施，實現(xiàn)戰(zhàn)略協(xié)同的一致性。在發(fā)展階段、穩(wěn)定階段、控制階段，實施不同的管控模式，以提高整個醫(yī)療集團(tuán)的核心競爭力為根本目標(biāo)。

3.規(guī)模經(jīng)濟(jì)原則。實施醫(yī)療集團(tuán)管控，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部要進(jìn)行專業(yè)化分工與協(xié)作，形成規(guī)模效應(yīng)和協(xié)同效應(yīng)，降低內(nèi)部交易成本和管理成本[11]，從而提高效益。

4.適用性原則。集團(tuán)管控模式不是一成不變的，醫(yī)療集團(tuán)必須根據(jù)自身的實際情況選擇適宜的集團(tuán)管控模式。在設(shè)計管控措施時，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療集團(tuán)院本部和不同分院區(qū)的具體實際情況，根據(jù)適應(yīng)性的原則，靈活地選擇管控模式。

（二）醫(yī)療集團(tuán)管控模式選擇的主要影響因素

醫(yī)療集團(tuán)管控模式是復(fù)雜且動態(tài)的開放性系統(tǒng)，與外界醫(yī)療市場環(huán)境不斷地進(jìn)行著各自信息傳遞與交換。集團(tuán)管控的主要影響因素可以分為外部環(huán)境因素和內(nèi)部自身因素兩類。

1.外部因素，包括醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策和法律法規(guī)的影響等宏觀要素。外部環(huán)境因素主要是通過影響醫(yī)療集團(tuán)的發(fā)展戰(zhàn)略來影響集團(tuán)管控模式。

2.內(nèi)部因素，主要包括分院區(qū)產(chǎn)權(quán)關(guān)系、分院區(qū)的貢獻(xiàn)度、分院區(qū)規(guī)模、分院區(qū)的管理水平、分院區(qū)的緊密程度、分院區(qū)在醫(yī)療集團(tuán)的位置、分院區(qū)的創(chuàng)新精神、分院區(qū)與醫(yī)療集團(tuán)的文化融合度、分院區(qū)的核心業(yè)務(wù)能力、分院區(qū)被替代的程度、分院區(qū)擁有的當(dāng)?shù)卣Y源等因素[12-14]。比如當(dāng)醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模不斷擴(kuò)大，管理鏈條增加延長，院本部的決策影響到分院區(qū)的響應(yīng)速度，要求醫(yī)療集團(tuán)逐漸從運(yùn)營型管控模式轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略型管控模式，甚至是技術(shù)型管控，傾向于分權(quán)管控。比如地理位置近的院區(qū)，比較容易了解和掌握其具體情況，可進(jìn)行相對集權(quán)的管控模式。而地理位置較分散的、不易直接管理的，可采用相對分權(quán)型模式。另外，分院區(qū)產(chǎn)權(quán)緊密度越高，醫(yī)療集團(tuán)越傾向于集權(quán)。醫(yī)療集團(tuán)之所以建立分院區(qū)，目的在于拓寬資源、技術(shù)能力、信息渠道，提升醫(yī)療集團(tuán)競爭力，如果只是松散型托管等，無法擁有實際控制力。總之，內(nèi)外部因素會相互影響，相互作用，相互滲透，必須綜合各種因素分析，探索適合醫(yī)療集團(tuán)的管控模式，實現(xiàn)集團(tuán)對所屬分院區(qū)的有效管控。

三、構(gòu)建醫(yī)療集團(tuán)的混合型協(xié)同管控模式

不管集權(quán)，還是分權(quán)，管控模式均有其利弊。建議基于戰(zhàn)略協(xié)同、人力資源協(xié)同、財務(wù)協(xié)同、物資采購協(xié)同、信息協(xié)同、文化協(xié)同六大核心要素[15]，構(gòu)建一種混合型協(xié)同管控模式，使得決策權(quán)限及實施權(quán)限等方面達(dá)到一種相對平衡。保障措施具體可以包括以下方面。

1.戰(zhàn)略協(xié)同管控：制定醫(yī)療集團(tuán)總體戰(zhàn)略，包括醫(yī)療集團(tuán)整體戰(zhàn)略、醫(yī)療集團(tuán)院本部職能戰(zhàn)略、各分院區(qū)整體業(yè)務(wù)戰(zhàn)略的制定及分院區(qū)各自戰(zhàn)略制定[16]。根據(jù)戰(zhàn)略管理的層級分解，提出醫(yī)療集團(tuán)總體戰(zhàn)略和不同分院區(qū)的發(fā)展目標(biāo)，各分院區(qū)自行制定戰(zhàn)略規(guī)劃以及支持戰(zhàn)略實施的各項政策。戰(zhàn)略協(xié)同管控是基本核心前提。

2.人力資源協(xié)同管控：人力資源是決定集團(tuán)化發(fā)展的重要戰(zhàn)略資源。建立完善的人力資源管理體系，打造醫(yī)療集團(tuán)人才庫，有計劃、針對性地培養(yǎng)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才和管理人才。充分發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)院本部的總體調(diào)控、平衡和引導(dǎo)功能，培養(yǎng)和發(fā)展各院區(qū)人才。

3.財務(wù)協(xié)同管控：財務(wù)管控主要是明確醫(yī)療集團(tuán)各財務(wù)管理層級的財務(wù)權(quán)限、責(zé)任和利益等。建立健全財務(wù)管理、資金管理、預(yù)算管理等各種財務(wù)規(guī)章制度，并監(jiān)督執(zhí)行。可以實行財務(wù)集中管理統(tǒng)一調(diào)度，財務(wù)收支兩條線管理。分院區(qū)財務(wù)機(jī)構(gòu)和職能不變，集權(quán)管理，集團(tuán)財務(wù)部履行指導(dǎo)功能[17]，進(jìn)行財務(wù)預(yù)算管理，各分院區(qū)每年向集團(tuán)總部編報預(yù)算，經(jīng)集團(tuán)總部審批后生效，按規(guī)定的程序和權(quán)限有序管理。

4.物資采購協(xié)同管控：集團(tuán)的設(shè)備藥品統(tǒng)一配置集中采購并分類管理，每年收集各院區(qū)的年度設(shè)備采購需求，進(jìn)行規(guī)模采購集中談判，加強(qiáng)各分院區(qū)間物資的調(diào)度調(diào)劑使用，降低庫存成本。比如臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）利用自身的相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈[10]，包括集團(tuán)下屬的浙江恩澤醫(yī)藥有限公司、臺州恩澤軟件有限公司等為各分院區(qū)提供物資保障服務(wù)，并使用公司結(jié)余資金投入分院區(qū)建設(shè)。

5.信息協(xié)同管控：通過共享信息，降低信息成本，提高決策質(zhì)量。建立信息共享、整合、決策支持的院區(qū)兩級的信息系統(tǒng)，加強(qiáng)集團(tuán)對各分院區(qū)的管控[18]。實現(xiàn)集團(tuán)化管控信息管理方式，構(gòu)建集團(tuán)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心平臺，開發(fā)基于集團(tuán)化平臺的應(yīng)用系統(tǒng)，形成分院區(qū)間業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用，提高醫(yī)院信息化效益。

6.文化協(xié)同管控：醫(yī)療集團(tuán)實施統(tǒng)一、鮮明和符合集團(tuán)特點的文化理念，基于醫(yī)療集團(tuán)的共同的價值觀念、集團(tuán)品牌等，通過核心價值觀、行為規(guī)范和制度文化的醫(yī)院文化的輸出，融合分院區(qū)間不同的文化和理念，加強(qiáng)凝聚力，協(xié)同整合醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各分院區(qū)間的不同文化元素，產(chǎn)生整體層面上的集團(tuán)文化，促進(jìn)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

醫(yī)療集團(tuán)是典型的知識密集型，與企業(yè)一般管控模式相比，醫(yī)療集團(tuán)協(xié)同管控具有以下特點：（1）核心在于整體發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院文化的協(xié)同引領(lǐng)貫徹；（2）注重整體協(xié)同推進(jìn)，保證醫(yī)療集團(tuán)所屬分院區(qū)醫(yī)療活動的自主性和靈活性；（3）重視對各所屬分院區(qū)的資金、醫(yī)護(hù)人員等人力資源、醫(yī)療技術(shù)等的知識分享與技術(shù)轉(zhuǎn)移，建設(shè)集團(tuán)內(nèi)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同體系[19]；（4）通過醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的統(tǒng)一運(yùn)作和管理，實現(xiàn)整體效益最大化。橫向和縱向管控使內(nèi)部各種資源更好地實現(xiàn)高效利用和持續(xù)增值，從而有助于醫(yī)療集團(tuán)戰(zhàn)略一體化發(fā)展。未來醫(yī)療集團(tuán)管控模式，將根據(jù)從協(xié)作型到托管型到協(xié)同治理型的戰(zhàn)略導(dǎo)向，不斷動態(tài)調(diào)整變化，建立“以戰(zhàn)略協(xié)同管控為核心，以人力資源協(xié)同管控、財務(wù)協(xié)同管控、物資采購協(xié)同管控為框架，以信息協(xié)同管控為支撐，以文化協(xié)同管控為引領(lǐng)”的醫(yī)療集團(tuán)管控模式。

四、結(jié)語

集團(tuán)管控模式是一個復(fù)雜而系統(tǒng)的有機(jī)整體，不同發(fā)展階段要選擇與之相適應(yīng)的管控模式，涉及權(quán)力的集中、資源的集中配置、信息共享、戰(zhàn)略、組織和人力資源等諸多方面。本文以我國醫(yī)療集團(tuán)具體實踐為例，通過對集團(tuán)的戰(zhàn)略規(guī)劃與實施、業(yè)務(wù)流程、管理控制、信息管理以及責(zé)權(quán)利配套體系等分析了醫(yī)療集團(tuán)管控的特點，結(jié)合實際，提出了混合型協(xié)同管控模式，對于我國醫(yī)療集團(tuán)選擇適宜管控模式具有一定的借鑒意義。

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