單孔胸腔鏡肺大皰切除后中心靜脈導管胸腔引流的可行性研究

楊波，李曉平，閆小龍，王文辰，李磊，張亮，李明江△，張衛(wèi)東△

胸外科“微創(chuàng)技術(shù)”的應(yīng)用使患者術(shù)后快速康復成為可能，影響患者術(shù)后住院時間的主要因素一方面是能否進行胸腔鏡手術(shù)，另一方面是管道管理，特別是胸腔引流管的管理［1］。單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)（UVATS）肺大皰切除術(shù)后28 F聚氯乙烯（polyvinylchlorid，PVC）材料單根胸管引流效果及臨床舒適度方面均具有優(yōu)勢［2］。但28 F PVC引流管仍存在材質(zhì)硬度高、需要1～2根固定線和有時需要預(yù)置線用于拔管后切口密封等不足［3］。這些問題是導致患者術(shù)后引流管脫落、引流管口疼痛、不適、管口愈合慢、瘢痕愈合和感染的主要原因，從而影響患者住院舒適度并延長術(shù)后住院時間［4］。中心靜脈導管材質(zhì)軟，輸液貼膜即可固定，可克服28 F PVC引流管的不足。但是其用于胸腔術(shù)后引流是否具有同樣的引流效果且不增加并發(fā)癥，尚少見相關(guān)報道。本研究分別采用中心靜脈導管和28 F PVC引流管，觀察兩者在肺大皰切除術(shù)后的引流效果，初步探討中心靜脈導管應(yīng)用于胸腔引流的可行性及臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第一中心醫(yī)院胸外科2013年6月—2016年11月收治的194例肺大皰繼發(fā)自發(fā)性氣胸的患者，手術(shù)前行胸部CT薄層掃描發(fā)現(xiàn)上葉肺大皰和（或）氣胸，除外肺葉彌漫多發(fā)性肺大皰。納入標準：符合胸外科胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的適應(yīng)證，且無手術(shù)禁忌證；既往無先天性心血管、肺部疾病等合并癥；無胸、腹部手術(shù)史；無進行性精神疾病者；術(shù)中未見彌漫性多發(fā)肺大皰或合并胸腔粘連出血；中途無退出者；病理診斷為肺大皰。排除標準：病歷資料不完整；開放手術(shù)患者，術(shù)中胸膜腔完全閉鎖或出血量＞500 mL；需要再次手術(shù)的患者。依據(jù)天津市第一中心醫(yī)院住院自動編號系統(tǒng)，將末位尾數(shù)奇數(shù)患者分為中心靜脈導管組（CVC組），末位尾數(shù)偶數(shù)患者分為28 F PVC引流管組（28 F組）各97例。28 F組男86例、女11例，采用28 F PVC引流管；CVC組男93例、女4例，采用中心靜脈導管引流。

1.2 研究方法 （1）CVC組和28 F組術(shù)前1 d均有醫(yī)護人員對患者進行探視和術(shù)前宣教，消除患者的緊張和恐懼情緒。術(shù)前常規(guī)備皮、置尿管。叮囑患者術(shù)前晚22：00以后禁食水。（2）2組術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，保持患者正常體溫，適當調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度。手術(shù)操作中嚴格執(zhí)行無菌操作流程，采用單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，28 F胸腔引流管（太平洋醫(yī)材股份有限公司）和中心靜脈導管（單腔，美代），所有患者術(shù)后均應(yīng)用單根引流管，將28 F引流管或中心靜脈導管從第4肋間操作孔置入胸腔內(nèi)，常規(guī)放在胸頂。2組患者術(shù)后均采用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引；中心靜脈導管不需固定線，輸液貼膜固定，28 F引流管需線結(jié)固定，2組導管均不用留置線。（3）術(shù)后醫(yī)護人員鼓勵患者根據(jù)自身情況早期下床活動，鼓勵患者主動咳嗽咳痰，必要時刺激患者咳嗽。術(shù)后第1天均行胸部X線片檢查，如肺無漏氣且每天胸腔引流量＜300 mL，肺已復張則拔除引流管。術(shù)后疼痛處理均采用我院麻醉科鎮(zhèn)痛泵。必要時應(yīng)用術(shù)后輔助止痛藥（氟比洛芬酯，即凱紛或強痛定）。鎮(zhèn)痛泵于引流管拔除的同時也一起停止。（4）疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）：0分，無痛；1分，安靜平臥時不疼痛，翻身咳嗽時疼痛；2分，咳嗽疼痛，深呼吸不痛；3分，安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸痛；4分，安靜平時間斷疼痛；5分，安靜平臥間斷疼痛；6分，安靜平臥疼痛較重；7分，疼痛較重，不安、疲乏、無法入睡；8分，持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分，劇烈疼痛無法忍受；10分，非常疼痛、生不如死。

1.3 觀察指標 術(shù)后胸腔積氣（胸部X線片提示胸腔積氣＞30%）、術(shù)后胸腔積液（胸部X線片+胸水超聲提示胸腔積液中量以上）、30 d后胸腔積液（標準：①胸部X線片+胸水超聲提示胸腔積液中量以上；②患者有與胸腔積液相關(guān)癥狀）、肺部感染（①明確的病原學證據(jù)；②影像學提示肺不張或大片狀影；③發(fā)熱；④白細胞總數(shù)＞10 000/mL或15 000/mL）。住院時間、術(shù)后首次下地時間（從患者復蘇后至第1次下地活動的時間）、帶管時間、傷口疼痛評分、引流管口愈合情況等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、吸煙史、肺大皰和楔形切除范圍差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups表1 2組患者的一般資料比較 （n=97）

2.2 2組患者術(shù)后臨床效果比較 CVC組術(shù)后VAS評分低于28 F組，術(shù)后首次下地時間、帶管時間及住院時間短于28 F組，CVC組拔管前鎮(zhèn)痛藥（凱紛、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥）應(yīng)用比例低于28 F組（均P＜0.01）。2組患者拔管后鎮(zhèn)痛比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CVC組引流管口拆線時間顯著短于28 F組（P＜0.01），而引流管口甲級愈合率高于28 F組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術(shù)后胸腔引流量及相關(guān)并發(fā)癥情況 見表3。2組患者術(shù)后肺感染、皮下氣腫、持續(xù)漏氣發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。CVC組拔管前胸腔積氣（不需處理）率顯著高于28 F組（P＜0.01），2組拔管前胸腔少量積液（不需處理）率、術(shù)后再置管率及30 d后胸腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

Tab.2 Com parison of clinical effects between the two groups表2 2組患者臨床效果比較 （n=97）

Tab.3 Comparison of the chest drainage and comp lication between the two groups表3 2組患者術(shù)后引流情況及相關(guān)并發(fā)癥比較 （n=97）

3 討論

3.1 加速康復外科的臨床研究進展 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學科技術(shù)綜合運用的措施［5］。起初，ERAS理念在國外研究僅局限于結(jié)腸手術(shù)，隨著研究的深入，目前ERAS理念已廣泛應(yīng)用于普外科、胸外科、骨科等多種疾病的治療。胸腔鏡手術(shù)已成為肺手術(shù)的主流方法，也是ERAS的主要手段之一，被外科醫(yī)師接受并廣泛運用［6］。ERAS的核心理念是降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間。因此，基于病種，圍繞微創(chuàng)外科技術(shù)優(yōu)化管理流程成為ERAS的必要條件。胸外科術(shù)后肺快速康復一方面需要微創(chuàng)切除術(shù)，另一方面是優(yōu)化管道管理，尤其是胸腔引流管［7］。

3.2 中心靜脈導管的臨床應(yīng)用 中心靜脈導管是重癥監(jiān)護中常用的操作技術(shù)之一，是危重、大手術(shù)及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監(jiān)測、輸液、輸血、透析和腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一。有研究表明，單管（28 F、32 F、36 F）或細管（14 F、16 F、18 F）引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術(shù)后活動、減少引流量、增加舒適度和引流管口愈合［8］。胸外科部分疾病可將中心靜脈導管代替胸腔閉式引流管，不影響患者活動，調(diào)整導管深度方便，對促進患者胸腔積液、積氣的引流、肺復張有積極的意義，治療效果十分顯著，但目前國內(nèi)外用于手術(shù)后常規(guī)胸管代替的研究很少。

3.3 中心靜脈導管代替胸管的研究意義 當前各個學科將縮短住院時間和降低術(shù)后并發(fā)癥作為評價ERAS方案是否可行的主要標準［9］?；诖?，本課題組大膽嘗試將中心靜脈導管代替胸外術(shù)后引流管，率先在單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中得到了應(yīng)用。運用中心靜脈導管后，CVC組患者疼痛評分顯著減低，引流管對胸腔傷口疼痛刺激明顯減輕。早期下地活動時間、拔管時間以及住院時間明顯縮短。引流管口由于需要粗線緊密固定防止胸管脫落，常常導致局部皮膚血供差，拔管后管口皮膚愈合不良，甚至需要長期換藥，而中心靜脈導管代替胸管后，無1例愈合不良。需要注意的是，中心靜脈導管由于管徑較細，術(shù)中需要將胸腔反復沖洗干凈，否則術(shù)后引流液容易堵塞管腔，導致引流不暢?？傊行撵o脈導管代替?zhèn)鹘y(tǒng)PVC引流管更有助于肺大皰切除術(shù)后患者的早期康復，符合快速康復外科理念，值得大力推薦。