SimMan模擬系統(tǒng)在體外膜肺氧合模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用

胡 強(qiáng)，楊九光，高國棟，段 欣，黑飛龍，龍 村，趙 舉

隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，以及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種延續(xù)生命的體外支持治療方法在高?；颊叩膽?yīng)用日益增多。ECMO管理人員除了具備扎實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和熟練專業(yè)技術(shù)外，還應(yīng)該具備敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的應(yīng)急能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，必須確保醫(yī)護(hù)人員所做出的每一個(gè)決定、所實(shí)施的每一步措施都迅速有效［1］。ECMO對(duì)應(yīng)患者均為危重癥患者，ECMO的安全實(shí)施和管理直接影響患者的預(yù)后。

伴隨醫(yī)學(xué)教育模式的改革，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。以現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、模擬仿真技術(shù)為標(biāo)志的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育模式改革的必經(jīng)之路。如今在許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域從業(yè)人員的培訓(xùn)中，現(xiàn)場模擬教學(xué)已經(jīng)被廣泛接受，包括外科手術(shù)模擬和麻醉模擬，護(hù)理教學(xué)模擬等［2－3］。 由于 ECMO 過程中存在各種風(fēng)險(xiǎn)，ECMO模擬培訓(xùn)可以使培訓(xùn)者在較為真實(shí)的臨床環(huán)境和臨床情景下進(jìn)行ECMO意外事件的培訓(xùn)，并通過模擬監(jiān)測顯示的生理參數(shù)．做出迅速準(zhǔn)確的反應(yīng)，從而減少醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象及方法 2107年8期共230名學(xué)員參與本模擬培訓(xùn)的研究。模擬培訓(xùn)兩天時(shí)間，一共為6個(gè)模擬場景，每一個(gè)場景由3～4名學(xué)員組成ECMO管理團(tuán)隊(duì)，兩名指導(dǎo)老師分別擔(dān)任值班醫(yī)生和患者家屬，來進(jìn)行ECMO的模擬培訓(xùn)及突發(fā)事件的處理。

1．2 設(shè)備與耗材

1．2．1 ECMO 模擬設(shè)備 SimMan 模擬系統(tǒng)是一種由計(jì)算機(jī)控制的模擬設(shè)備。該儀器可顯示當(dāng)前的心電圖﹑動(dòng)脈壓﹑靜脈壓﹑脈搏氧飽和度﹑靜脈血氧飽和度和體表溫度等。模擬器與ECMO設(shè)備以及模擬人連接在一起，以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的ECMO過程及突發(fā)事件。

1．2．2 ECMO設(shè)備與耗材 使用 Maquet離心泵，Maquet水箱，配有 Medtronic氧飽和度監(jiān)測儀，Sechrist空氧混合儀，Maquet ECMO套包。使用乳酸林格氏液預(yù)充系統(tǒng)。食品級(jí)添加顏料用來模擬血液顏色。

1．3 ECMO場景設(shè)計(jì) 成年男性ECMO患者，場景包括：①ECMO運(yùn)行過程中靜脈進(jìn)氣；②各種原因?qū)е卵鹾掀鞴δ芟陆敌枰鼡Q氧合器；③變溫設(shè)備故障導(dǎo)致患者低體溫；④靜脈（V）動(dòng)脈（A）－ECMO轉(zhuǎn)VAV－ECMO；⑤VA－ECMO 室顫的處理；⑥VV－EC?MO患者室顫的處理等。

1．4 處理方法 指導(dǎo)老師引導(dǎo)每組學(xué)員對(duì)所在的場景進(jìn)行分析與討論，確定ECMO患者處于何種情況。通過討論，分析每種場景所產(chǎn)生的各種原因及處理方法，及時(shí)處理各種突發(fā)事件。

1．5 問卷調(diào)查 采用向?qū)W員發(fā)放問卷調(diào)查的形式進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)。問卷內(nèi)容包括：①開設(shè)此課程的必要性，課程的實(shí)用性；②對(duì)教學(xué)的滿意程度；③教具使用的滿意度；④能否熟練操作；⑤對(duì)臨床實(shí)際操作有無幫助。

1．6 考核指標(biāo) 參照 Fouilloux［4］制定的體外循環(huán)模擬培訓(xùn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)員的臨床評(píng)估、專業(yè)知識(shí)，技術(shù)操作及交流互動(dòng)各方面的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)分，見表1。

1．7 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 19版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。綜合評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0．01為有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1問卷反饋 共收回問卷230份，回收率100% 。問卷結(jié)果顯示：所有學(xué)員均認(rèn)為開設(shè)此課程有必要；86．8%的學(xué)生認(rèn)為該課程在臨床實(shí)用性方面有明顯效果；89．0% 的學(xué)生對(duì)教學(xué)方式方法很滿意；81．6%的學(xué)生對(duì)教具的使用滿意；88．1%的學(xué)生認(rèn)為該課程對(duì)臨床實(shí)際操作很有幫助；72．1%的學(xué)生認(rèn)為自己能夠熟練操作。

2．2模擬訓(xùn)練評(píng)分 通過使用SimMan模擬系統(tǒng)完成ECMO模擬培訓(xùn)，學(xué)員們?cè)谀M前表現(xiàn)為認(rèn)識(shí)評(píng)估不確切，團(tuán)隊(duì)協(xié)作交流不充分，對(duì)患者突發(fā)事件處理不夠及時(shí)，評(píng)分較低，經(jīng)過現(xiàn)場模擬培訓(xùn)和指導(dǎo)老師教學(xué)指導(dǎo)后，各方面表現(xiàn)均有所改善，評(píng)分得到了顯著地提高（P＜0．01），見表2。

3 討 論

ECMO管理過程中臨床突發(fā)事件往往發(fā)生緊急、演變迅速，而潛在嚴(yán)重的不良事件發(fā)生率相對(duì)較低。被搶救的患者病情危重，想從實(shí)際患者身上培訓(xùn)技能基本不可能，僅僅靠臨床經(jīng)驗(yàn)的積累已經(jīng)無法提高ECMO管理應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，而且還會(huì)給患者帶來危害、甚至危及生命。

安全性醫(yī)療操作都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而醫(yī)學(xué)生未熟悉并熟練掌握的技能直接在病患身上進(jìn)行操作將增加臨床風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求提高醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生技術(shù)水平不能以經(jīng)驗(yàn)不足傷害患者為代價(jià)［5］。模擬教學(xué)避免直接作用于患者，使受訓(xùn)者在低風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下處理“患者”、訓(xùn)練技能，在技能培訓(xùn)中占絕對(duì)優(yōu)勢，可以不受時(shí)間及空間的限制，沒有壓力地進(jìn)行練習(xí)，避免增加臨床風(fēng)險(xiǎn)，符合倫理學(xué)要求。

表1 學(xué)員綜合情況評(píng)分表

表2 綜合評(píng)分對(duì)比（n＝230）

高仿真模擬設(shè)備依靠強(qiáng)大的軟件功能，可以自主設(shè)置病例，模擬各種ECMO意外，學(xué)員不但可以練習(xí)臨床技能的訓(xùn)練，而且提高了臨床思維能力和獨(dú)立救治能力。受訓(xùn)者利用模擬設(shè)備的高仿真性、可重復(fù)性、操作過程可控性、允許犯錯(cuò)誤等特點(diǎn)反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到培養(yǎng)敏捷正確的臨床思維、熟練掌握各種技能和體會(huì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的目的。

學(xué)員在模擬導(dǎo)師帶領(lǐng)下，實(shí)際感受意外的發(fā)生，分析每個(gè)場景可能發(fā)生的原因以及處理方法，并且提出有效的預(yù)防方案。在各個(gè)場景的初次模擬中，學(xué)員在意外的預(yù)判，專業(yè)知識(shí)方面表現(xiàn)的不求甚解，操作時(shí)猶豫不決，團(tuán)隊(duì)溝通不充分。但經(jīng)過理論培訓(xùn)和模擬導(dǎo)師的細(xì)心指導(dǎo)后，各項(xiàng)能力均有顯著提高，調(diào)查問卷也顯示學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)對(duì)于臨床實(shí)際操作能力顯著提高。學(xué)習(xí)的關(guān)鍵在于模擬教學(xué)向?qū)W生們提供了關(guān)于模擬教學(xué)后相互討論的機(jī)會(huì)，同時(shí)也加深了同學(xué)們對(duì)模擬病例的理解［6］。

傳統(tǒng)的臨床訓(xùn)練完全取決于實(shí)際臨床操作經(jīng)驗(yàn)，與上級(jí)醫(yī)生及患者的實(shí)際互動(dòng)情況，而ECMO意外發(fā)病率較低，低年資醫(yī)務(wù)人員更難見到，一旦發(fā)生處理棘手，甚至危及生命。如何做到正確判斷意外發(fā)生的原因，掌握正確的處理方法，需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。模擬教學(xué)可以使學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中不怕出錯(cuò)，不會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)而造成患者損傷。當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷時(shí)給予及時(shí)糾正，有利于增強(qiáng)記憶，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。并且利用模擬系統(tǒng)創(chuàng)造出多種ECMO場景，反復(fù)進(jìn)行各種臨床操作技能的訓(xùn)練，從而更好地掌握各種技能操作的要領(lǐng)，提高熟練程度，減少操作不當(dāng)帶來的嚴(yán)重后果以及給患者造成的痛苦和傷害。

因醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間溝通不良而造成的醫(yī)療差錯(cuò)已經(jīng)越來越顯現(xiàn)，各學(xué)科專業(yè)間的有效溝通和團(tuán)隊(duì)合作的模擬培訓(xùn)正慢慢進(jìn)入醫(yī)療專業(yè)人員的課程［7－9］。特別是像管理ECMO危重患者這種高壓環(huán)境下，各專業(yè)人員之間的充分溝通與協(xié)作交流顯得尤為重要。而ECMO的意外處理往往需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同努力來完成，如氧合器的更換、異常停泵等。因此，在模擬中要求每個(gè)受訓(xùn)的學(xué)員在處理突發(fā)事件時(shí)要充分正確地與團(tuán)隊(duì)人員溝通，才能積極有效的處理突發(fā)事件，同時(shí)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。模擬期間，學(xué)員們積極展現(xiàn)了醫(yī)療專業(yè)人員之間團(tuán)隊(duì)合作，以及深知掌握專業(yè)知識(shí)和相互尊重、相互溝通的重要性，以減少人為錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，提高手術(shù)的成功率及改善患者的預(yù)后。

綜上所述，筆者認(rèn)為ECMO模擬培訓(xùn)可以有效提升ECMO團(tuán)隊(duì)臨床思維能力以及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的綜合處置能力。

模擬教學(xué)注重提供真實(shí)的臨床環(huán)境，并且以更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行教學(xué)。更重要的是，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)來講，模擬教學(xué)提供了一個(gè)安全的教學(xué)環(huán)境，減少了初級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故的概率。模擬教學(xué)較傳統(tǒng)授課方法教學(xué)效果好，受訓(xùn)者滿意度高。但是醫(yī)學(xué)教育者必須充分認(rèn)識(shí)到，模擬教學(xué)只是一種教學(xué)手段，其局限性不能完全代替床旁教學(xué)。受訓(xùn)者不僅需要在醫(yī)學(xué)人文、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理、教育患者等方面的學(xué)習(xí)，還需要在臨床工作中嚴(yán)格培訓(xùn)。